循证证据的转化及应用（一）

搭建证据到实践的桥梁---证据转化与应用研究目

录02循证理论

模型03证据转化

实例·

证据转化定义：综合、传播、转换以及在伦理允许的基础上

应用知识，以促进健康、提供更有效的健康服务和

产品、改善卫生保健体系的动态循环过程。证据转化发展沿革·

2000年，加拿大卫生研究所首次提出了证据转化的概念强调：·

动态和反复的过程(有效、无效?)·包括知识的合成、传播，以及合乎伦理的应用·

改善健康·提供更有效的卫生服务和产品·

完善医疗保健体系证据转化发展沿革证据转化发展沿革·

为弥合科学证据与临床实践之间的差距，世界卫生组织于2005年在全球倡导应用循证医学的理念和方法加速知识的有效转化。

知识转化

(knowledgetranslation,KT)”界定为“利益相关者(Stakeholders)对知识的整合、交换和应用，以加速全球区域性变革，加强卫生保健系统促进人群健康”。

(WHO)证据转化发展沿革·

在如何推动“知识转化(KT)”上

，实

施

科

学

(1mplementationscience,IS)

提供了方法学框架。·

实施科学

(IS):

应用临床流行病学和循证医学、社会科学、卫生经济

学、社会政策学、政策分析学的方法，解决干预方案实施中的问题，

探索如何将基于证据的干预在卫生保健真实情景中进行落实和应用，以称

合理论与行动、证据与实践之间的差距。参

考

文

献

：Rubenstein,L.V.,&Pugh,J.(2006).Strategies

for

promoting

organizational

and

practice

change

byadvancingimplementationresearch.Journal

of

GeneralInternalMedicine,21,S58-S64.证据转化发展沿革·在实施性科学指导下，证据的转化采用“实施性研究”加以实现。实施性研究

(Implementation

research)

是探索如何在日常实践中促进系统采纳研究结果与其它基于证据的实践的方法的科学过程该过程以提高卫生保健服务质量和有效性为目的，通过构建、评价解决实践中常见的关键问题的可操作性方案，以促进这些方案的实施参

考

文

献

：Rubenstein,L.V.,&Pugh,J.(2006).Strategies

for

promoting

organizational

and

practice

change

byadvancingimplementationresearch.Journal

of

GeneralInternalMedicine,21,S58-S64.继续教育与培训临床决策支持系统患者与公众参与

证据实践新研究(信息过载

习惯传统证据世界日常实践知信行差距`1096系统评价与Meta分析但这个对我不适用我们一直这么做的临床指南系统评价随机对照试验临床指南知识转化循证决策最佳证据il

i2证据转化发展沿革2005年，JBI循证卫生保健中心的Alan

教授提出的循证卫生保健模式，阐述了证据转化的步骤以及核心要素

全球健康证据应用

证据生成循证卫生保健可行性

适宜性意义

有效性站保平评价证据传播

证据综合系统整合

证据总

结积极传播

实践指南循证实践核心要素

■证据■临床情景■专业判断■病人需求和价值观促进合作维持影响情景分析

促进变革经验

专业共识教育培训知识需求系统评价证据转化发展沿革·

2009年，复旦大学胡雁教授将JBI循证卫生保健模式引入国内，经本土化调适，指导我国护理人员开展证据转化实践证据综合情景分析，发现护理问题质量好，纳入------系统评价

“判定证部的质颜等级…证据汇总和传播

机构层面个人层面决策者

管理者实践者

患者证据传播*注1:PICON:P-研究对象，↓干预，C对照，○-结局，5于预性研究的类型PECOS:P-研究对象。1暴露，C

对照，0·结局，S-观察性研究的类型PICos;P

研究对象，1研究的现象，Co研究所处的场景。S

质性研究的类型

#注2:文献资源：包括原始研究、系统评价、临床实或指南、专业共识、临床经验等*注3:该鼎统评价针对原始研究，专业共识和临床经验：对多哦同类系统评价则开展系统评价的再

评价：对临床实践指南，则只进行总结提炼。证据应用出现新的问题证据暂不应用证据植入护理系统不推荐应用证利益关联人对证据应用评估证据、情景、促进因素后效评价推荐应用证据构建本土化试点方案

应用方案系统化：培训、流程化、工具化领导力：促进与激励复旦循证护理实践路径图将护理问题结构化：PICOS,PECOs,PICos"

