2024年执业医师外科学器官移植

第二十三章器官移植

第一节概述

(一)器官移植发展概况

器官移植(organtransplantation)是20世纪医学发展中最引人瞩目标成果之一，在二十

一世纪必将得到更大的发展和更广泛的应用。通过半个世纪的临床实践，器官移植目前已经

成为治疗各种器官衰竭的有效伎俩。1954年，Murray等在同卵挛生弟兄之间进行同种肾移

植并获成功，成为器官移值临床应用的一个里程碑。因为Murray对器官移植的伟大贡献，

他与对骨髓移植做出突出贡献的Thomas共同取得了1990年诺贝尔医学奖。此后一伴随对

免疫排斥反应机制的不停深入研究、各种免疫抑制剂的开发和应用、长期血液透析的广泛开

展，以及人类白细胞组织相容性抗原定型用于供者和受者的选择，肾移植从非同卵季生间、

活体亲属之间，直到应用无关的尸体肾，都取得成功。在肾移植取得成功的基础上激发了开

展其他器官移植的兴趣，相继开展了原位肝移植(StarzL1963)和肺移植(Hardy,1963)、

胰肾联合移植(Kelly等，1966)、原位心脏移植(Barnard,1967)、心肺联合移植(Cooley,

1968)和小肠移植(Delterlin%1968)。在早期阶段，虽然有部分受者移植物取得长期存活,

但总的效果并不令人满意。直到20世纪70年代末80年代初，因为新型免疫抑制剂环泡素

A的问世，尤其是与器官移植有关的某些学科，如免疫学、外科学、药理学、病理学和分子

生物学等学科的进展，推进了器官移植的全面发展。到了20世纪90年代，各种不一样类型

的器官移植取得了巨大成绩。据不完全统计，截止到底全世界已经有百万余人次接收了各种

不一样类型的器官移植，并且仍以每年5—6万人的速度在增加，I•移植的效果也不停提升,

移植后病人大部分恢匆了健康，提升了生活质量，甚至恢复了工作能力。我国器官移植始于

20世纪60年代，70年代末逐渐开展起来，80年代形成一定规模，到了90年代已能开展国

外重要施行的各种不一样类型的器官移植，近年全国每年约有7千余人接收各种器官移植，

累积已达5万余例。在少数移植中心，某些器官的移植效果已经达成或接近国际先进水

平。.器官移植虽然得到飞速发展，但仍有许多问题亟待在二十一世纪予以研究处理，

如尽快处理供体器官严重短缺的问题；深入开发更安全、更长期有效的器官保存液；研制特

效、便宜和毒副作用小的新型免疫抑制剂；探索诱导临床免疫耐受的措施等。{(二)

概念和分类移植术(transplantation)是指将某一个体有活力的细胞、组织或器官即移植物

(graft)用手术或其他的措施移植到自体或另一个体(异体)的体表上或体内某一部位。

移植术并不包括那些能用在体内或固定在体表，不含有人或动物的组织和细胞的物质，

如应用假体、人工合成物质或人造器官

供应移植物的个体称供者(donor),接收移植物的个体称受者(recipient)o移植物的供

苔

290外科学和受者不属同一个体，称作异体移植术。供者和受者是同一个体称作自

体移植术，自体移植物重新移植到本来的解剖位置，称作再植术，如断肢再植术。

依照供者和受者在遗传基因的差异程度，异体移植术可分为二类：①同质移植术

(syngene-ictransplantation),即供者与受者虽非同一个体，但二者遗传基因型完全相同,

受者接收来自同系(同基因)供者移植物后不发生排斥反应，如动物试验中纯种同系动物之

间的移植，临床应用的同卵挛生之间的移植；②同种移植术(allotransplanlation),即供、受

者属同个属，但遗传基因不相同的个体间的移植，如不样个体的人与人、狗与狗之间的

移植；同种异体移植为临床最常见的移植类型，因供、受者遗传学上的差异，术后如不采取

适当的免疫抑制措施，受者对同种移植物则不可防止地会发生排斥反应(rejection)；③异种

移植术(xenotransplantation),即不一样种属(如猪与人)之间的移植，术后如不采取强而

有效的免疫抑制措施，受者对异种移植物则不可防止地会发生强烈的异种排斥反应。

依照移植物植入部位，移植术可分为：①原位移植(orthotopictransplantation),即移植

物植入到本来的解剖部位，移植前需将受者本来的器官切除，如原位心脏移植、原位肝移植:

