《护理药理》课件 27主题二十七 肾上腺皮质激素类药1

主题二十七肾上腺皮质激素类药学

习

目

标

1.具有良好的专业素养及科学文化素养，以及严谨、认真的生活和学习习惯。2.具有良好的思想政治素养，有较强的政治觉悟及坚定的信念。素质目标1.掌握糖皮质激素的药理作用、临床应用、不良反应及禁忌证。2.熟悉糖皮质激素的疗程和用法。3.了解肾上腺皮质激素药物的种类和来源。知识目标1.能根据适应证合理选用药物，及时发现药物的不良反应并正确处理。2.能开展用药咨询服务，正确指导患者合理用药。能力目标目录糖皮质激素类药01盐皮质激素类药02促皮质素及皮质激素抑制药03肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素（adrenocorticalhormones）是肾上腺皮质所分泌的激素的总称，其基本结构为甾核，属留体类化合物。肾上腺皮质由外向内依次分为球状带、束状带及网状带三层。球状带主要合成醛固酮和去氧皮质酮等盐皮质激素，束状带主要合成氢化可的松等糖皮质激素，网状带主要合成性激素类。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素的分泌和生成受促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropichormones，ACTH）的调节，而ACTH的分泌又受昼夜节律的影响。促皮质激素释放激素（CRH）促肾上腺皮质激素（ACTH）肾上腺垂体前叶肾上腺皮质激素应激GC↑ACTH

↓一01糖皮质激素类药糖皮质激素类药糖皮质激素的作用广泛而复杂，并且随剂量的不同而变化。正常生理情况下，糖皮质激素主要影响糖、脂肪、蛋白质、水盐等物质代谢过程。超出生理剂量（药理剂量）时，糖皮质激素除影响物质代谢以外，还具有抗感染、抗过敏和抑制免疫反应等多种药理作用。糖皮质激素类药物按其作用时间长短分为短效、中效和长效三类。一、概念糖皮质激素类药二、生理作用小剂量产生生理作用，维持生命活动

1.升高血糖：可加重、诱发糖尿病①促进糖异生②减慢葡萄糖分解③减少机体对葡萄糖的利用

2.促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成皮肤菲薄、肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合慢

3.脂肪代谢：①促进分解，抑制合成②使脂肪重新分布－向心性肥胖

4.弱水盐代谢调节：保钠排钾肠钙吸收减少

5.维持血压：增加血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感糖皮质激素类药三、药理作用1、抗炎作用超生理剂量（大剂量）下，糖皮质激素可增强机体对炎症的耐受性以及降低炎症的血管反应与细胞反应，抗炎作用强大。①抑制各种原因引起的炎症反应②降低机体防御，可致感染扩散、阻碍创口愈合抗炎效应：①抑制磷脂酶A2，影响花生四烯酸代谢，减少前列腺素和白三烯等炎症介质的产生和释放；②抑制诱导型NO合成酶和环氧化酶2等的表达；③抑制炎症细胞因子（如TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8等）的产生：④抑制黏附分子（如E-选择素）的作用：⑤诱导炎细胞的凋亡。糖皮质激素类药三、药理作用2、抗毒作用：提高机体对细菌内毒素的耐受力①稳定溶酶体膜而减少内源性致热源的释放②抑制下丘脑体温调节中枢的反应性③能极大改善症状，但不能中和或破坏毒素3、抗免疫作用小剂量糖皮质激素主要抑制细胞免疫，大剂量则能抑制由B细胞转化成浆细胞的过程，使抗体生成减少，干扰体液免疫。作用机理：①抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；②使敏感动物的淋巴细胞破坏和解体，导致血液中淋巴细胞迅速减少；③干扰淋巴组织在抗原作用下的分裂和增殖，阻断致敏T淋巴细胞所诱发的单核细胞和巨噬细胞的聚集等。糖皮质激素类药三、药理作用4、抗休克是抗炎、免疫抑制、抗毒作用的综合结果。作用机理：①扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩，使心排血量增多；②降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态；③稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成和释放。糖皮质激素类药三、药理作用6、其他作用（1）血液与造血系统：使红细胞和血红蛋白含量增加，使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间；使中性白细胞数增多，但却降低其游走、吞噬、消化及糖酵解等功能，减弱对炎症区的浸润与吞噬活动。使淋巴细胞减少。（2）中枢神经系统：提高中枢神经系统的兴奋性，引起欣快、激动、失眠等，偶可诱发精神失常。大剂量会导致儿童产生惊厥。（3）消化系统：大剂量应用会诱发或加重溃疡病。（4）允许作用：糖皮质激素对有些组织细胞虽无直激活性，但可给其他激素发挥作用创造有利条件，称为允许作用。例如，糖皮质激素可增强儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素的血糖升高作用等。（5）退热作用：与其抑制体温中枢对致热原的反应、稳定溶酶体膜，减少内源性致热的释放有关。（6）骨骼：长期大剂量应用糖皮质激素类药物可能导致骨质疏松，特别是脊椎骨，引发腰背痛、压缩性骨折、楔形畸形及鱼骨样等。糖皮质激素类药四、临床应用1、替代疗法：提高机体对细菌内毒素的耐受力用于急、慢性肾上腺皮质功能减退症（包括肾上腺危象）、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后的补充治疗。（1）慢性肾上腺皮质功能不全症：原发性肾上腺皮质功能不全多发生于肾上腺次全切除术后，以及肾上腺感染性、自身免疫性疾病，或发生于出血、创伤之后。继发性肾上腺皮质功能不全则多数属于垂体病变引起。（2）急性肾上腺皮质功能不全（肾上腺危象）应紧急处理。（3）先天性肾上腺增生症。糖皮质激素类药四、临床应用2、严重感染或防止某些炎症的后遗症（1）严重急性感染：

