2025年护理学副高真题解析含答案

2025年护理学副高练习题解析含答案某三甲医院ICU护理质量检查中发现，近3个月中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）发生率较去年同期上升23%（由0.8例/千导管日升至1.0例/千导管日），超出医院质量目标（≤0.9例/千导管日）。作为护理部质量控制组组长，需运用PDCA循环制定干预方案。解析：P（计划）阶段：首先通过根因分析（RCA）明确关键因素。查阅近3个月CLABSI病例资料，发现主要问题包括：①手卫生依从性仅82%（目标≥95%），尤其是接触导管接口前；②置管时无菌屏障依从性78%（未完全覆盖大无菌单）；③敷料更换不及时（潮湿/渗液后平均延迟2.3小时更换）；④导管维护培训覆盖率不足（新入职护士培训率65%）。D（执行）阶段：针对性干预措施包括：①强化手卫生：在导管操作区域设置智能感应手消液器，实施“操作前-操作中-操作后”三步手卫生核查，每日随机抽查并公示结果；②规范置管流程：修订置管操作清单，要求必须使用大无菌单覆盖患者全身，由高年资护士担任监督员；③优化敷料管理：采用透明抗菌敷料（含氯己定），制定“红黄绿”预警标签（红色：渗液/潮湿立即更换，黄色：24小时内更换，绿色：72小时更换）；④加强培训：开展“导管维护”专项培训，内容涵盖CLABSI预防指南（2023版）、无菌操作视频演示，培训后考核达标（≥90分）方可独立操作。C（检查）阶段：设立3个关键监测指标：①手卫生依从性（每周抽查2次，目标≥95%）；②置管无菌屏障依从性（每例置管后立即评估，目标100%）；③CLABSI发生率（每月统计，目标≤0.9例/千导管日）。实施2个月后，手卫生依从性提升至96%，置管无菌屏障依从性达98%，CLABSI发生率降至0.85例/千导管日，部分达标。A（处理）阶段：将有效措施纳入《ICU导管护理操作规范》，组织全员学习并考核；未完全达标的置管无菌屏障问题（2%未覆盖大无菌单），分析原因为急诊置管时耗材准备不足，故在急诊备用柜增加大无菌单储备，纳入急诊护理流程；将CLABSI预防作为季度质量重点持续监测，未解决问题进入下一轮PDCA循环。患者男性，58岁，因“发热、咳嗽4天，加重伴呼吸困难1天”收入ICU。既往有高血压病史10年，未规律服药。查体：T39.2℃，R32次/分，BP158/96mmHg，SpO282%（鼻导管吸氧5L/min）。血气分析：pH7.28，PaCO255mmHg，PaO252mmHg，HCO3⁻24mmol/L。胸部CT示双肺广泛斑片状渗出影，诊断为重症肺炎并发ARDS（柏林标准：PaO2/FiO2=52/0.6≈86mmHg，属于重度ARDS）。解析：该患者机械通气策略需遵循“肺保护性通气”原则，具体措施包括：1.初始参数设置：采用容量控制模式（VCV），潮气量（VT）按预测体重（PBW=0.9×身高cm-92=0.9×175-92=65.5kg）计算，VT=6ml/kg×65.5≈393ml（实际设置400ml）；呼吸频率（f）18-22次/分，维持分钟通气量（MV）7-8L/min；吸气末平台压（Pplat）监测≤30cmH2O；PEEP初始设置12cmH2O（根据ARDSnet推荐，PaO2/FiO2＜100时PEEP≥12cmH2O）；FiO2逐步下调至维持SpO288-95%（避免氧中毒）。2.俯卧位通气：患者PaO2/FiO2＜100，符合俯卧位通气指征（2023年《ARDS机械通气指南》推荐）。实施前需评估禁忌证（未固定的脊柱骨折、严重颜面部创伤），确认无禁忌后，每日俯卧12-16小时。护理要点包括：①体位转换时确保气管插管、中心静脉导管等管路固定，防止脱出；②每2小时检查受压部位（面颊、胸前、髂前上棘）皮肤，使用泡沫敷料预防压疮；③监测生命体征（尤其心率、血压），俯卧后30分钟复查血气，评估氧合改善情况（目标PaO2/FiO2提升≥20%）。3.镇静镇痛管理：为减少患者人机对抗，使用丙泊酚（2-4mg/kg/h）联合瑞芬太尼（0.05-0.2μg/kg/min），维持RASS评分-2~-1分（冷静合作）。