②异位移植(heterotopictransplantation),即移植物植入到另一个解剖位置,一般情况下，

无须切除受者本来器官,如肾移梢、胰腺移植一般是异位移梢：③旁原位移植(paratopic

(ransplanta-(ion),即将移植物植入到贴近受者同名器官的位置，不切除本来器官，如胰腺移

植到紧贴受者胰腺的旁原位胰腺移植。’依照不一样的移植技术，移植术可分类为：①

吻合血管的移植术，即移植物从供者切取下来时血管已完全离断，移植时将移植物血管与受

者的血管予以吻合，建立有效血液循环，移植物即刻恢复血供。临床上大部分器官移植如心

脏移植、肝移植、肾移植、胰腺移植等都属此类。②带蒂的移植术，即移植物与供者一直带

有重要血管以及淋巴或神经的蒂相连，其他部分均已分离，以便转移到其他需要的部位，移

植过程中•直保持有效血供，移植物在移植的部位建立了新的血液循环后，再切断该蒂。此

类移植都是自体移植如各种皮瓣移植。③游离的移植术，即移植物移植时不进行血管吻合，

移植后移植物血供的建立依托周缘的受者组织产生新生血管并逐渐长人。游离皮片的皮肤移

植即属此类。④输注移植术，即将移植物制备成保存活力的细胞或组织悬液，通过各种途径

输入或注射到受者体内，如输血、骨髓移植、胰岛细胞移植等。

依照移植物起源不一样分为胚胎、新生儿、成人、尸体及活体供者。活体又包括活体亲

属（指有血缘关系如双亲与儿女、弟兄姊妹之间）和非亲属（如配偶）。

依照移植物性质分类为细胞、组织和器官移植。为了准确描述某种移植术，往往综合使

用上述分类，如原位尸体心脏同种移植、活体亲属同种异体肾移植、血管吻合的胎儿甲状旁

腺异位移植。

（三）器官移植的特点和重要问题器官移植最后要达成治疗目标，必须认识到：①供受

者选择的问题，术前首先必须进行供、受者特异匹配的选择，并且必须遵照不一样移植术的

不一样免疫学和非免疫学的选择的基本标准和要求；②器官保存的问题，从移植物切取前后

直到移植手术完成，一直要确保移植物有足够的活力；③移植技术和术式问题，移植物植入

受者体内能取得充足的血液供应以及重建有关的结构，使其发挥所需的生理功效；④维持移

植物长期存活的问题，预防和控制移植物因免疫和非免疫原因导致的近期或远期丧失功效，

使移植物在受者体内能长期存活下来，并维持移植物正常功效，诱导特异性免疫耐受的问题,

防止或减少免疫抑制剂的长期服用，从而减少药物的毒副作用和费用。上述重要问题迄今并

未完全处理，还需不停地研究和改进。

（陈实）

第二十二章器官移植29I第二节移植免疫目前临床移植多属于同种异体间的移植，

最大的障碍在于供受者之旬的免疫排斥反应问题。

免疫排斥反应的本质是受者针对供者特异性的免疫应答，具备取得性免疫反应的特性，

如特异性与记忆性，包括T淋巴细胞介导的细胞免疫反应和抗体类物质介导的体液兔疫反

应。|{-(―)移植抗原(transplantationantigen)导致同种异体免疫排斥反应的重要

原因是供j;受者之间重要组织相容性抗原(majorhistocompatibilityantigen,MHC)的不一

样。另外，次要组织相容性抗原(minorhistocompatibiliiyantigen,mHC)、ABO血型抗原、

组织特异性抗原等，在同种移植免疫反应中亦起着一定的作用。引起免疫应答的供者移植物

抗原称为移植抗原。：重要组织相容性抗原：组织相容性是指不一样个体问进行组织器官

移植时，供者和受者双方相互接收的程度。编码最强移植抗原的基因座位即为重要组织相容

性复合体(MHC),其编码的抗原即为重要组织相容性抗原。MHC重要体现在细胞膜表面,

是引起同种移植排斥反应的最芷要的抗原。在人类，编码重要组织相容性抗原的MHC位于

6号染色体短臂，其产物为MHC分子，又称人类白细胞抗原(HLA),包括MHC.I类、H

类分子。’MHC-工类分子(HLA_A、B、C)体现于所有的有核细胞表面，而MHGH

类分子(HLA-DR、DQ、DP)一般只体现于专职抗原递呈细胞(professionantigenpresenting

cell,PAPC)：表面,如极■突状细胞(dendriticcell,DC)、巨噬细胞(macrophage)及活化

的8细胞和T细胞，也可体现于内皮细胞表面。MHC具备广泛的多态性，这就使得HLA

分子能够结合无数的抗原技，并引起同种移植免疫反应。;因为HL艮I、II类分子抗

原结合部位空间结构上的差异，其结合的抗原类型也是不一样的。

HLA」类分子一般结合细胞自身合成的抗原，即内源性抗原；HLA1I［类分子重要结除

外来抗原。HLA-1类分子重要将内源性抗原肽和病毒抗原递呈给CD8细胞毒性T细胞

(CTL),而HLA-11类分子重要递呈外来抗原肽给CD4辅助性T细胞(Th)。i；,(二)