a.主要用于中毒性感染或同时伴有休克者

b.有效的抗菌药物+皮质激素

c.病毒感染一般不用，严重病毒感染迅速控制症状，防止和减少并发症等（2）防止某些炎症的后遗症：对某些重要脏器或要害部位的炎症，感染虽不严重，但为了避免组织粘连或瘢痕形成，也可考虑早期应用糖皮质激素，以减轻症状及防止后遗症的发生。如结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、睾丸炎以及烧伤后瘢痕挛缩等。有角膜溃疡的患者禁用。糖皮质激素类药四、临床应用3、自身免疫性疾病、过敏性疾病及器官移植的排斥反应（1）自身免疫性疾病：重症全身性红斑狼疮、多发性皮肌炎的首选药物（2）过敏性疾病（3）器官移植的排除反应4、抗休克治疗感染中毒性休克时，在有效的抗菌药物治疗下，可及早、短时间突击使用大剂量糖皮质激素。过敏性休克，糖皮质激素为次选药，可与首选药肾上腺素合用。低血容量性休克，在补液补电解质或输血后效果不佳时，可合用超大剂量的糖皮质激素。糖皮质激素类药四、临床应用5、血液系统疾病（1）用于急性淋巴细胞性白血病、粒细胞减少症、血小板减少症、再生障碍性贫血和过敏性紫癜等的治疗，但作用不持久，停药后容易复发。（2）治疗淋巴系统恶性肿瘤及多发性骨髓瘤。4、局部应用皮肤病，如接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣等，用氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松。糖皮质激素类药五、不良反应及用药监护1、长期大剂量应用引起的不良反应（1）医源性肾上腺皮质功能亢进：又称类肾上腺皮质功能亢进综合征，多是由糖皮质激素引起的物质代谢和水盐代谢紊乱所致，表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、多毛、座疮、水肿、高血压、低血钾、尿糖水平升高等，停药后症状可自行消退。必要时可以进行对症治疗，如应用抗高血压药物和降血糖药进行治疗，平时生活饮食中食用低盐、低糖、高蛋白等食物，并注意补钾（氯化钾，每次服1.0g，每日3次）。糖尿病、肾上腺皮质功能亢进症患者禁用。糖皮质激素类药五、不良反应及用药监护（2）消化系统并发症：促进胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃黏液分泌所致，易诱发或加重胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。（3）诱发或加重感染：抑制机体防御功能所致。长期应用会诱发感染或使体内潜在病灶扩散，还可使原来静止的结核病灶扩散、恶化。故必要时，结核病患者应合用抗结核药。抗菌药不能控制的感染如水痘、真菌感染等禁用。（4）心血管系统并发症：长期应用糖皮质激素会引起高血压和动脉粥样硬化。严重高血压患者禁用。（5）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等：与糖皮质激素促进蛋白质分解、抑制其合成及增加钙、磷排泄有关。（6）其他：有精神病或癫痫病史者禁用或慎用，妊娠前3个月使用偶可引起畸胎。糖皮质激素类药五、不良反应及用药监护2、停药反应（1）医源性肾上腺皮质功能不全：糖皮质激素长期应用尤其是连续每日给药的患者，减量过快或突然停药时，由于糖皮质激素的反馈性抑制下丘脑和腺垂体前叶对CRH和ACTH的分泌，可引起肾上腺皮质萎缩和机能不全，需半年甚至1～2年才能恢复。（2）反跳现象：因患者对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而导致原病复发或恶化。常需加大剂量再进行治疗，待症状缓解后再逐渐减量、停药。ACTHCRH下丘脑肾上腺垂体前叶一一外源性GCsGCs糖皮质激素类药六、禁忌症糖皮质激素的禁忌证包括：严重的精神病（过去或现在）和癫痫、角膜溃疡、活动性消化性溃疡病、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、肾上腺皮质机能亢进症、糖尿病、严重高血压、妊娠期妇女、抗菌药物不能控制的感染，如麻疹、水痘、真菌感染等。角膜溃疡糖皮质激素类药七、用法及疗程

1.大剂量突击疗法用于严重中毒性休克及各种休克。

2.一般剂量长期疗法结缔组织病、肾病综合征和顽固性支气管哮喘等。

3.小剂量替代疗法垂体前叶功能减退、肾上腺皮质次全切除术后及原发性、继发性肾上腺皮质功能不全。

4.隔日疗法：根据昼夜节律性，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予。

5.局部应用：用于皮肤病眼病，可用氢化可的松等。02盐皮质激素类药盐皮质激素类药醛固酮去氧皮质酮作用：

1.影响水盐代谢：促进远曲小管对Na+，Ca2+，Cl-的重吸收和K+，H+的分泌