2024年慢病管理工作计划

2024年慢病管理工作计划

随着经济的发展、生活方式的改变和老龄化的加速，高血压

病、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率

致死率高，严重影响患者的身心健康，给个人、家庭和社会带来

沉重的.负担，因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治

的中心在基层，基层慢病防治的工作好坏直接关系到慢病制度的

效果。为此，我院将慢病防治工作纳入重点管理项目，根据上级

要求，特制定今年的慢病管理工作计划。

一.工作目标

1.建立慢病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病

患者进行摸底登记建档工作，

制度慢病管理工作制度，由副院长分管此项工作责任落实到

人，配备专职人员具体执行。

2•加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，首先在全镇成

立一个“两病”自我管理小组，

乡医为指导医生，经过培训学习进行自我管理、提高防治效

果及生活质量，每年进行4次面对面随访、指导。

3.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压糖尿病专题知

识讲座及大众宣传，普及居民

高血压糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的

健康意识。4.建立高血压糖尿病档案管理系统。

二、建档目标工作

L建立居民健康档案，建档率要达到95%。

2.建立高血压、糖尿病患者的健康档案，高危人群的管理登

记，应有随访记录，治疗记录及健康教育记录。

三、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、

《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，提高对高血

压糖尿病的管理质量。四、过程评估、效果评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况、随访管理、双向转诊执

行情况、35岁以上患者首诊测血压开展情况，就诊患者的满意度

等。高血压糖尿病防治知识知晓率，相关危险行为改变率，血压、

血糖的控制情况和药物规范治疗情况等进行评估。五、督导考核

L我院对村卫生室督导考核，及时反馈考核意义及时改进工

作。

2.各村卫生室要制定工作制度、工作流程质量控制等规章制

度加强自我检查。

2024年慢病管理工作计划篇2

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、

糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重

影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因

此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治

最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的

效果，我区20_年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性

病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人

的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成

立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管

理计划如下：

20_年度健康教育与慢性病科年度工作计划表月份

123456789月20号全国爱牙日10月8号全国高血压日、1010号

世界精神卫生日1111月14号世界糖尿病日129重性精神病、高

血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖

尿病、死因监测季度督导、指导4月7号世界卫生日(15-21)

