鼻窦炎合并咽炎的护理个案

鼻窦炎合并咽炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，45岁，职员，因“鼻塞、流脓涕伴咽痛、咽部异物感1周，加重2天”于2025年9月15日入院。患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认手术、外伤史。近1周因受凉后出现鼻塞，呈持续性，夜间加重，伴有流脓涕，色黄稠，量约每日10-15ml，同时出现咽痛，吞咽时明显，伴咽部异物感，偶有咳嗽，咳少量白黏痰。自行口服“感冒灵颗粒”3天，症状无明显缓解，近2天上述症状加重，鼻塞严重影响睡眠，咽痛加剧，遂来我院就诊，门诊以“急性鼻窦炎、急性咽炎”收入院。（二）主诉与现病史主诉：鼻塞、流脓涕伴咽痛、咽部异物感1周，加重2天。现病史：患者1周前因淋雨后受凉，出现鼻塞，初为间歇性，后逐渐转为持续性，夜间平卧时鼻塞更甚，需张口呼吸。伴有流脓涕，色黄稠，无异味，量逐渐增多，每日约10-15ml，擤鼻时需用力。同时出现咽痛，呈刺痛感，吞咽时疼痛加剧，进食困难，伴有咽部异物感，自觉“有痰咳不出”。偶有咳嗽，咳少量白黏痰，无咯血、胸闷、气促等症状。无畏寒、发热，无头痛、头晕，无耳鸣、耳闷。自行到药店购买“感冒灵颗粒”口服，每次1袋，每日3次，连续服用3天，症状未得到改善。近2天，鼻塞进一步加重，完全无法用鼻呼吸，流脓涕量增至每日20ml左右，咽痛加剧，影响睡眠及进食，遂至我院耳鼻喉科门诊就诊。门诊查体：鼻黏膜充血、肿胀，双侧中鼻道可见脓性分泌物；咽部黏膜弥漫性充血、水肿，咽后壁淋巴滤泡增生，可见少量黏脓性分泌物附着。门诊血常规示：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78%。门诊诊断为“急性鼻窦炎、急性咽炎”，为进一步系统治疗收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史、个人史及家族史既往史：平素体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认食物、药物过敏史；否认手术、外伤史；预防接种史随当地计划进行。个人史：生于本地，无长期外地居住史；无吸烟、饮酒史；无粉尘、化学物质接触史；规律作息，偶有熬夜；饮食清淡，无特殊饮食偏好。家族史：父母健在，无遗传性疾病及传染病史；兄弟姐妹均体健，无类似疾病史。（四）身体评估1.一般情况：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高160-，体重55kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，自动体位，查体合作。2.头面部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻外形正常，双侧鼻黏膜弥漫性充血、肿胀，下鼻甲肿大，双侧中鼻道可见黄色脓性分泌物溢出；双侧额窦、上颌窦体表投影区压痛（+），无叩痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿出血，伸舌居中，咽部黏膜弥漫性充血、水肿，呈暗红色，咽后壁可见散在淋巴滤泡增生，表面附着少量黏脓性分泌物；双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物；悬雍垂居中，无水肿。3.颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。4.胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。6.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025年9月15日门诊）：白细胞计数11.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比18%（参考值20%-40%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白130g/L（参考值115-150g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。2.鼻内镜检查（2025年9月15日门诊）：双侧鼻腔黏膜充血、水肿明显，下鼻甲肥大，双侧中鼻道黏膜息肉样变，可见大量黄色脓性分泌物附着，鼻咽部顶后壁黏膜充血，咽鼓管咽口无红肿。3.喉镜检查（2025年9月15日门诊）：咽部黏膜弥漫性充血、水肿，咽后壁淋巴滤泡增生呈颗粒状，表面覆有少量黏脓性分泌物；会厌无充血、水肿，声带运动正常，闭合良好。4.鼻窦CT（2025年9月15日门诊）：双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，窦腔内可见低密度脓性分泌物影，窦壁骨质无明显破坏；鼻中隔居中，双侧下鼻甲肥大。5.咽拭子培养+药敏（2025年9月15日入院后）：结果回报为肺炎链球菌生长，对阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛钠敏感，对红霉素耐药。（六）医疗诊断急性细菌性鼻窦炎（双侧上颌窦、筛窦）；急性咽炎（细菌性）。二、护理计划与目标（一）整体目标患者入院后7天内，鼻塞、流脓涕症状明显缓解，咽痛及咽部异物感减轻，体温维持在正常范围，呼吸道通畅，能正常进食及睡眠；掌握鼻窦炎合并咽炎的自我护理知识及技能，焦虑情绪缓解，出院时无并发症发生。（二）具体护理计划与目标1.清理呼吸道无效与鼻黏膜充血肿胀、分泌物黏稠不易排出有关护理目标：患者入院3天内鼻塞症状减轻，能经鼻呼吸；每日流脓涕量减少至5ml以下，分泌物变稀薄易擤出。