移植抗原的识别与递呈(antigenpresentation)与一般的免疫应答同样，移植排球反应的

发生也包括了抗原递呈细胞对移植抗原的递呈和淋巴细胞对移植抗原的识别过程。移植抗原

的递呈可分为直接递呈与诃接递呈两类。直接递呈是指移植物内供者起源的抗原递呈细胞直

接与受者淋巴细胞结合并相互作用，完成抗原递呈过程。直接递呈是移植免疫反应所特有的，

在排斥过程中起重要作用，因为受者体内具备针对供者MHC抗原受体的T细胞百分比高达

2%左右，｝同一供者抗原递呈细胞可体现许多拷贝的MHC分子，每个分子又包括许多抗原

决定簇，因此同种异体排斥反应均较一般的免疫应答强烈且难以控制,间接递呈则指由受者

自身的抗原递呈细胞向受者淋巴细胞递呈移植抗原的过程，这一过程与一般的特异性免疫反

应类似。重要是因为移植物上的抗原脱落，或移植物细胞游走至受者二级淋巴组织，被受者

抗原递呈细胞捕捉、吞噬，与自身MHC加工结合后递呈于细胞表面;再激活淋巴细胞，形

成免疫应答。目前以为间接递呈与慢性排斥反应有关

(三)免疫系统的激活与效应TCR与APC(antigenpresentationcell)表面结合，再

与MHC分子的抗原决定簇相互作用后，其表面IL-2R体现上调，同时通过T细胞的自分泌

与旁分泌作用使IL-2分泌增加，促进激活的细胞进入分裂增殖阶段。另外，T细胞的激活

过程尚需CD28：B7和CD40：CD154等共刺激信号的协同作用，否则T细胞会进入无反应

状态。抗原决定簇与TCR结合后，通过激活细胞内的磷脂酶C和蛋白激酶C等级联途径，

最后导致•系列的早期激活基因的体现，如NFAT与c・fos基因等，使IL-2与IL-2R体现增

加。一Th细胞激活后，通过度泌细胞因子，不但促进自身深入分裂增殖，同时也可激

活CD8+的细胞毒性T细胞、B细胞等。细胞毒性T细胞通过度泌穿孔素、颗粒酶等形成对

移植器官靶

292外科学细胞的损伤，诱导靶细胞的凋亡。B细胞重要通过转化为浆细胞，分泌

抗体，通过体液免疫或抗体介导的细胞免疫反应对移植物起到破坏作用。具他非经典排斥途

径中的免疫细胞，如巨噬细胞、NK细胞、嗜酸性细胞，也分别通过百噬作用及分泌对应的

细胞因子和趋化因子，在排斥反应的效应阶段起到一定的作用。

移植免疫应答发生的部位目前尚存在争议。一般以为，T细胞的激活场所在受者的二级

淋巴组织，受者淋巴细胞与供者抗原递呈细胞作用后激活增殖，进而迁移至移植物内产生对

移植物的杀伤作用。但新近的研究证明，移植物内皮细胞或间质细胞均可起到抗原递呈作用，

移植物自身也许是移植抗原直接递呈的场所，这一概念提示移植物的存在可长期诱发潜在的

免疫应答，直接递呈作用也许在慢性排斥中起重要作用。另外，目前以为间接递呈只在二级

淋巴组织内讲行。

(四)临床排斥反应的机制和分类依照排斥反应免疫病理机制的不一样，将其分为超急

性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应。

I.超急性排斥反应(hyperacuterejection,HAR)一般是因为受者体内存在针对供者特

异性抗原的预存抗体。受者因为妊娠、输血或曾接收过器官移植而致敏，或AB0血型不符,

移植物再灌注后数分钟或数小时内，预存抗体迅速与移植物抗原结合，激活补体介导的溶解

反应，同时导致移植物微血管系统内广泛的血栓形成，移植物迅速被破坏。往往在术中就能

够看到恢复血供后移植物颜色由正常迅速转变为暗红色，出现肿胀。随即血流量减少，移植

物质地变松软，失去弹性，同时移植物功效丧失。病理组织学可见毛细血管与小血管壁有粒

细胞浸润、血栓形成和管壁纤维素样坏死，实质内明显出1能、水肿及大片出血性坏死。超急

性排斥反应无法治疗，只能切除移植物，但它可通过术前严格的AB0血型配合及淋巴细胞

毒试验而有效地预防。

加速性排斥反应(acceleratedrejeciion)亦名血管性徘斥反应或延迟性超急性排斥反应，

体现为术后3”一5天发生的激烈排斥反应，病程进展快，并伴移植物功效逐渐恶化并最后发

生衰竭。

病理形态学变化以小血管炎症和管壁的纤维素样坏死为重要病变，实质出血或梗死。

2.急性排斥反应(acu:e「ejection,AR)是临床器官移植排斥反应中最常见的类型，多

发生在移植术后1周以后，绝大多数发生在术后6个月之内。病理学体现为移植物内大量的

T淋巴细胞浸润，早期重要是CD4+T细胞，后期以CD8+T细胞为主，并出现实质细胞的破

坏，如未控制，移植物功效逐渐丧失。排斥反应程度轻微时临床上一般无特性性体现，需与

原发性移植物功效不全、免疫抑制药物的毒副作用及移植术后感染等病因进行判别。目前并

无非常可靠的生化或免疫学指标能够早期诊疗急性排斥反应，移植物组织病理学检查仍是诊

疗移植排斥反应的“金标准”.一般采取细针穿刺活检，病理形态学特性为明显的炎性细胞浸

润。浸润的细胞有淋巴细胞、单核细胞、浆细胞，也时常可见中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。