证据生成开展原始研究该领域有无文献资源·*注4:判定证据的质量等缓的方法包括：GRADE分级，JB

证据分级等图1:循证护理实践路径图有文献质量评价质量均不佳：剧除证据转化发展沿革·

2012年，国际护士会呼吁”通过证据转化弥补证据和实践之间的差距”知识与实践的差距：·

临床实践大多并非基于最新最佳证据·很多实践被证实是无效，甚至有害·

临床实践是可以通过知识转化而改善·证据的动态性决定了临床实践需要持

续改进循证实践的现状：·

33%的循证实践项目在实施

一年后没有持续·

>70%的组织变革没有持续Closingthegap:fromevidence

to

actionClosingthegap:FromevidencetoactionInternational

Nurses

Day12

May

201203证据转化

实例循证理论模型目

录循证的宗旨临床问题

最佳证据专业判断

患者意愿循证理论与实践模式ModelofEvidence-based

Practice基于证据的临床护理质量持续改进Evidence-basedquality

improvement·Rosswurm

和Larrabee循证实践变革模式·约翰·霍普金斯护理循证实践模型·PARIHS促进研究应用模式·

渥太华研究应用模型·KTA

知识转化模式·

复旦循证护理实践路径图·

英国卫生系统提高临床实践有效性的行动方案·

lowa

的循证实践模式·JBI循证卫生保健模式·J&H

循证实践模式临床问题

最佳证据专业判断

患者意愿循证理论与实践模式ModelofEvidence-based

Practice基于证据的临床护理质量持续改进Evidence-basequaityimprovement<循证实践理论与模型实践环境·

患

者·

文化/社会·

组织结构·

经济状况·

不可控事件渥太华研究应用模式应用文献：郭琼，刘春芳，张静，等.肠造口周围潮湿相关性

皮炎预防及管理的循证实践[J].中华护理杂志，2024,59

(12):1413-1421.确定、回颐、选择解决问题的知识知识应用环节KTA

知识转化模式应用文献：朱杉杉，毛盼，王璐，等.预防老年病人跌倒并减少跌倒损伤的循证护理实践[J].护理研究，2024,38(17):

3160-3165.潜在采纳者·

意

识·

态度·

知识/技能

·

顾

虑·

目前实践现状实施干预策略·

障碍因素管理措施·

证据转化措施·

随访措施采纳·

意

向·

应

用结果·

患

者·实

践

者

·

系统循证实践理论与模型知识整合知识产出维持知识应

用选择、裁剪、

执行干预措施评估障碍因素将知识引入当

地情景评估障碍和促进因素基于证据的变革·

变

革

的

过

程·

变

革

的

属

性监控干预措施及应用程度知识产生环节知识查阅知识应用后

结果评价评价结果评价监测知识应用确定问题疏应用文献：Cao,Songmei,etal."Implementationofevideneein

preventing

medical

device-related

pressure

injury

in

ICU

patients

using

thei-PARIHS

framework."JournalofNursingManagement30.1(2022):318-327.2

0

1

6

年

，Alison

等对PARIHS完善，基于临床医生和研究人员的数年合作经验及关于

PARIHS

应用效果的一系列批评和反馈，将

PARIHS

改进为

i-PARIHS

。(指南实施多用)步骤1:

评估变革需求·

利益相关者·

收集内部资料了解现状·

比较内部资料和外部资料·

确定问题·确定与问题相关的干预措

施和结局指标步骤6:整合维持变革·

与利益相关者沟通·将证据整合到实践规范中·

定期检测过程和结果·

发布变革成果步骤2:检索最佳证据·确定证据的类型和来源·

回顾研究概念·

制定检索计划·

进行文献检索步骤3:严格评鉴证据·

证据评价和权衡·

最佳证据整合·评估证据的可行性、益处

和风险循证实践理论与模型PARIHS

框架

i-PARIHS

螺旋线型结构示意图证据低

情

景

高R&L

循证实践变革模式步骤5:实施评价变革·开展预实验·评估变革过程、结果及成

本·形成结论和推荐意见促进者需关注的问题外部环境组织结构环境步骤4:设计变革方案·确定拟开展的变革·

确定所需的资源·设计预实验及评估方案·设计干预实施方案变革项目管理和改进的技能推进变革在团队中实施的技能高证据低高促进：促进者角色和促进过程情景LC=情景因素差

LF:促进因素弱循证实践变革模式现场环境接受者证据等级高

情景因素佳

促进因素强证据低-促进者需具备的技能影像和谈判的技能H:

HC

。

HF=盖呈生当舌而情

景高高高高实

践外

因认证合法性质量评价外在标准规范类实验性研究非实验性研究质性研究非研究证据组织经验(质量改进、财务数据)专业判断患者偏好研

究使用确定：类型：认知工具符号方法：个人团体组织说明结果教5明详估收告耀获取：再

路

用原始研究详细说明：各部分的程序同个

是政策、等级、程序、各盼一般研究的工具持续COI/QA论文书写停止

严本原理的论式讨正行lowa

的循证实践模式应用文献：高尚谦，王芳，郭海玲，等.基于指南的脑卒中患

者吞咽困难识别与管理循证实践方案的构建[J].中国

护

理管理，2016,16(12):1623-1627.John

Hopkins模式应用文献：卞薇，KimBissett,田旭，等.JohnsHopkins

循证护理实践模式的研究进展[J].护理学报，2017,24

(07):26-29.循证实践理论与模型文化环境

设备供给

有效员工

标准规范阶段一：准备阶段二：证实

阶段三：比较阶段四：决策

阶段五：证犯转化阶段六：评价研究证据实验性研究共罗不安受件上格

念

9R盐台、综e和/或RR1

可设置

行性建玉

现

行

方

法教育盼

信

息

实施细节

复制评估、计划、实施、评价个案究学习、选择研

究对家非正式的

自我检测

互动评价内

因选择适当结果

并声明一致意见

行动测试获得：部分信息研究结架恒绝使用红、橙、黄、绿、蓝、紫来代表不同的组成部分中间是循证卫生保健中证据的四大属性内圈·

宗旨：全球健康·

步骤：证据生成

证据综合

证据传播

证据应用·

为循证实践提供了概念化

框架促进合作维持影响

知识需求全球健康7证据应用

证据生成循证卫生保健可行性

适宣性意

义

有

效

性证据传播证据综合系统整合

证据

总结积极传播

实践指南外圈·

为内圈相对应的循证卫生

保健宗旨和步骤，提供了

可操作性的实践方法实践步骤采用了双向箭头·

顺时针箭头指出从证据生成、证据综合、证据传播、证据应用到促进全球健康的过程。·

逆时针箭头代表了循

践动态、双前的循环过程JBI

循证卫生保健模式(The

JBl

model

of

evidence-based

healthcare)是由澳大利亚JoannaBriggs

循

证

卫

生

保

健中心Alan

Pearson教授的团队于2005年提出，并于2016年进行了更新和完善。应用文献：李梦如.住院老年痴呆患者跌倒预防的循证护理实践[D].赣南医科大，2024.DOI:10.27959/d.cnki.ggnyx.2024.000031循证实践理论与模型循证实践核心要素

■证据■临床情景■专业判断■病人需求和价值观情景分析

促进变革专业共识教育培训过程评价经验与

集循证实践理论与模型证据综合情景分析，发现护理问题将护理问题结构化：PICOs,PECOs,PICos

*证据生成该领域有无文献资源有质量均不佳：剔除文献质量评价质量好：纳入系

统

评

价“*出现新的问题判定证据的质量等级

·证据植入护理系统不推荐应用证据利益关联人对证据应用评估证据、情景、促进因素患者推荐应用证据构建本土化试点方案*注1:

PICOs:P-研究对象，十干预，C-对照，O-结局，S-干预性研究的类型PECOs:P-研究对象。I

暴露，C-对照，O-结局，S-观察性研究的类型PICos:P-

研究对象，1研究的现象，Co-研究所处的场景，S质性研究的类型#注2:文献资源：包括原始研究、系统评价、临床实践指南、专业共识、临床经验等**注3:该系统评价针对原始研究、专业共识和临床经验：对多项同类系统评价则开展系统评价的再

评价；对临床实践指南，则只进行总结提炼。**注4:判定证据的质量等级的方法包括：GRADE分级、JBI

证据分级等·

将循证理念与我国护理实践发展现状结合的本土化实践模型。·

适用于证据转化初期，指导研究者及实

践者评判性看待研究证据、有效选择与

利用证据，在实践中促进基于科学证据的护理决策，促进科学有效临床实践。·步骤：证据生成、证据综合、证据传播图1:循证护理实践路径图复旦循证护理实践路径图决策者

管理者

实践者证据传播证据应用系统化：培训、流程化、工具化领导力：促进与激励证据应用证据暂不应用开展原始研究证据汇总和传播机构层面个

人

层

面后效评价应用方案·

该工作模式以临床问题为切入点，聚焦证据综合、传播及应用全过程，分析在

该过程中研究者、管理者、实践者各自的角色及功能，以及三者沟通、协作、协调的方法，为证据的产学研转化提供了可操作性路径。循证实践理论与模型研究者-管理者-实践者协作循证实践模式者建议决策组织评估障碍和促进因素即将开展的变革

游在实改人员

实践环境证据应用以识证

能从证器认网证瓶证据综合证据检索：检素策格：PCO4,PICO%.Fos证据来源：指南、证据总括、系统评价、原始研究文献质量评价证据汇总：标注证据质量等级和推荐级别证