每日实施“镇静中断试验”（SBT），评估自主呼吸能力，避免过度镇静导致的膈肌功能障碍。4.并发症预防：①VAP预防：抬高床头30-45°，每2小时口腔护理（氯己定含漱），定期声门下吸引（每小时1次）；②气压伤监测：观察呼吸波形（是否出现压力-容量环高位切迹），听诊双肺呼吸音，必要时复查胸片；③深静脉血栓（DVT）预防：使用间歇充气加压装置（IPC），每日评估出血风险，无禁忌时予低分子肝素4000IU皮下注射。72岁晚期胃癌患者因呕血入院，意识清楚，认知功能正常。入院后患者签署《拒绝或放弃医学治疗告知书》，明确表示“不愿再做创伤性抢救（如气管插管、胸外按压），希望回家与家人团聚”。但其子女认为“不抢救就是不孝”，坚持要求“不惜一切代价抢救”，并向护士施压：“如果不救，我们就投诉！”主管护士面临伦理困境。解析：护士在此场景中的伦理责任及处理原则需基于“尊重自主性”“有利与不伤害”“公正”三大原则，具体步骤如下：1.确认患者意愿的真实性：护士需单独与患者沟通（避免家属干扰），使用开放式提问（如“您目前最希望的治疗方式是什么？”）确认其是否理解病情（晚期胃癌、呕血可能导致失血性休克）及拒绝抢救的后果（可能短期内死亡）。患者明确回答“明白病情，不想再受苦”，意愿真实有效。2.与家属进行伦理沟通：护士需理解家属“不愿放弃”的情感需求，采用“共情-解释-引导”沟通模式：①共情：“我能理解您希望父亲多陪伴的心情，这是作为子女的爱”；②解释：“父亲目前意识清楚，根据《民法典》第1219条，患者有权利决定是否接受治疗；过度抢救（如气管插管）可能增加他的痛苦，与他的意愿相悖”；③引导：“我们可以一起尊重他的选择，重点放在缓解疼痛、改善舒适度上，让他有尊严地度过最后时光”。3.多学科团队协作：及时报告主管医生，组织伦理委员会会诊（若医院有伦理委员会），形成书面意见：“患者具备完全民事行为能力，其自主意愿应优先尊重”。同时，联系安宁疗护团队，制定以症状管理为核心的照护计划（如芬太尼透皮贴控制疼痛，昂丹司琼缓解恶心）。4.规范记录与法律保护：在护理记录中详细记录患者陈述（“我拒绝气管插管、胸外按压等创伤性抢救”）、家属意见（“坚持积极抢救”）、沟通时间（2025年3月15日10:30）及参与人员（主管护士王某、医生李某）。所有沟通需2名医护人员在场，必要时录音（需提前告知患者及家属并取得同意）。5.提供情感支持：护士需关注患者及家属的心理需求，为家属提供哀伤辅导资源（如心理科会诊），协助安排家庭会议，让患者与子女表达情感，完成“未竟之事”（如合影、写家书），帮助双方缓解遗憾感。患者女性，65岁，2型糖尿病史15年，长期口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-9mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L。1周前左足第3趾被拖鞋磨破，自行用“创可贴”包扎，现创面扩大，第3趾末端发黑、溃烂（直径2.5cm），伴脓性分泌物，触痛明显，足背动脉搏动减弱（左侧1+，右侧2+）。解析：1.糖尿病足Wagner分级：根据Wagner分级标准，该患者符合3级（深度溃疡，伴脓肿或骨炎）。依据：①创面深度达皮下组织（末端发黑提示坏死）；②存在脓性分泌物（感染证据）；③未明确骨暴露，但足背动脉搏动减弱（提示血管病变，可能合并骨髓炎）。2.针对性护理措施：（1）血糖控制：立即停用口服降糖药（二甲双胍在严重感染时可能增加乳酸酸中毒风险），改为胰岛素治疗。使用动态血糖监测（CGM），目标空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时≤10.0mmol/L。每2小时监测指尖血糖，根据血糖调整胰岛素剂量（如门冬胰岛素餐前5-10U，甘精胰岛素睡前10-15U）。