急性排斥反应一旦诊疗明确，应尽早治疗。大剂量皮质类固醇激素冲击治疗或调整免疫抑制

药物及方案对急性排斥反应一般有效。

3.慢性排斥反应慢性排斥反应(chronicrejection,CR)体现为移植术数月或数年后逐渐

出现的同种移植物功效减退直至衰竭，其确切机制尚不清楚。Morris最近提出的观点已逐渐

被认可，即慢性排斥反应的发生是一个多原因、多步骤的过程，是许多免疫学和非免疫学原

因共同作用的成果。慢性排斥反应的标志为血管周围炎症、纤维化和动脉粥样硬化，其病理

学体现为弥漫的向心性动球内膜增厚、中层平滑肌增牛.，导致移植物主干动脉及小动脉管腔

狭窄并最后闭塞，导致移植物慢性缺血，发生纤维化而萎缩。慢性排斥反应用既有的免疫抑

制剂治疗一般无效，是目前器官移植的最大障碍之一。

4.移植物抗宿主反应一般所指的排斥反应是宿主抗移植物反应(hostversusgraftreac­

tion,HVGR)o移植物抗宿主反应(graftversushostreaction,GVHR)是由移植物中的特异

性淋巴细胞识别宿主抗原而发生的一个反应，这种反应不但导致移植失败，还能够给受者导

致严重后果。GVHR所引起的疾病称为移植物抗宿主病(graftversushostdisease,GVHD),

往往导

第二十三章器官移植「1293致受者多器官功效衰竭。常见于接收骨髓移植的病人，另

外也可见于有大量淋巴组织的实质性器官移植受者，如小肠移植。受者的皮肤、肠道、眼是

重要的受损器官。.：｝i(五)排斥反应的防治同种异体器官移植选择供者时，除了考

虑年龄、解剖及生理、病理等原因外，免疫学原因尤其重要。通过各种免疫学措施，选用与

受者组织相容性抗原相适应的供者，可减少移植术后排斥反应的发生，提升移植效果。供、

受者的免疫学选择即一般所称韵组织配型，目标是：①测定供一受者间HLA和ABO的匹配

程度；②分析受者血清中抗供者特异性预存抗体的反应性。ILAB0抗原系统若受者血

清中存在对应的抗体，就也许发生超急性排斥反应。器官移植时供、受者血型必须相同或相

容，即0型供者器官可移植给A、B或AB血型的受者；AB血型受者可接收各种血型的供

者器官。)；2.预存抗体的检测数年来，淋巴细胞毒试验是检测受者血清中针对供者特

异性抗体反应性的最直接措施。如淋巴细胞毒交叉配合试验阳性(>10%),提示有发生超

急性排斥反应或加速性排斥反应的风险。近年来亦采取流式细胞术和ELISA法进行交叉配

型。一般而言，淋巴细胞毒交叉配型阳性是器官移植的禁忌证，这对于肾和心脏移植尤具重

要。但肝移植似乎更能耐受抗体介导的损伤，虽然在淋巴细胞毒试验交叉配型阳性或ABO

血型不符的情况下，临床及动物肝移植中均罕见超急性排斥反应，但ABO血型不符移植后

的效果较差。.移植、妊娠、输血均能使移植受者事先被致敏。同种异体抗体对随机细

胞群体反应的血清筛查试验可用来测定移植候选人被致敏的程度，并用群体反应性抗体

（panelreactiveantibody,PRA）百分率来表示。PRA值高的病人获交叉配型反应阴性供者

的几率相对较小，因而等候供者器官的时间也许更长。（二）、3.HLA配型虽然HLA系统

含多个I、II类抗原基因，但多数情况下只检测三个位点：HLA-A、B、DR.HLA配型可采

取血清法或以PCR为基础的分子配型技术。一般以为龌LA-DR位点相符对移植物及受者

长期存活意义最大，其次为HLA-B,影响最小的为HLA-A.gILA配型对于肾、心等器官

移植有很重要的意义，可提升存活率。通过全球数千例尸体肾移植资料•，HLA配型的作用

显而易见。配型好的病例即HLA-A、HLA-B和HLA-DR各位点均相符者，与HLA一致的

同卵李生间移植的效果相近，移植肾存活率可达65%。配型差的病例虽然早期效果尚好，

但到术后时，预计有70%的移植肾功效丧失，即移植肾存活率仅30%。在第一次移植失败

后，再次移植存活率要下降15%—20%,对此类受者选择HLA配型良好的供者就显得更为

重要。但HLA配型对临床肝移植的作用仍有争议。

移植的组织配型对移植成果有重要影响。HLA配型完全相同的供者器官，只能在同卵

挛生子或者少数弟兄姐妹之间实现。临床移植的现实是只能选择HLA尽也许少错配，但能

够接收的供者器官。对•某个病例来说，取得HLA配型好的也许性取决于该受者的抗原类型

在总人群中是否是常见的，以及供者起源的数量。1（六）免疫抑制剂的应用免疫抑

制剂的研究和开发极大地推进了临床器官移植的发展；；免疫抑制剂的联合用药使抑制排斥

反应的效果明显改进，副作用明显减少，伴随近年来各种新型药物的出现，移植术后的存活

率又有了很大的提升。然而免疫抑制剂的毒副作用仍不应忽视，如对肝、肾、骨髓的毒性以

及导致新生肿瘤、机会感染、肝炎病毒复发等。1临床器宜移植的免疫抑制治疗可分为

基础治疗和挽救治疗。基础治疗，即应用免疫抑制剂有效地预防排斥反应发生。因为移植物

血流开通后即开始了免疫应答过程，故在术后早期免疫抑制剂用量较大，这一阶段称为诱导

阶段。随即可逐渐减量，最后达成维持量以预防急性排斥反应的发生，此即维持阶段，多数