据

应

用证据选择和决策引入卫生保健系统

构建本土化方案推

广促进反思研究改进者研究B

标人路机构层断，个人层面起草方案流模化，工具化研究传错速径

期刊。会以，教

和培训，其他管理情

景

分

析发

现

护

理

问

题管理者证额应用小撤调整方案整合，修订证

据

传

播研

究

者实政者1以“生根”为核心概念的我国循证护理实践中证据应用的概念模式·

包

括证据应用过程、证据应用影响因素、

一线护理管理者在推动证据应用过程中

的领导力和领导行为三个部分。·

提出“自上而下、自下而上、由外向内

适应型和变革型应用“证据内化模式·

对管理者及实践者在证据应用过程如徜

发挥领导力提供了科学依据。循证实践理论与模型实

施策略针对患者：以患者为中心针对护士：把护士置于变革的核心针对内部：达成一致针对外部：协作共进乐帅只倒

退实践质量下降不再进行寸抑解驱

动内部动机外部要求途径自上而下自下而上自外而内维持常态化扩大实践范畴结局患者及家属

护

士系统证据应用“生根“模式患

者证据护士老响项目负责系统内部因形态适应型应用

变革型应用生

根系统外部·

以持续质量管理的

PDCA

循环原则作为指导，

以证据作为临床决策和质量管理的依据·

以全员、全程、全面作为宗旨·

强调所有利益关联人群(管理者、实践者、研

究者及患者)的全员参与·

从方案制定、实施、检查到后效评价的全程管

理，及系统、实践者、患者的全面提升作为持

续质量改进的目标。基于证据的持续质量改进模式图

参考文献：周英凤，胡雁，顾莺，等.基于证据的持续质量改进模式图的构建[J].检索证据证据获取A

PC

D证据引入构建策略循证实践理论与模型中国循证医学杂志，2017,17(05):603-606.构建团队

收集资料

分析比较患

者

改

变

实践者改变

系

统

改

变现状审查效果评价采取行动制定指标分析障碍确定问题1确定问题

检索证据

制定指标

·

证据获取证据获取确定问题

检索证据

制定指标※

情景分析■

明确临床现状及需求，确定实践与证据有较大GAP■

临床规范/流程欠缺导致实践变异性较大■与患者利益密切相关、临床结局有可能被改善■该领域存在高质量证据循证实践理论与模型证据获取确定问题

检索证据

制定指标※

以用证为目的的检索■PICOs/PECOs/PICos/PIPOST等程式将临床问题结构化■首先检索经过整合的循证资源，在循证资源缺乏或不足

的情况下，再检索原始研究■证据质量评价，标注证据等级循证实践理论与模型1·

证据获取确定问题

检索证据

制定指标循证实践理论与模型1确定问题

检索证据

制定指标

·

证据获取证据获取确定问题

检索证据

制定指标※

基于证据的标准■证据的FAME

属性评价■

结构-过程-结果层面■实践者和研究者共同参与制定2·

现状审查构建团队

收集资料

分析比较※

自上而下的支持体系■实践者和研究者共同参与■

多学科团队■接受过循证理论和方法学培训循证实践理论与模型证据获取P确定问题

检索证据

制定指标构建团队

收集资料

分析比较现状审查2·

现状审查构建团队

收集资料

分析比较※

明确实践现状■确定场所，组织变革准备度评估■确定对象、样本量■确定资料收集方法及工具循证实践理论与模型证据获取P确定问题

检索证据

制定指标构建团队

收集资料

分析比较现状审查循证实践理论与模型2确定问题

检索证据

制定指标

·

现状审查构建团队

收集资料

分析比较※

实践现状与标准的GAP■确定现状及问题■

比较差距构建团队

收集资料

分析比较现状审查证据获取P分析障碍

构建策略

采取行动※

情景分析■

系统层面■个体层面：实践者、管理者、

患者/家属检索证据证据获取PD证据引入构建策略循证实践理论与模型确定问题采取行动3·

证据引入构建团队

收集资料

分析比较现状审查分析障碍制定指标3·

证据引入分析障碍

构建策略

采取行动※

六大资源：■人、财、物、时间、空间、信

息■系统、团队、个人层面检索证据证据获取PD证据引入构建策略循证实践理论与模型确定问题采取行动构建团队

收集资料

分析比较现状审查分析障碍制定指标分析障碍

构建策略

采取行动※

促进证据向实践转化：■

组织/系统层面■

实践者层面■

患者层面循证实践理论与模型证据获取PD证据引入构建策略3·

证据引入构建团队

收集资料

分析比较确定问题检索证据现状审查采取行动分析障碍制定指标4·

效果评价系统改变

实践者改变※

系统评价：■对管理的影响■对系统资源的影响检索证据证据获取A

PCD证据引入构建策略循证实践理论与模型患者改变患者改变

实践者改变

系统改变构建团队

收集资料

分析比较现状审查效果评价采取行动分析障碍制定指标确定问题系统改变

实践者改变

患者改变※

实践者评价：■通过调查、观察或访谈■知识、态度、技能、信念、行为的改变检索证据证据获取A

PC

D证据引入构建策略循证实践理论与模型4·

效果评价构建团队

收集资料

分析比较患者改变

实践者改变

系统改变现状审查效果评价分析障碍确定问题采取行动制定指标※

患者评价：■通过调查、观察或访谈■知识、态度、自护能力、临床

结局、费用等检索证据证据获取APC

D证据引入构建策略循证实践理论与模型4·

效果评价实践者改变患者改变系统改变构建团队

收集资料

分析比较患者改变

实践者改变

系统改变现状审查效果评价分析障碍采取行动确定问题制定指标4效果评价1证据获取2现状审查3证据引入检索证据证据获取A

P

C

D证据引入构建策略循证实践理论与模型··●●证据植入系统患者改变

实践者改变

系统改变构建团队

收集资料

分析比较现状审查效果评价采取行动分析障碍确定问题制定指标循证实践理论与模型证据临床转化的日出模式核心元

素-起点：科学证据-关键：多学科协作团队-策略：项目管理-目标：持续质量改进基于证据团队协作项目管理

持续改进准备、实施、评价和维持4个阶段，14个步骤参考文献：胡雁，周英凤，邢唯杰，等推动证据临床转化(一)促进健康照护领域科学决策[J].护士进修杂志，2020,35(07):606-610.可持续分析构建更新计划维持阶段

评价阶段障碍分析→然促进因素实施阶段变革策略实施性研究设计情景分析准备阶段个理论准备证据总结审查措标检索证据评价质量循证实践理论与模型证据临床转化的日出模式理论基础·

JBI循证卫生保健模式·

证据生态系统·

持续质量改进模式·

实施科学理论方法学基础·

概念分析·

理论演绎·

实践提炼·

专家论证基于证据团队协作项目管理

持续改进准备、实施、评价和维持4个阶段，14个步骤参考文献：胡雁，周英凤，邢唯杰，等推动证据临床转化(一)促进健康照护领域科学决策[J].护士进修杂志，2020,35(07):606-610.可持续分析构建更新计划维持阶段

评价阶段障碍分析→变革策略实施性研究设计情景分析准备阶段促进因素实施阶段个理论准备证据总结审查措标检索证据评价质量循证实践理论与模型1.正确理解循证护理决策的核心概念和理论模式：·

证据，临床情景专业判断，患者需求和偏好·

证据的属性：

等级性、多元性、情景化性·

KTA模

式

，PARIHS模

式

…团2.明确循证实践的问题：PIPOST

基于证据

汪队协作

项目管理3.检索证据：来自临床实践指南、系统评价、证据总结的证据(必要时再审慎纳入来自原始研究的证据),注意其证据等级、来源4.