号全国肿瘤防治宣传周5月31号世界无烟日重性精神病、高血

压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿

病、死因监测季度督导、指导开展创建省级慢性病示范区工作宣

传主题备注1：慢性病备注2：健康教育备注：3正常工作开展,

收集汇总报表。

一、老年人管理、督导

1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。

2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响

健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、

尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。

3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相

应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健

康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和

疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康

指导。

二、高血压管理、督导

1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应

登记造册。

2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进

行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及

用药、饮食、运动、心理等健康指导。

3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合,

内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能

力检查，并进行健康评价和健康指导。

4、管理人群血压控制情况。

三、糖尿病管理、督导

1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。

2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿

病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一

般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健

康指导。

3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合,

内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏

动检查）和口腔、视力、听力、运动能力检杳，并进行健康评价和

健康指导。

4、管理人群血糖控制情况。

四、重性精神病管理、督导

1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。

2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者

进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于4次。

3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的情况

下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可

与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含

白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。

4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行1

次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复

训练；发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进

行危机干预。

五、健康教育

1、针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全问题

等内容，向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教育宣传信息，

利用各种健康主题日或节假日开展健康教育咨询服务，在醒目位

置设置健康教育宣传栏并定期更新内容。

2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康知识讲座，讲授健

康素养基本知识和技能，指导居民纠E不利于身心健康的行为和

生活方式。

3、针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传教育。

六、死因监测管理、督导

1.辖区内上报死亡人数达标率是否有6%0o

2.辖区内上报死亡及时率是否大于50%0

3.辖区内上报死亡报告完整率是否大于95%O

2024年慢病管理工作计划篇3

一、工作目标

加大力度推进慢性病自我管理小组建设，开展由专业机构指

导的社区健康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、

自我管理”的慢性病群防群控工作模式。

在20—年底已建成的一个小组基础上，20_年要进一步扩展

参与人群，在社区中建立十个以上慢性病自我管理小组。

二、工作内容

（一）新建小组，持续推进已建成小组工作

尚未成立自我管理小组的有些中心，今年要实现“0的突破”。

已建成的中心，要创新活动形式，使小组处于运转状态。

（二）培育健康促进志愿者

以小组组长、指导医生为主，培育一批社区健康促进志愿者，

通过他们的带动指导作用，组织社区居民参加自我管理活动。

三、工作要求

1、20—年内完成活动的自我管理小组不少于10个，逐年增

加；（每个中心成立2个、小拐乡卫生院成立1个）。

2、每个自我管理小组每年至少举办6次活动。（每小组活动

人数为1015名患者，年龄3575岁）。

3、社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上。（共覆盖17

个社区、要求每个中心患者自我管理小组覆盖3个社区、小拐乡

卫生

院2个）。

自我管理小组活动覆盖率二开展自我管理小组活动的社区数/

辖区社区总数」00%。（克区共计56个社区）

4、在参加者中确定组长和副组长各1名，是经过社区医生培

训。组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能。

5、每次活动有计划、有记录、有图片、有总结。6、小组活动

中要进行问卷调查、个人健康状况评价。

四、工作安排

（一）20__年3月

参加社区卫生服务管理中心组织慢性病管理小组工作培训。

（二）20_年3—12月

1、各中心制定本中心年度工作计划。

20_年各季度核心知识点（小组长和指导医生负责收集相关

内容）：

第一季度健康自我管理，合理膳食相关知识。第二季度戒烟限

酒相关知识第三季度适量运动相关知识第四季度调适心情相关知

识2、各中心开展上、下半年工作评估3、举办经验交流会4、组

织评估调查

5、开展总结（内容包括：具体做法，取得成效，存在问题和

不足，下一步工作建议等。管理中心在20_年11月15前，将全

年小组工作总结上报区疾控）。

五、总体要求

（一）统一认识，加强领导。

各中心要高度重视，加强组织领导，把建立和完善患者自我

管理小组作为重点工作加以推进。

（二）加大投入，形成氛围。

各中心要制定具体的工作计划，加大宣传力度，为健康自我

管理小组营造良好的氛围。

（三）整合资源，部门配合。

各中心要认真做好组织协调工作，发挥相关部门，尤其是社

区等部门的工作积极性，共同推进。（四）明确重点，加强管理。

各中心要重点指导组员按照个人的健康危险因素制定好个人

的行为干预计划，并加强对个人计划的过程实施情况评价，让居

民在参与中真正有所收获、有所提高。并做好小组活动记录簿的

记录。

社区卫生服务管理中心二0一二年三月五日

扩展阅读：20_年金口岭社区卫工服务站慢病自我管理年度

计划和实施方案

2024年慢病管理工作计划篇4

为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核

病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，

联系我镇实际情况，特制定本计划：

（一）、任务目标

L执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次

血压和血糖。

2,对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案

资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%,糖

尿病发现登记率应达2%以上。

4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及

时C

（二）具体措施

1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查,

不准开抗癌药。

3、对传染性胴结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达

98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反

应及时处理或报告。

4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以

上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年

一次或二年一次）。

5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档

案和名册登记（高血压发现登记率达5%,糖尿病达2%）,规范管理

和随访率均达95%乂上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指

标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均

应达到要求。

6、掌握辖区60岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有

花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开

展工作记录及资料。

7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病

防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健

康宣教育及健康促进工作。

2024年慢病管理工作计划篇5

慢性病的防治的重心在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性

病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性

病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，以指派专

人管理，成立慢性病工作领导小组等多种方法进行规范管理，并

将高血压、糖尿病和重性精神病的防治工作纳入基本公共卫生服

务工作的重点。按照《国家基本公共卫生规范（20_版）》及上级

要求，特制定20_年慢性病防治工作计划及实施方案如下：

一、总体工作目标

1、成立慢性病防治工作领导小组，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,

早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和

早治率。

3、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、

门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者

的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高

高血压和糠尿病患者的自我管理的知识和技能一减少或延缓高血

压、糖尿病并发症的发生。