情况下免疫抑制需终生维持。当急性排斥反应发生时，需加大免疫抑制剂用量或调整免疫抑

制方案，以逆转排斥反应，此即挽救治疗阶段。.常用免疫抑制剂

294外科学1.皮质类固醇激素皮质类固醇激索常用于预防和治疗同种移植排斥反

应，一般与其他免疫抑制剂联合应用。皮质类固醉激素的疏水结构使其能迅速穿透细胞膜并

进入胞核，与核内细胞因子的开启基因结合，起到抑制细胞因子产生的作用，从而成为一个

有效但非特异性的抗炎因子。目前皮质类固醉激素重要用于免疫抑制治疗的诱导和维持阶

段，大剂量激素的冲击治疗可在发生急性排斥反应时作为挽救治疗伎俩。长期应用皮质类固

醇激素的副作用亦十分常见，如药物性Cushing综合征、感染、高血压、糖尿病、白内障及

骨无菌性坏死等。目前激素用量逐渐减少方案和激素早期或中期撤离方案在各类实质性器官

移植中取得良好效果，待深入临床证明后，可广泛应用。

2.增殖抑制药物硫I坐腺吟(azathioprine,Aza)：可抑制细胞DNA的合成。Aza对所有

分裂活跃细胞都有抑制作用，且对T细胞增殖的抑制作用较为突出。常与CsA及激素组成

三联免疫抑制方案。重要的毒副作用为骨髓抑制、肝毒性及胃肠道反应等。

霉酚酸酯(mycophcnOlatc,MMF)：是霉酚酸的乙烷酯，可相对特异地抑制T、B淋巴

细胞的增殖。与Aza相比，MMF极少产生肝毒性，其骨髓抑制作用亦相对轻微，因而有取

代Aza的趋势。另外，MMF除用于维持治疗外，亦可用于发生排斥反应时的挽救治疗。其

他的增殖抑制药物如环磷酰胺，因其毒副作用较大，目前极少应用。

3.钙神经素抑制剂环抱素A(cyclosporineA,CsA)：CsA应用于临床是当代器官移

植史上的一个里程碑，极大地提升了移植成功率。CsA是从真菌中分离的11个氨基酸组成

的环状多肽，它可与T细胞胞浆中的亲环素(eyclophiline)结合。该复:合物与钙神经素一

钙调蛋白到合物紧密结合，讲而抑制钙依赖的磷酸化和转录调整因子NF-AT的激活，从而

制止IL-2和其他T细胞激活所必需的细胞因子的体现，抑制T细胞的活化、增殖。CsA不

溶于水，可溶于脂类及其他有机溶剂中。临床应用的剂型有口服和静脉两种。既往应用的口

服CsA吸取要依赖于胆汁，近年开发的环抱素A的微乳剂型如Neoral,其亲脂性更强，吸

取浓度稳定，并且吸取不依赖于胆汁。CsA重要由细胞色素P450系统代谢，因而联合用药

时需注意调整CsA的用量。其重要的副作用包括肾毒性、肝毒性、高血压、神经毒性、牙

龈增生、多毛症等。CsA是免疫抑制维持治疗的最基本药物之一。临床治疗时需严格监测

CsA的血药浓度，尽也许减少其毒副作用。

他克莫司(Tacrolimus)：又名普乐可复(Prograf)或FK506,它与细胞浆内的配体FK

结合蛋白(FKbindingprotein,FKBP)结合后，通过与CsA相同的作用途径抑制T细胞的

活化、增殖。如CsA效果不佳时，也可用FK506取代CsA,有时有效。FK506的副作用如

肾毒性与CsA相同，神经毒性、致糖尿病作用也许较CsA稍强，但高血压发生较少，罕见

牙龈增生、多毛症等不良反应。

4.TOR(TargetofRapamyein)抑制剂TOR抑制剂，如雷帕霉素(rapamycin)和

Everolimus等，虽然结构与普乐可复类似，但二者作用机制明显不一样。TOR抑制剂并不

与FKBP结合，而是通过作用于IL-2R下游的信号传导系统，使细胞周期停留在G,期和S

期，从而起到免疫抑制作用。TOR抑制剂可与钙神经素抑制剂联合使用。最近临床试验证

明，其单独应用同样具备良好的抑制排斥的效果，并且逐具备抗肿瘤的作用，不过否能减少

移植后肿瘤的发生或复发尚有待于深入验证。TOR抑制剂的重要副作用包括了白细胞减少、

脂代谢紊乱、伤口愈合能力卜降，间质性肺炎等。

5.抗淋巴细胞制剂重要包括某些免疫球蛋白制剂，如多克隆抗体及单克隆抗体。多克隆

抗体如抗淋巴细胞球蛋白(anti-lymphocyteglobulin»ALG)和抗胸腺细胞球蛋白(anti-thymo­

cyteglobulin,ATG),为从血清中提取的多克隆抗体，汇直接对淋巴细胞产生细胞毒作用并

使之溶解。临床上多用于免疫抑制的诱导阶段，与CsA、激素等联合用药。其副反应较多，

故目前在诱导治疗中一般不作为一线药物，在排斥反应的挽救治疗中应用较多。

抗CD3单克隆抗体：重要是OKT3,为抗人淋巴细咆表面分子CD3的单克降抗体，其

作用

第二十二章器官移植295特异性较强。0KT3可与皮质激素和Aza合用，以推迟CsA

的应用时间，防止其肾毒性㈡这在临床肾移植中有重要意义。它亦可用于逆转耐激素的难治

性排斥反应。应用OKT3后部分病人可出现全身性的细胞因子释放综合征，另外，巨细胞

病毒、EB病毒和单纯疱疹病毒感染亦较常见。一抗白介素一2受体(IL-2R)的单抗：

目前商业化的酸合型单抗,如舒莱(Simulccl,liasilix-inidb),赛尼哌(Zcnapax,daclizuiiitib)