严格评价证据质量：指南、SR、ES、RCT等5.形成证据总结

(evidencesummary):

对证据的提炼，简洁明了，易于传播6.

开展差距分析：证据与实践之间的差距，通过文献或调研实施的隆

植持附险胖怕阳循证实践理论与模型证据临床转化：方法和步骤一、准备阶段情景分析方船监段持续改进检索证据

评价质量道

祸证据临床转化：方法和步骤检索证据

评价质量二、实施阶段

变革第鸡

隐碍分析1.构建队伍：纳入利益关键人结国2.

临床情景分析：施择阶叔评价设3.项目团队开展证据解读，并进行FAME分析团队协作4.构建本土化证据应用方案5.

构建质量指标

(结构、过程、结局)6.

开展基线审查7.

分析障碍因素8.变革：建立基于证据的流程再造、开发工具、形成健康教育材料；尽可

能使证据可视化、生动化：录像、POST信平台…9.

开展培训10.持续地领导力促进：促进、激励、岗位管理探索、绩效上的显示度…循证实践理论与模型情景分析准段持续改进1.

在实施科学框架下开展实施性研究设计：

历史对照、交叉设计、阶梯设计…2.结局指标--评价患者结局改变3.结局指标--评价实践者改变

·

知识·

态度·

行为4.结局指标一评价系统改变：流程、工具、组织结构循证实践理论与模型证据临床转化：方法和步骤三、评价阶段构建合理的研究设计-

RCT

、CCT、检索证掀情部分析五普新持续改进明29计档降拉的项目管理基于证据

团队协作准

备实的段循证实践理论与模型证据临床转化：方法和步骤一、准备阶段二、实施阶段三、评价阶段四

、维持阶段：1.

分析上阶段的问题2.

解决问题后列入护理常规3.

将基于证据的质量指标植入信息系统4.

持续护理质量改

进，开展新一轮的循环检索证扔可肺续分析

K

建更新计

组持阶段团队协作评价质评价粉段项目管理情景分析准务阶段持续改进促边实施阶段论准备基于证据证据总结02循证理论

模型证据转化实例目

录怎么开展证据转化?临床问题

最佳证据专业判断

患者意愿循证理论与实践模式ModelofEvidence-based

Practice基于证据的临床护理质量持续改进Evdenc-basequalitymprovement《围绕临床问题基于最佳证据开展循证实践以理论模型框架为指导实现证据临床转化的方式是开展项目管理，渠道是开展持续质量改进怎么开展证据转化?临床问题

最佳证据专业判断

患者意愿循证理论与实践模式ModelofEvidence-based

Practice基于证据的临床护理质量持续改进基于证据的循证护理实践Evdenc-basequalitymprovement脑卒中吞咽困难识别与管理循证实践项目的持续质量改进：一项实施性研究知识转化循证实践护士忽视或者无

法胜任吞咽困难早期识别和管理

的工作BESTPRACTICE·

吞咽困难的识别和管理具

有重要意义；·

有高质量的循证实践指南

指导临床工作；脑卒中吞咽困难识别与管理的循证护理实践研究明确问题>为什么进行脑卒中吞咽困难的识别和管理的循证实践?案例介绍证据引入构建策略检索证据证据获取构建团队

收集资料分析比较患者改变

实践者改变

系统改变现状审查效果评价Po分析障碍采取行动确定问题制定指标A

C证据获取：文献研究，获取高质量指南；·

制定检索策略·

明确纳入排除标准脑卒中吞咽困难识别与管理的循证护理实践研究构建团队

收集资料

分析比较现状审查证据获取C

D证据引入采取行动构建策略分析障碍确定问题

检索证据

制定指标患者改变

实践者改变

系统改变效果评价序号最终推荐条目内容推荐级别项目审查标准审查方法1所有脑卒中患者在开始进食液体或食物之前，必须进行吞咽困难的筛选。2饮水试验应作为卒中患者误吸危险的筛选方法中的一部分3吞咽困难患者应该在第1周内每天进行吞咽功能的监测，明确是否快速恢

复。观察结果应该记录在护理计划中。4所有参与吞咽困难识别和管理的工作人员应该接受专业培训

为护士设计的培训内容包括：(1)吞咽困难的危险因素；(2)吞咽困难的早期体征；(3)观察进食和饮水习惯；C级推荐B级推荐D级推荐D级推荐1所有脑卒中患者在首次进食液体或食物之前，进行吞咽困难的筛选2科室应该有相应信效度较好的吞咽困难筛选的工具，如洼田饮水试验3