护理措施：①遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液鼻腔冲洗，每日2次，指导患者正确掌握鼻腔冲洗方法，冲洗时头前倾45°，张口呼吸，避免冲洗液流入耳内；②遵医嘱使用糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻，每日1次，每次每侧鼻腔2喷，指导患者喷鼻时头稍前倾，喷头朝向鼻腔外侧壁，避免直接喷向鼻中隔；③鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以稀释分泌物；④指导患者正确擤鼻方法，单侧轻柔擤鼻，避免用力过猛导致鼻腔出血或分泌物逆流至中耳；⑤保持病室空气湿润，湿度维持在50%-60%，每日定时开窗通风2次，每次30分钟。2.急性疼痛与咽部黏膜充血水肿、炎症刺激有关护理目标：患者入院2天内咽痛评分由入院时的6分（数字评分法，0-10分）降至3分以下，吞咽时疼痛明显减轻。护理措施：①评估患者咽痛程度，采用数字评分法（NRS）每日评估3次并记录；②遵医嘱给予复方硼砂溶液含漱，每日4次，指导患者含漱时头后仰，使溶液充分接触咽部黏膜，含漱时间不少于30秒；③告知患者避免食用辛辣、刺激性、过热、过硬食物，选择温凉、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、牛奶、鸡蛋羹等；④疼痛明显时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，必要时服用；⑤指导患者进行咽部冷敷，用冰袋或冷毛巾敷于颈部前方，每次15-20分钟，每日2-3次，以减轻黏膜充血水肿，缓解疼痛。3.体温过高与细菌感染引起的炎症反应有关护理目标：患者住院期间体温维持在37.3℃以下，无发热症状。护理措施：①密切监测体温变化，每4小时测量体温1次，体温超过37.3℃时每1-2小时测量1次，并记录于体温单上；②若患者出现发热，体温低于38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭前额、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处）、额头贴退热贴；体温超过38.5℃时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服，并观察用药后体温变化；③发热时鼓励患者多饮水，增加液体摄入，促进散热；④保持患者衣物、被褥整洁干燥，及时更换汗湿的衣物；⑤遵医嘱及时、准确使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。4.知识缺乏与患者对鼻窦炎合并咽炎的疾病知识、治疗方法及自我护理技能不了解有关护理目标：患者入院3天内能够说出鼻窦炎合并咽炎的常见病因、主要症状及治疗原则；出院前掌握鼻腔冲洗、喷鼻、含漱等自我护理技能及饮食、休息等注意事项。护理措施：①采用口头讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者介绍鼻窦炎合并咽炎的病因（如受凉、劳累、细菌感染等）、主要症状（鼻塞、流脓涕、咽痛等）及治疗原则（抗感染、对症支持治疗等）；②示范鼻腔冲洗、糠酸莫米松鼻喷雾剂使用、复方硼砂溶液含漱的正确方法，指导患者反复练习，直至掌握；③告知患者遵医嘱按时按量服药的重要性，不可自行增减药量或停药；④指导患者养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免熬夜，注意保暖，避免受凉；⑤饮食指导：告知患者进食清淡、易消化、富含维生素的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类等，避免辛辣、刺激性、油腻食物，戒烟酒。5.焦虑与疾病引起的不适症状（如鼻塞、咽痛影响睡眠及进食）、对疾病预后不了解有关护理目标：患者入院3天内焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。护理措施：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因；②向患者详细介绍病情及治疗方案，告知患者经过及时有效的治疗后预后良好，减轻其对疾病预后的担忧；③为患者创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的休息；④鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；⑤指导患者进行放松训练，如深呼吸、缓慢计数等，缓解焦虑情绪。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理干预患者于2025年9月15日10:00入院，责任护士热情接待患者，引导其至病房，协助办理入院手续。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。测量生命体征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，记录于护理单。协助患者卧床休息，嘱其减少活动。进行入院评估，详细询问病史，完成身体评估，查看门诊检查结果。遵医嘱给予血常规、咽拭子培养+药敏等检查，告知患者检查目的及注意事项，协助患者完成标本采集。向患者讲解鼻腔冲洗的目的及方法，示范后指导患者进行练习，患者初次操作时出现冲洗液流入口腔，经再次指导后掌握正确方法。遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液鼻腔冲洗1次，冲洗后患者诉鼻塞略有缓解。给予复方硼砂溶液含漱，患者含漱后咽痛稍减轻。