己广泛应用于临床器官移植。其作用位点重要是白介素一2受体上的Tac位点，IL-2R仅在

激活的T细胞表面体现，因此抗1L-2R单抗的作用具备一定的选择性。目前重要用于免疫

抑制方案的诱导阶段，不过T细胞经Tac位点激活的途径有其他替代机制，因此抗IL-2R的

单抗必须与其他免疫抑制剂联合使用，以取得很好的疗效。。

近年来，Anti-CD52(Campath-1H)、FTY720和Leflunomide及其衍生物等新型免疫抑

制剂已陆续进入临床应用，

免疫抑制治疗的基本标准和常用方案理想的免疫抑制治疗应当既确保移植物不被排斥，

同时对受者免疫系统影响尽也许小，并且药物的毒副作月也要尽也许少。应用免疫抑制剂的

剂量j时间以及选择何种免疫抑制剂因不一样的器官移植而异。因个体对药物的吸取和反应

不一样，故应制定个体化的治疗方案，并且伴随移植时间的不一样，免疫抑制剂的剂量和种

类也应不停调整。免疫抑制治疗的基本标准是联合用药，减少单•药物的剂量，减轻其毒副

作用，并能增加药物的免疫抑制协同作用。目前一般以CsA或FK506加上皮质类固障激素,

或者CsA或FK506加上A幺a或MMF作为免疫抑制的基本药物，即二联用药方案：在此

基础上前者增加一个增殖抑制药物(Aza或MMF)或抗淋巴细胞抗体，后者增加皮质类同

醇激素或抗淋巴细胞抗体组成三联用药方案；或同时使用CsA或FK506、Aza或MMF、皮

质类固醉激素和抗淋巴细胞抗体组成四联用药方案。一般诱导阶段采取三联或四联用药，且

剂量较大，然后逐渐减量并减少药物种类，至维持阶段多为二联或三联用药。发生急性细胞

性排斥反应时，可用大剂量皮质类固醇激素冲击治疗。无效者可改用抗淋巴细胞制剂如ALG

或OKT3；亦可调整基本的免疫抑制方案，如提升CsA或FK506的血药浓度，或将CsA改

为FK5U6或雷帕霉素、加用MMF等。理论1：免疫抑制治疗需维持终生，但临床1：发觉少

数病人移植术较长时间之后可完全停用免疫抑制剂，即产生了所谓“临床耐受”或“几乎耐受

（almosttolerance）”状态,

（七）移植免疫耐受是指受者免疫系统在不使用或短暂使用免疫抑制药物的前提下，对

供者器官不产生排斥反应，但仍保持对其他抗原的免疫应答反应，从而使供者器官取得长期

存活。

器官移植的免疫耐受可分为中枢性耐受与外周性耐受。前者是通过在中枢器官如胸腺内

的克隆消除，清除机体异体反应性淋巴细胞，以取得对供者抗原的免疫耐受。当免疫耐受过

程重要发生在外周免疫器官时，如脾与淋巴结或移植物自身，称作外周耐受。

免疫耐受诱导措施还包括胸腺内注射供者抗原，阻断共刺激通道，诱导调整性T细胞

和阻断T细胞迁移等，在动物试验中产生了一定的效果，为临床移植耐受的实现提供了科

学依据I.曩（郑树森）=L第三节器官的切取和灌洗保存供者器宜的灌洗和保存是器官移植必

不可少的一个重要步骤，供者器官的质量直接关系到移植手术的成败和术后并发症的发生

率。（-）（一）器官灌洗供者器官在原位或离体状态下切取时，通过重力或压力将冷灌洗

液经器官的血管系统进行灌注，可外加冰屑等，使供者器官的中心温度迅速降到0—4℃左

右，其目标是使供者器官迅速降温，同时通过灌洗将器官内供者的血尽也许地排出。供者器

官切取时应尽也许减

296外科学少供者器官的热缺血时间。所谓热缺血时间是指从供者器官血供停止到

冷灌注开始所间隔的时间。这期间的常温下缺血对器官的损害最为严重，一般不应超出10

分钟。冷缺血时间是指从供者器官冷灌注到移植器官血供开放前所间隔的时间，其中包括希

官保存阶段。灌洗后，供移植器官保存于低温的保存液中直至移植。在移植过程血供恢复之

前，也必须用碎冰等使移值器官保持在低温（0,—4℃）状态。

（二）器官保存1.器官保存标准必须遵照三个标准：低温、适宜的渗透压和减少缺血

再灌注损伤。

（1）低温保存：保存器它的低温（0—4℃）状态，能够有效地减少保存器官的代谢率,

减少器官对氧、能量及其他营养物质的摄取和利用，并能有效抑制细胞内水解筋（如蛋白酶、