护理人员熟练掌握筛选工具的内容及使用方法4

所有入院的脑卒中患者，若筛选出吞咽困难，应该在入院24小时内、72小时及1周时监

测其吞咽功能，并做好记录科室具备脑卒中后吞咽困难患者吞咽功能监测及护理记录表观察法

护理记录访谈法

护理文件

现场观察

并考核护理记录护理文件(4)饮水试验；(5)监测机体水化情况；(6)监测体重和营养不良风险.吞咽困难患者应该在床尾放上醒目标志访谈法护理人员、照看者和患者都应在喂养技术上接受培训，这些培训包括：(1)姿势的改变和饮食；(2)食物的放置；(3)行为因素和环境因素的管理；(4)口腔护理的实施；(5)处理窒息；D级推荐科室有标准化卒中患者吞咽困难识别与管理流程8科室应该有脑卒中吞咽困难患者标准化口腔护理流程9护士应该接受过系统专业的卒中患者吞咽困难识别与管理相关专业培训，内容涉及吞咽困难危险因素、早期体征、饮水试验、饮食护理、口腔护理及如何处理窒息等护理文件护理文件访谈法评估结果和管理建议，应认真记录并告知相关卫生专业人员，护理人员和

患者。6吞咽困难患者吞咽功能评估之后给予食物改变和代偿性方法(包括姿势和D级推荐10护士熟练掌握卒中患者吞咽困难的识别与管理理论知识和技能11吞咽困难患者在吞咽功能评估后得到食物形态调整、进餐环境、进餐用具和代偿性方法(包括姿势和手法)的健康指导知识测验与考核观察法手法)的建议12

吞咽困难患者及照看者掌握进餐环境、用具、食物形态调整和姿势调整等相关知识现场评价脑卒中吞咽困难识别与管理的循证护理实践研究指南推荐意见

审查标准现

状

调

查：·

根据基线审查标准审查，了解临床实践现状脑卒中吞咽困难识别与管理的循证护理实践研究构建团队

收集资料

分析比较现状审查证据获取A

PC

D证据引入效果评价实践者改变

系统改变采取行动构建策略分析障碍确定问题

检索证据

制定指标患者改变证据引入：A制定方案(需专家论证会)B分析循证实践项目开展中的障碍因素C实施方案：·

组建循证实践团队；·项目启动会；·

实践前的准备临床实践；·

循证专项质控·

制定推进项目持续的行动策略·

具体实施脑卒中吞咽困难识别与管理的循证护理实践研究确定问题

检索证据制定指标证据获取A

P证据引入采取行动

构建策略分析障碍构建团队

收集资料

分析比较患者改变

实践者改变

系统改变现状审查效果评价效果评价：评价基于证据持续质量改进项目的实施效果·患者层面；·

实践者层面(护士、康复师等);·

系统层面(文化、持续性等);脑卒中吞咽困难识别与管理的循证护理实践研究检索证据证据获取A

PD证据引入采取行动

构建策略分析障碍患者改变

实践者改变

系统改变构建团队

收集资料

分析比较现状审查效果评价制定指标确定问题层面具体指标护士和患者的一般资料(自设问卷)患者层面1.SSA吞咽困难筛查得分(SSA吞咽筛查量表)2.护士的循证实践能力(循证实践能力量表)1.脑卒中吞咽困难相关表格文件的使用情况(查阅相关护理记录)2.项目持续性(NHS持续性模型评分系统)3.医院的循证文化建设(关键人物访谈)4.医院的护理质控体系(关键人物访谈)收集资料现状审查效果评价实践者改变脑卒中吞咽困难识别与管理的循证护理实践研究检索证据证据获取A

PD证据引入构建策略分析比较系统改变构建团队患者改变制定指标分析障碍确定问题采取行动5.患者住院时间(电子医疗记录)6.满意度(社会工作部的第三方满意度调查)效果评价7.误吸等不良事件发生情况(科室护理不良事件和安全隐患统计表)

护士层面

1.护士脑卒中吞咽困难识别与管理知识测验(自设问卷)3.生活质量(吞咽障碍特异性生活质量量表，

SWAL-QOL)2.患者和或其家属(照护者)的知识测验(自设问卷)4.患者的营养指标(BMI)(电子医疗记录)组织层面4效果评价1证据获取2现状审查3证据引入脑卒中吞咽困难识别与管理的循证护理实践研究检索证据证据获取A

P

C

D证据引入构建策略··●●证据植入系统患者改变

实践者改变

系统改变构建团队

收集资料

分析比较现状审查效果评价采取行动分析障碍确定问题制定指标基于证据的持续质量改进模式在前列腺切除术后膀胱痉挛管理中的应用汤琪1,2郭琼²岳晓娥2朱宁宁1

刘春芳²陈永侠2(1.蚌埠医科大学护理学院，安徽蚌埠233000;2.蚌埠医科大学第一附属医院，安徽蚌埠233000)

摘要

目

的

依据前列腺切除术后膀胱痉挛管理的最佳证据进行前列腺切除术后膀胱痉挛管结果

第1轮现状审查中，审查指标13、15、21执行率达到100%,二次审查结果显示上述指

标

维

持良

好。其

余

2

3

条

审

查

指

标

执

行

率

均

得

到

提

高

。

护

理

人

员

知

识

水

平

得

分由

(79.125±6.10)分提高至(88.63±5.68)分，患者膀胱痉挛的发生率及严重程度较前减轻，差异有统计学意义

(P<0.05)

。结论基于证据的持续质量改

进

模式能

够

提

升

前

列

腺

切除

术后膀胱痉挛管理的护理质量，改善患者临床结局。关键词

前列腺增生；膀胱痉挛；最佳证据；持续质量改进ApplicationofevidencebasedcontinuousqualityimprovementinthemanagementofbladderspasmafterprostatectomyTANG

Qi¹,²,GUO

Qiong²,YUE

Xiao'e²,ZHU

Ningning¹,LIU

Chunfang²,CHEN

Yongxia²(1.