4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题

知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，

控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

二、高血压工作目标

1、发现并积极登记高血压患者。

2、为高血压患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随

访不少于4次，并且每年至少进行1次健康检查，可与随访相结

合；

3、高血压高危人群每半年至少测一次血压并进行干预和效果

评价；

4、继续施行35岁以上居民首诊测血压制，并做好登记。

5、高血压患者健康管理率达到60%以上，规范管理率达到95%

以上，规范管理人群血压控制率达到60%以上。

三、糖尿病工作目标

1、发现并积极登记糖尿病患者。

2、为糖尿病患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随

访不少于4次，并且每年至少进行1次健康检查，可与随访相结

合；

3、糖尿病高危人群每半年至少测一次血糠并进行干预和效果

评价。

4、II型糖尿病患者健康管理率达到45%以上，规范管理率达

到95%以上，规范管理人群血糖控制率达到60%以上。

四、实施计划

建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对

全镇65岁以上老年人、高血压、糖尿病患者开展预防控制工作,

建立综合防治机制。

（一）、建立慢性病工作报告制度，责任落实到人。对今年新

增的65岁以上老年人，新发的高血压、糖尿病及重性精神病患者

进行

登记建档和管理。

（二）、高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病患者的检出

利用健康体检、中心卫生院和村卫生室的诊疗、首诊测血压

等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者纳入慢性病管理进行规范化管

理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健

康教育以改变不良的生活方式，提高其对高血压、糖尿病相关知

识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压、血

糖。

（四）、一般人群的健康促进

根据一般人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知

识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方

式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

在县卫生局正确领导下和县疾控中心的业务指导下，我们将

努力工作，脚踏实地干好本职工作，为我镇慢性病工作再上新台

阶而奋斗。

2024年慢病管理工作计划篇6

为了落实紫阳县疾病控制预防中心工作会议精神，扎实做好

高血压、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计

划，结合我镇实际情况，特制定本工作计划：本页地址：

（一）、任务目标

1.执行35岁以上全镇辖区居民患者首诊免费测血压制度；提

高高血压病的检出率，我院及各村卫七室在门诊日志上登记血压

值，每月执行月报表制度C

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范、真实、完

整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达

85%o

3.辖区内高血压发现登记率应达85%,并且执行高血压、糖尿

病规范化管理、随访、体检工作。

4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及

时。

（二）具体措施

1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑高血压、糖尿病病人立即建立高危人群监测档案,

及时行的进行随访。确诊后纳入高血压、糖尿病管理。

3、加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民主动接受服

务。

4、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档

案和名册登记（高血压发现登记率达5%,糖尿病达2%）,规范管

理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作

指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，

均应达到要求。

5、掌握辖区65岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并

有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有

开展工作记录及资料。

6、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

7、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病

防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

8、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健

康宣教育及健康促进工作。

2024年慢病管理工作计划篇7

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、

糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上

升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、

家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，

而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性

病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到

慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室

的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的

道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病

管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压

的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，

由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,

早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和

早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、

糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我

管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体

防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体

化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管

理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题

知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识,

控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%

以上；

2、建立高血后、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治

疗记录及健康教育记录C

三、实施计划建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压

和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综

合防治机制。

1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康

体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首

次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者

进行登记建档并规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详

细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防

治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，

并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方

案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》

中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转

回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，

对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据

患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行

随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实

行药物和非药物治疗°当患者出现符合转诊情况的病情时，及时

转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续

治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者

进行自我管理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖

尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康

档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取

群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的

生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知

识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血

糖。

基层一般人群的健康促进根据基层人群的健康需求，在基层

广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，

鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少

高血压、糖尿病的发生。

1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗,

每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通

过居委会、医疗站点等发放给基层人群。2、在辖区每月举办一次

高血压、糠尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。3、

在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、培训按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防