溶酶体酶、磷脂酶等）的释放，预防细胞损伤。

（2）维持适宜的渗透压：有效的器官保存液还须含有一定的渗透压成份，以抵抗细胞

内胶体渗透压。糖类，如葡萄糖、蔗糖、甘露糖等均都可作为有效的渗透压成份；同时保存

液内的钾、钠离子也应保持与细胞内离子水平对应的浓度。

（3）缺血再灌注损伤：除了细胞肿胀之外，缺血再灌注也是导致移植器官损伤的重要

原因。

移植物的缺血再灌注损伤是指器官在获取和保存期间通过一段时间的缺血状态；当血供

恢复之后，血液再灌注后释放大量氧自由基、缩血管物质以及炎性细胞的聚集、细胞内钙超

负荷、能量合成障碍等，因此保存液内往往加入抗自由基成份。

2.器官保存的措施（1）单纯低温保存法：目前临床大多数器宜保存采取单纯低温保存

法。这种措施通过冷灌洗使器宜迅速均匀降温后，将其置于容器中，用冷保存液浸没，并以

冰块等维持O.一v40c的保存温度，直至移植v单纯低温保存法以便实用，毋需特殊的设备,

便于器官的转运，对大多数器官来说能取得基本满意的保存效果，因此应用广泛。

（2）连续低温机械灌流法：是指将供者器官用冷灌流液经其血管系统进行连续灌流，

并提供低温状态下基本的营养物质和钝分，清除有关代谢废物，以达成延长器官保存时间的

目标。

（3）深低温冷冰保存法：是指将器宜或组织迅速降温冷冻保存，以最大程度地减少器

官损伤，从理论上讲可长时间保存器官。但目前能够得到的低温保存剂，如甘油、二甲基亚

飒对组织细胞都有毒性，因此冷冻保存法除用于细胞保存外，大器官的保存尚处在试验研究

阶段。

3.常用器官保存液目前常用的器官保存液分为仿细胞内液型和仿细胞外液型，以及非

细胞内液非细胞外液型等三类。

（1）仿细胞内液型：此类保存液的阳禽子浓度和细胞内液相同，因此可减少细胞内外

的离子梯度，减少细胞能量消耗，保持细胞活性。美国威斯康星大学研制的UW保存液应

用最为广泛，它能够保存肝达30小时以上，保存肾和胰腺均达72小时，在心脏与肺等保存

方面也明显优于其他保存液，被誉为器官保存技术的一大飞跃。另外如EurO-Collins保存液,

价格便宜，具重要成份是模仿细胞内液制成，并且用锚匐糖来维持高渗透浓度，但葡匐糖的

代谢产物，如乳酸的堆积会深入加重细胞的肿胀。

（2）细胞外液型：如乳酸林格加清蛋白液（Hartmann液）等，一般作为供者器官切取

时冷灌注之用。另外，Celsior液多用于心脏移植体的保存。

(3)非细胞内液非细胞外液型:如HTK(Histidinetryptophan-ketoglutarate)保存液，

其重要改进方面是采取了由组氨酸和另外两种代谢物组成的强大缓冲体系，且粘滞度较低。

对肝和胰腺在二十四小时内的保存，HTK液和UW液同样安全有效，其价格相对较低，但

需要的灌注量较大。

(郑树森)

第二十三章器官移植

第四节肾移植

肾移植(kidneytransplantation)与透析疗法相结合已成为目前常规治疗不可逆的慢•圈

肾功效衰竭的有效措施。至底，已经有60万余人次接收了肾移植，并且每年还以3万余例

次在递增，最长的移植肾有功效存活已超出40年。我国肾移植累计已达5万例次，最长存

活已超出27年；自以来，每年施行5()0()余例次。尸体肾移植I年存活率在国内外先进的

移植中心已超出85%,病人1年存活率超出95%。肾移植术后大多数病人能够恢复正常的

生活和工作能力。

(-)受者的选择绝大多数进行慢性透析或准备透析的终末期仔病病人可考虑肾移檀。

在选择移植受者时，一般需要考虑三个方面：原发肾疾病的病种、病人的年龄和其他合并症。

1.原发肾疾病病种

近年来虽然移植范围有所扩大，但依照大量资料统计，肾移植病队的原发病仍以肾小球

肾炎为第•位，约占所有病人的70%—90%。其次是慢性肾盂肾炎及代谢性疾病，代谢性

疾病中晚期糖尿病性肾病数量有所上升。其他如遗传性肾炎、囊性肾炎、血管性肾病（如肾

硬化症等）均各占1%左右，但此类原发病病人移植后的存活率均较低，效果较差j;