Bengbu

Medical

Universitv.Bengbu.Anhui

233000.China;2.The

First

Affiliated

Hospital

of理的临床持续质量改进。

方法

依据基于证据的持续质量改进模式，2022年3月-2022年12月

通

过

证

据

获

取

、

现

状

审

查

、

证

据

引

入

和

效

果

评

价

。比

较

证

据

应

用

前

后

各审

查

指

标

执

行

情

况

、临床护士前列腺切除膀胱痉挛护理技能及知识掌握情况、患者膀胱痉挛的发生率、严重程度。护士进修杂志Journalof

Nurses

TrainingISSN

1002-6975,CN52-1063/R摘要

目的：形成骨科患儿术后6h

尽早饮水进食的循证护理实践规范，并进行持续质量改进。

方法：制定基于证据的骨科患儿持续质量改进模式的标准程序，并形成审查指标。证据应用前与证据应用后第1轮、第2轮分别对骨科患儿术后6h内饮水进食开展质量

指标审查，并将患儿术后恶心、呕吐和口渴/饥饿等作为效果确认指标，分析证据应用过程中的障碍因素，并制定可获得的解决方案

进行实践变革。结果：证据应用前骨科患儿术后6h早期饮水进食各指标执行率为0,证据应用后指标执行率提高；不同时间患儿口

渴/饥饿发生率差异有统计学意义(P<0.05)。结论：循证实践的开展有助于规范护士对骨科患儿术后6h内饮水进食的宣教行为，

且术后尽早饮水进食不会增加患儿的呕吐发生率。关键词

加速康复外科；早期进水；骨科；循证护理；并发症doi:10.12102/j.issn.1009-6493.2024.05.022护理研究2024年3月第38卷第5期(总第745期)·

综合研究

·基于证据的骨科患儿术后6h

内饮水进食持续质量改进模式的构建与应用赵永信，蔡春慧，张娇，陈一朕，王达辉，黄丽蓉，宋

君，庄培钧，曹

叶复旦大学附属儿科医院，上海201102·

879

·防止病人术后发生误吸，危及生命。

基于证据的持续质量改进模式是以持续质量改进为宗旨，遵循循证护理理念，针对临床实践的问题，实现从证据获取、现状审查、证据植入到效果评价的动态循证实践过程。

本研究基于证据的持续质量改进模式，将术后早期饮

水进食的最佳实践应用于临床，降低了患儿术后口渴、

饥饿发生率，提高了患儿术后舒适度，并形成术后早期

饮水进食的循证实践规范。现报告如下。1

研究方法1

.

1证据获取1.1.1确定问题基于循证的术后进食进水的最佳证据是什么?基

于证据的术后进食进水最佳证据是否与现行的临床现

况相符，若不相符，怎样将最佳证据应用于临床?1.1.2

检索证据根据6S

证据检索模式，检索欧洲加速康复外科协会、美国骨科医学会、美国国立指南库(National

GuidelineClearinghouse,NGC)

、英国国家卫生与临床优化研究采取行动

构建策略

分析障碍赵永信，蔡春慧，张娇，等.基于证据的骨科患儿术后6h

内构建团队

收集资料

分析比较现状审查患

者

改

变

实践者改变

系统改变理

在

水

麻

人

病

生

议

技

内

误证据获取A

PC

D证据引入饮水进食持续质量改进模式的构建与应用[J].

护理研究，2024,38(5):879-884.践中，多数医院仍将术后禁食禁水6h作为护理常规，加速康复外科(enhanced

recovery

after

surgery,ERAS)Gap确定问题

检索证据制定指标效果评价引用信息作

*道价

。专家肯定了证据1在给予早期进食进水前考虑到

手术方式、时间和术中的出血量等内容，但考虑到儿童年龄跨度大及安全性，建议将“术中出血>1000mL,

手

术时间>6h”修改为“术中出血>600mL,手术时间>

3h”;