（2）创面处理：①清创：在无菌操作下，使用锐器清除坏死组织（黑色焦痂）及脓性分泌物，保留健康肉芽组织；②抗感染：取分泌物做细菌培养+药敏，经验性予头孢他啶2gq8h（覆盖革兰阴性菌）；③敷料选择：使用银离子敷料（如AquacelAg）控制感染，外层覆盖泡沫敷料吸收渗液，每2-3天更换1次（渗液多时每日更换）。（3）改善下肢循环：①评估血管：协助完成下肢动脉超声（明确足背动脉狭窄程度），若狭窄＞70%，联系血管外科会诊（考虑介入治疗）；②药物：遵医嘱予前列腺素E1（凯时）10μgivgttqd，扩张血管；③体位：避免长时间下垂（加重肿胀），休息时抬高下肢15-30°，促进静脉回流。（4）足部护理教育：①避免诱因：指导穿宽松软底鞋（前端宽度＞足尖1cm），禁止赤足行走，修剪指甲时平剪（避免损伤甲缘）；②清洁：每日温水（37-38℃）洗脚，用软毛巾擦干（尤其趾间），避免用力搓揉；③自查：每日观察足部皮肤颜色、温度（对比双足），发现红肿、水疱及时就诊。（5）并发症监测：密切观察体温（每4小时1次）、创面气味（腐臭味提示厌氧菌感染）、下肢肿胀程度（测量小腿周径）。若出现高热（T＞38.5℃）、创面迅速扩大，警惕败血症，立即抽取血培养并加大抗生素剂量。某外科科室拟开展“术后患者早期活动”循证实践项目，目标是将术后首次下床活动时间从术后48小时提前至24小时，降低下肢深静脉血栓（DVT）、肺部感染等并发症发生率。解析：循证实践方案构建需遵循“5A”模式（Ask-获取证据-Access-检索证据-Assess-评价证据-Apply-应用证据-Audit-评价效果），具体步骤如下：1.提出临床问题（Ask）：采用PICO模式明确问题：P（患者）=腹部手术术后患者；I（干预）=术后24小时内早期活动（包括床上坐起、床边站立、室内行走）；C（对照）=常规术后48小时活动；O（结局）=DVT发生率、肺部感染率、患者满意度。2.系统检索证据（Access）：检索Cochrane图书馆、PubMed、中国知网（CNKI）等数据库，关键词组合“术后早期活动”“earlymobilizationaftersurgery”“deepveinthrombosis”“pulmonaryinfection”。限定时间为2020-2025年（最新指南），获取文献包括：①Cochrane系统综述（2023）显示，术后24小时活动可使DVT发生率降低42%（RR=0.58,95%CI0.41-0.82）；②《中国术后加速康复（ERAS）指南（2024）》推荐，无禁忌的腹部手术患者应在术后6小时床上活动，24小时内下床；③单中心RCT（2022）提示，早期活动组肺部感染率较常规组下降31%（P=0.03）。3.评价证据质量（Assess）：使用GRADE系统评价证据质量：Cochrane综述为高质量（随机对照试验证据充分），ERAS指南为中质量（专家共识+观察性研究），单中心RCT为低质量（样本量小，可能存在偏倚）。最终确定“术后24小时早期活动可降低DVT及肺部感染风险”为强推荐（高质量证据支持）。4.整合证据并制定方案（Apply）：结合科室实际（手术类型以胃肠肿瘤为主，患者年龄50-75岁），制定《术后早期活动操作流程》：①评估时机：术后6小时（麻醉清醒后）开始评估，排除禁忌证（未控制的疼痛VAS＞7分、活动性出血、严重心律失常）；②活动分级：术后6小时：床上被动活动（护士协助双下肢屈伸）；术后12小时：床上主动活动（自主翻身、坐起30分钟/次，3次/日）；术后24小时：床边站立（家属搀扶，5分钟/次，2次/日）→室内行走（护士陪同，10米/次，2次/日）；③疼痛管理：活动前30分钟予镇痛药物（如帕瑞昔布40mgiv），目标VAS≤3分；④安全措施：活动时使用防滑鞋，床旁备呼叫器，高风险患者（高龄、肥胖）由2名护士协助。5.实施与监测（Audit）：①培训：组织全科护士学习流程，通过情景模拟考核（模拟患者拒绝活动、活动中头晕的处理），达标率100%；②患者教育：制作“早期活动好处”图文手册，责任护士术后当天讲解（结合模型演示床上活动方法）；③数据收集：设立专用登记本，记录每例患者首次下床时间、活动时主诉（如头晕、疼痛）、并发症发生情况（DVT通过术后7