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，午餐给予温凉的小米粥，患者进食时咽痛明显，进食量约100ml。责任护士与患者沟通，了解到患者因鼻塞、咽痛影响睡眠及进食而感到焦虑，向其介绍病情及治疗方案，告知其经过治疗后症状会逐渐缓解，患者焦虑情绪有所减轻。16:00遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，滴注过程顺利，无不良反应发生。（二）入院第2天护理干预2025年9月16日8:00，测量患者生命体征：T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP120/78mmHg。患者诉鼻塞较昨日减轻，可短暂经鼻呼吸，流脓涕量较昨日减少，约10ml，分泌物仍较稠。咽痛评分由昨日的6分降至4分，吞咽时疼痛有所缓解。遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液鼻腔冲洗、糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻及复方硼砂溶液含漱。指导患者进食温凉的鸡蛋羹，患者进食量约150ml。10:00咽拭子培养+药敏结果回报为肺炎链球菌生长，对头孢呋辛钠敏感，遵医嘱继续给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次。14:00评估患者咽痛评分3分，患者诉咽部异物感减轻。鼓励患者多饮水，患者当日饮水量约1800ml。16:00协助患者进行咽部冷敷，患者诉冷敷后咽痛明显缓解。晚间患者诉睡眠较前改善，可连续睡眠4-5小时。（三）入院第3天护理干预2025年9月17日8:00，测量生命体征：T36.5℃，P78次/分，R17次/分，BP118/75mmHg。患者诉鼻塞明显缓解，可基本经鼻呼吸，流脓涕量约5ml，分泌物变稀薄，易擤出。咽痛评分2分，吞咽时疼痛轻微。双侧额窦、上颌窦体表投影区压痛（-）。遵医嘱继续给予鼻腔冲洗、喷鼻及含漱等治疗。患者进食量增加，早餐进食馒头、鸡蛋及小米粥，进食量约200ml。向患者提问鼻窦炎合并咽炎的常见病因及治疗原则，患者能准确回答。再次评估患者鼻腔冲洗、喷鼻方法，患者操作正确。鼓励患者适当下床活动，如在病房内散步，活动时间约30分钟，无不适。10:00静脉滴注头孢呋辛钠过程顺利。16:00患者诉咽部无明显异物感，精神状态明显好转。（四）入院第4-6天护理干预2025年9月18-20日，患者生命体征持续平稳，T36.3-36.6℃，P75-80次/分，R16-18次/分，BP115-120/70-75mmHg。鼻塞症状基本消失，偶有间歇性鼻塞，流脓涕量每日少于3ml，呈清稀状。咽痛评分维持在1-2分，吞咽时无明显疼痛，咽部黏膜充血、水肿明显减轻，咽后壁淋巴滤泡增生减少，黏脓性分泌物消失。患者进食正常，每日饮水量约2000ml，睡眠良好，可连续睡眠6-7小时。遵医嘱逐渐减少鼻腔冲洗次数，由每日2次改为每日1次。继续给予头孢呋辛钠静脉滴注，无不良反应发生。患者能独立完成鼻腔冲洗、喷鼻及含漱等操作，主动向责任护士询问出院后的注意事项，责任护士逐一给予解答，并再次强调遵医嘱服药、饮食、休息等注意事项。患者焦虑情绪完全缓解，积极配合治疗护理，与医护人员及同病房患者沟通良好。（五）入院第7天护理干预（出院日）2025年9月21日8:00，测量患者生命体征：T36.4℃，P76次/分，R17次/分，BP118/72mmHg。患者诉鼻塞、流脓涕症状完全消失，咽痛及咽部异物感消失。查体：鼻黏膜轻度充血，双侧中鼻道无脓性分泌物；咽部黏膜轻度充血，咽后壁淋巴滤泡轻度增生，无分泌物附着。双侧额窦、上颌窦体表投影区无压痛。遵医嘱停止静脉输液，改为口服阿莫西林克拉维酸钾片0.375g，每日3次，连服5天。责任护士为患者办理出院手续，给予出院指导：①用药指导：遵医嘱按时按量服用阿莫西林克拉维酸钾片，不可自行停药或增减药量，服药期间注意观察有无皮疹、腹泻等不良反应，如有不适及时就医；②自我护理：继续使用糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻1周，每日1次，每次每侧鼻腔1喷；每日用生理盐水漱口2-3次，保持口腔清洁；③生活指导：注意保暖，避免受凉，避免过度劳累，保证充足睡眠；饮食清淡，避免辛辣、刺激性食物，戒烟酒；适当进行体育锻炼，增强机体抵抗力；④复诊指导：出院后1周来院复诊，如出现鼻塞、流脓涕、咽痛等症状加重或其他不适，及时就诊。患者及家属对护理工作表示满意，于10:00顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案制定：针对患者的具体病情及症状，制定了全面、具体的护理计划，如根据患者咽痛程度采用数字评分法进行动态评估，并根据评估结果及时调整护理措施，如物理降温、药物止痛等，有效缓解了患者的疼痛症状。2.健康宣教贯穿全程：从患者入院开始，将健康宣教融入到日常护理工作中，采用口头讲解、示范操作、发放手册等多种方式，向患者传授疾病知识及自我护理技能，并通过提问、回示教等方式检验宣教效果，确保患者真正掌握相关知识和技能，提高了患者的自我护理能力。3.注重心理护理：及时发现患者的焦虑情绪，通过沟通交流了解其焦虑原因，给予针对性的心理疏导，同时争取家属的配合，给予患者情感支持，有效缓解了患者的焦虑情绪，促进了患者的身心康复。4.密切观察病情变化：严格按照护理计划密切监测患者的生命体征、症状变化及药物不良反应，及时发现问题并及时处理，为医生调整治疗方案提供了依据，确保了治疗的安全性和有效性。（二）护理不足1.健康教育方式不够丰富：虽然采用了口头讲解和发放手册的方式进行健康宣教，但形式较为单一，缺乏趣味性和互动性，可能导致患者对宣教内容的接受度和记忆度不