建议将证据3中的饮水进食时间和量具体化，修

改为“术后6h内患儿开始饮水进食后，护士指导家属

第1个小时饮清饮料量≤3mL/kg,如无异常，第2个

小时可进食流食，量少于平时量的一半，清饮料不再限

量，第3个小时可正常饮食，进食量应少于平时量的一

半，流质饮食不再限量”。其余证据条目均获得了专家

的

认

同

。根据专家评价结果，制定质量审查指标心、呕吐且有食欲或进食意愿3患儿术后清醒进食清饮料无不良反应

后，1~2h后可正常饮食4每次进食前先以少量饮水作为先导，看

病人反应决定是否继续饮食5有明显术后恶心、呕吐病人2h内不考

虑进食进水6若病人术后出现恶心、呕吐，禁食禁水2h后不适缓解，可开始饮水和进食儿意识清醒，无恶心呕吐且有进食意愿3术后6h内患儿开始饮水进食后，护士指导家属第1个小护士时饮清饮料≤3mL/kg,如无异常，第2个小时可进食流食，量少于平时量的一半，清饮料不再限量，第3个小时可正常饮食，进食量应少于平时量的一半，流质饮食不再限量4术后6h内，护士应指导患儿在流质或正常饮食前少量护士饮水，确定无恶心呕吐后方可继续进食5术后6h内，患儿出现恶心、呕吐，护士应指导患儿严格2护士

h禁食禁水6术后6h内，患儿禁食禁水2h后恶心、呕吐等不适缓解，护士护士应指导患儿开始饮水进食患儿或家属现场观察、询问

患儿或家属现场观察、询问患儿或家属现场观察、询问

患儿或家属现场观察、询问

患儿或家属FAME[可行性(feasibility)、适宜性(appropriateness)

、临床意义(meaningfulness)、有效性(effectiveness)]

框架Ⅲ

对证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性进行评1.1.3

制定指标召开专

家会议，邀请2名临床护理专家、1名骨科专家、1名循证专家和1名麻醉专家应用JBI的证据表1术后6h内早期饮水进食证据总结与审查指标原证据描述审查指标审查对象数据收集方法计术中出血>1000mL、手术时间>6h或对肠道功能有影响的手术等病人不推荐早期进食进水2进食进水的先决条件是患儿清醒，无恶影响的手术患儿术后6h内应尽考虑尽早饮水进食2术后6h内，护士在指导患儿开始饮水进食前，应确定患护士手术记录现场观察、询问1应鼓励病人术后尽早恢复正常进食，预1护士对术中出血≤600mL、手术时间≤3h且对肠道无护士现场观察、查看注：审查结果均以是、否或不适用判断。1.2

现况审查1.2.1

构建团队本项目团队由9人组成，包括骨科医师2人(其中

1人为骨科主任)、麻醉科医师1人和护士6人(其中1

人为骨科护士长),其中护士长担任组长，与骨科主任和麻醉科医师共同负责对术后尽早饮水进食方案构建过程与质量的把控；3名护士为研究者，其中1人为研

究生学历，2人为本科学历，均接受过系统的循证护理培训与持续质量改进培训，主要负责文献检索、文献质

量评价、证据汇总与总结、数据收集与分析；2名责任

护士与1名骨科医师共同负责项目的具体过程实施。1.2.2

资料收集应用自制审查指标查检表现场审查护士各指标的执行率；应用自制一般情况调查表分别于现况审查阶段、第1轮行动阶段和第2轮行动阶段的最后1周调查

护士对审查指标的知晓率。使用自制术后饮水进食记肥心又比i什有刀小/

IⅢ萜反应

J

刀。于2022年1月1日—5月31日对上海某三级甲等

儿童专科医院骨科病房内486例患儿进行基线调查，

掌握临床实践现况。病房内15名护士均参与术后患儿

的饮食进水管理与宣教。患儿的纳入标准：年龄≥3

岁；智力发育正常；择期手术；手术时间<3h;术中出

血量<600mL;Ⅱ

级护理；术后6h内有进食或进水意

愿的患儿。患儿的排除标准：手术影响到肠道功能；脊

柱手术；车祸合并其他损伤；吞咽困难无法经口进食检索证据证据获取A

P

C

D证据引入构建策略患者改变

实践者改变

系统改变构建团队收集资料分析比较1.2.3

基线比较现状审查效果评价采取行动分析障碍确定问题制定指标共实施2轮证据引入与审查。通过对基线审查结

果进行分析，找出障碍因素，构建策略并于2022年6月

1日—8月31日选取575例患儿实施第1轮行动，进行

指标收集，患儿纳排标准同基线审查。随后对第1轮

行动进行效果评价，再次寻找障碍因素，构建策略并于

2022年10月1日—12月31日选取513例患儿实施第2轮行动。1.3.1

障碍因素分析1)护士科研能力不足：科内绝大多数护士未经过

系统的科研培训，对文献检索、证据获取途径与证据转

换等科研知识掌握不足，不知如何去改变，也不知现有

证据与临床实践之间的差异具体如何。2)护士缺少变

革意识，认为目前术后禁食禁水6h

是安全的，是被大

众接受的，而审查指标中的饮水进食方法安全性没有被验证，认为患儿口渴饥饿忍一忍就过去了，不愿改

变。3)目前护理常规尚未更新，缺少强制性与约束性。4)缺少术后患儿意识、呼吸道、恶心呕吐等标准评估方

法，护士对患儿的术后评估具有随意性。1.3.2构建策略与第1轮行动1)开展科研学习：护士长及科内专科护士参与院内的循证工作坊1次，参与复旦大学循证中心培训1

次，系统学习循证护理方法并通过考核顺利结业；由护1.3.3第1轮行动效果评价与障碍因素分析经第1轮审查后，患儿术后口渴饥饿感降低，舒适度增高，且未增加术后恶心呕吐风险。绝大多数护士