治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以

提高对高血压、糖尿病的管理质量。

五、评估

1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖

尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血

压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿

病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情

况和药物规范治疗情况。

六、督导和考核

1、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意

见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

2、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质

量控制等规章制度，加强自我检查。

2024年慢病管理工作计划篇8

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、

糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上

升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、

家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，

为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创造支持性

的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防

治相关文件的要求，特制定20__年我院慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血

压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副

院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。

2、加强高血后、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿

病的规范化管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊

断和早期治疗，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题

知识讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治

知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

4、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩

方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我

院公共场所的人员进行控烟宣传，对吸烟人员进行劝导，各科室

建立控烟督导登记本，有记录可查。

5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方

式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次

健康知识竞赛，有记录可查。

二、疾病监测工作目标

对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因

监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、

对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应

管理。

三、实施计划

建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展

预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健

康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式

发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患

者进行登记并上报金山社区疾妇站。

3、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血

压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。

4、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的慢性宣

教，对基层医护人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢

性病知识培训。

5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。

四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：按照高血压、糖

尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康

档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群

采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不

良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相

关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，

血糖。

根据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知

识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，

减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫

生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日，宣传慢性非

传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病

的关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自

我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和

工作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率伤残率

和死亡率。

4、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每1季度更换1次

内容，在导诊台发放高血压、糖尿病笔慢性病防治知识宣传单°

5、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、

义诊等活动。

6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。

五、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、

《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对

高血压、糖尿病的管理质量。

六、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管

理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况,

就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险

行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规

范治疗情况。

七、督导和考核

我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核意见及

时反馈到被检科室或到个人，以便及时改进工作。

各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制

等规章制度，加强自我检查。

2024年慢病管理工作计划篇9

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、

糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上

升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、

家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，

而慢性病的防治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防

治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性

病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层年度考核目

标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根

据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作

计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压

的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，

报告制度和奖惩办法，并每月开展自查，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,

早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和

早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、

糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我

管理和知识以及技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，乡村医生为基础，从群体防治着眼，个体

防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体

化治疗、提供技术支持，各乡村医生随访管理高血压、糖尿病管

理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题

知识讲座、自我管理小组活动及大众宣传，普及基层居民高血压、

糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、慢性病病例实行网络直报，一周内网上卡片录入及时，审

核未通过的个案及时调查核对。同时每月8日按时上交各类慢性

病卡片。对本辖区内的慢性病病例，及时做好初访并录入。平时

注重数据维护，做好死亡补发病及查重工作。

7、掌握辖区人口出生、死亡等基础资料，每月收集整理并实

行网络直报，对审核未通过的个案及时调查核对。同时每月8日

上交上月死亡医学证明书。

8、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统，应有随访记

录。

二、实施方案

建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糠尿病患者

开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1＞高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、

基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血

压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查

和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临

床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者报告卡》。

对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现

《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综

合性医院，待病情稳定后再转回村保健站继续治疗、随访。帮助

患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案,

判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病

患者报告卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现

符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定

后再转回村保健站继续治疗和随访。智助糖尿病患者制定自我管

理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、

健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病

高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，至少半

年随访管理一次，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健

康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了

解，给与健康方式的指导，定期测量血压、血糖。

三、基层一般人群的健康促进

根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病

防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的

生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在我院及村保健站建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱

窗，每2月更换1次慢性病健康知识宣传内容，制作高血压、糖

尿病防治知识宣传单，通过居委会、俣健站等发放给基层人群。

2、在辖区各村每季举办一次高血压、糠尿病知识讲座和健

康生活方式讲座、义诊等活动。设立高血压、糖尿病自我管理小

组的三个村每2个月举办一次活动。

3、在辖区各村开展免费测血压。

四、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、

《中国糖尿病防治指南》对村保健站的医生进行业务培训，至少

半年一次，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

五、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管

理开展情况，35岁患者首诊测血压开展情况等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险

行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规

范治疗情况。

六、督导和考核

1、我院负责对辖区内的村保健站督导和考核，考核意见及

时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

2、社区慢性病管理考核要求：

利用各种形式宣传高血压、糠尿病、肿瘤等慢病健康知识，

通过健康教育，使居民血压知晓率270虬

实施35岁以二首诊测血压制度，要求首诊测压率，95%。

对筛查出的高血压高危人群进行登记与干预，要求登记数不

少于门诊血压异常数，干预率260虬社区高血压患者发现率212%,

对高血压患者实行分级管理，随访频次根据危险分层确定，做好

患者的随访记录，要求管理率295%、规范管理率280%、血压知

晓率270%、服药率26096、血压控制率250机

对筛查出的糖尿病高危人群进行登记与干预，干预率260%。

社区糖尿病患者发现率）20%,对糖尿病患者实行分级管理，随访

频次根据危险分层确定，做好患者的随访记录，要求管理率95%,

规范管理率80%以上，药物治疗率70%以上，血糖控制率60%以上，

心脑血管急性事件死亡率逐年下降。

对医院监测的脑卒中、肿瘤、冠心病患者进行登记，社区登

记数量不少于中心反馈数，登记率100%,每季开展随访一次。

对20—年首次诊断的肿瘤患者进行危险因素调查，填写调查

表，要求调查率100%。

积极开通短信提醒平台，通过短信群发方式提醒患者前来接

受随访，70岁以上老年人或行动不便的高血压、糖尿病患者实施

主动性入户干预，入户管理率290%。

组织责任医生进行培训，每半年不少于1次，收集培训资料，

首次培训进行考核，要求合格率290%。

及时收集、整理社区慢病管理季报表，于每季度次月5号上

报疾控中心，报表内容真实准确。

3、慢性病监测考核要求：

对本辖区内的慢性病病例，及时做好初访并录入。平时注重

数据维护，做好死亡补发病及查重工作。漏报率W5%、报卡及时

率N95%、初访及时率295%。

慢性病发病报卡填写完整，字迹清晰可认。

对网络系统提示需随访病例及时做好随访并录入。

根据浙江省公共卫生监测方案要求，每3年将开展1次居民

慢病监测漏报调查和成人行为危险因素调查，各监测点应配合完

成资料收集，质量符合要求。

4、全人群出生、死亡监测考核要求：

要求报告率达100%,报告及时率295机（有接生资格的医疗

单位及时上报本院接生的所有出生个案，无资格接生的医疗单位

每月仅上报本地户籍在桐乡市范围以外出生的卡片，网上录入及

时，内容填写完整准确。）

出生、死亡卡片内容填写完整，字迹清晰可认。

2024年慢病管理工作计划篇10

一、工作目标

对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群

实行门诊首诊测血压制。对