2.年龄

一般在12〜50岁，但近年来受者年龄范围较以往有所扩大，并无绝正确年龄限制。对

老年病人应严格选择，术前应排除冠心病、脑血管病等并发症。

3.病人的其他合并症

①如曾患过其他器官疾病，如糖尿病、肺结核、狼疮、弥漫性粗管炎等，移植前应先得

到控制；②如患过肝炎、急慢性感染病灶、消化道溃疡病、精神病等，通过免疫抑制治疗也

许引起病情恶化的疾病，应视为是肾移植的相对禁忌证；③合并恶性肿瘤或洙控制的全身感

染属肾移植绝对禁忌证。

（二）供者的选择

供肾可取白尸体或活体亲属自愿者。供者的选择应遵照供、受者免疫学和非免疫学选择

的条件。免疫学选择条件即包括：ABO血型必须相同或相容，供、受者淋巴细胞毒性试验

<10%；HLA位点尽也许少的错配即尽也许相符。目前，通过度析全球搜集数矛例尸体肾移

植资料，HLA配型的作用就显而易见了。配型好的病例即HL艮A、HLA-B和HL艮DR

抗原均相符者与HLA一致的同卵挛生间移植的效果相接近，移植肾10年存活率可达65%。

配型差的病例虽然早期效果尚好•，但到术后时，预计有70%的移植肾功效丧失，也就

是说移植肾存活率仅30%。另外的分析表白以HLA-DR的相容性影响最大，其次为HLA-B,

影响最小的是HL心A.在第一次移植遭失败后，再次移植存活率要下降15%一一20%,对

此类受者选择HLA配型好的供者就显得更为重要。|"非免疫学的选择重要需排除供者

全身感染性疾病以及供肾的功效或解剖结构异常。尤其是对活体供者术前必须作详细的全面

检查，以确保供应肾后供者的健康和安全。活体供者要求体检正常，尤其是要了解肾的功效

和解剖结构。术前应作选择性肾动脉造影，以便了解两侧肾动脉是否有多支或畸形。标准上

应选择单支血管侧肾作供肾，保存功效很好的一侧肾给供者。《（三）手术方式肾移

植术式基本已定型，！

移植肾异位移植在受者的腹膜外骼窝，供肾的肾动脉与受者的潞内动脉作端一端吻合，

肾静脉与受者的骼外静脉作端侧吻合。供肾的输尿管与受者的膀胱吻合（图23-1）。受者的

病肾一般不需切除，只有特殊情况时加肾肿瘤、巨人•塞囊肾等，术前或术后也许合并出血感

染、多发性或铸型结石并顽固性感染、严重肾结核等。也有人以为抗肾小球基膜抗体型肾炎

切除双肾可使血液中

298外科学抗体消失较快，能够减少移植肾术后原病复发的发生率。

（四）术后处理为预防移植后排斥反应的发生，需终生服用免疫抑制剂。依照供受者配

型的相符程度、免疫抑制剂对受者的疗效和毒副反应不一样，制定个体化的治疗方案。另外

在术后不一样时期，应有不一样的用药方案。

（陈实）

第五节原位肝移植原位肝移植（orthotopiclivertransplantation）是目前治疗终末期肝病

的最有效措施。术后1、5和8年的生存率分别已达91%、84%和78%,最长存活者已超出

34年。我国原位肝移植从20世纪70年代末期开始应用于临床，目前最长存活者已超出10

年。

（-）原位肝移植的适应证和禁忌证终末期肝疾病经各种常规的内、外科治疗均不能治

愈，预计在短期内无法防止死亡者，均是原位肝移植的适应证。详细可分为：①肝实质疾病，

如终末期肝硬化、肝功效衰竭、难复性肝外伤等；②先天性代谢障碍性疾病，如抗胰

蛋白酶缺乏症、铜蓄积症、酪氨酸血症等；③胆汁淤滞性疾病，如先天性胆道闭锁、胆汁性

肝硬化等；④肝肿瘤，肝良性肿瘤或原发性恶性肿瘤不能手术切除者。其中对于①、②、③

类疾病实行肝移植一般不存在争议；对于肝肿瘤，单个肿瘤直径W5cm或肿瘤数W3个、直

径W3cmFL无人•血管侵犯的小肝痴肝移植已被普遍肯定，而大肝癌肝移植术后辅以综合治疗

的效果尚在观测之中。

原位肝移植的绝对禁忌证重要包括肝胆道以外的恶性肿瘤、难以控制的感染、合并有严

重的心、肺、脑、肾等重要器官器质性病变、HIV感染及难以控制的心理变态或精神病。相

对禁忌证包括门静脉血栓（IV期）、胆管细胞癌等。

选择适当的肝移植手术时机，做好充足术前准备对提升手术成功率至关重要。目前常用

的肝移植术前病人评分系统重要有UNOS.Cunitednetworkfororgansharing）和MELD（model

ofend~stageliverdisease）两种。当病人出现一个或多个合并症（如消化道血、顽固性腹

水、肝肾综合征、肝性脑病、严重凝血功效障碍等）或症状严重影响生活质量时，即应实行

肝移植。肝移植前，除常规术前准备外，还应检测各种病毒性肝炎标志物以及CMV、HIV.

EB病毒、单纯疱疹病毒等，并判断其是否为活动性感染。对活动性的CMV感染或疱疹病

毒感染，则应在移植术前进行有效的抗病毒治疗。对已决定行肝移植的病人，应停用影响术

后治疗的i切药物，防止无须要的手术和操作，如分流术和Kasai转流术等。

(二)肝移植的手术措施肝移植术包括供者手术和受者手术两部分。

供者手术一般施行的是针对心跳刚停止的新鲜尸体或者脑死亡供者的迅速供肝切取术，

取腹部巨大十字形切口，’经肠系膜上静脉和腹积极脉插管向供肝灌注4CUW液，供肝切除

后置4CUW液中保存。

受者手术又可分为：1.原位全肝移植按手术方式重要分为两种：•个是在体外静脉转流

下施行的原位肝移植，切除病肝及肝后下腔静脉，供肝植入时依次吻合肝上下腔静脉、肝下

下腔静脉、门静脉、肝动抹和胆管(图23-2)；另一个是切除病肝，保存受者肝后下腔静脉

所有及肝静脉共干，将后者与供肝肝静脉作吻合。该术式无需阻断受者下腔静脉，亦无需体

外静脉转流。因移植肝像挂在受者下腔静脉状，故称背驮式肝移植(Piggy-backliver

transplantation)(图23-3)。而在背驮式肝移植基础上改进的各种改良背驮式肝移植术，也越

来越多地应用于临床工作中。

2.原位部分肝移植包括减体枳肝移植(reduced-sizelivertransplantalion)、劈离式肝移

植(splittinglivertransplantation)以及活体供肝移植(livingrelatedlivertransplantation)o减

体

积肝移植是按Couinaud的肝分段标准，依照供、受者体重比选择性部分肝移植，一般

肝左滂1、叶或左叶移植给较供者小的受者，而肝右叶只能移植给与供者体积相同的受者。

劈离式肝移植涎将供肝•分为二，分别移植给两个不•样受者，是在减体积肝移植术式成熟

的基础上创建的一个新技术;活体供肝肝移植是指供肝取自双亲、同胞或健康志愿者等活体,

其疗效优于脑死亡尸体供肝的全肝移植术。依照受者的详细情况，供肝能够选择活体肝的左

外叶、左叶或右叶，活体供肝的切除应依照移植物重量和受者体重的比值（GRWR）和供者

残存肝大小来决定。一般GRWR渔应在1.0——,4.0之间，而活体供者残存肝容积应不少

于本来肝重量的30%。⑴（三）肝移植术后常见并发症「1.急性排斥反应肝移植术

后4周内是急性排斥反应的高危期。临床常体现为发热、蛰身不适、胆汁量减少、颜色变淡

以及肝功效异常。明确诊疗或需与其他并发症判别诊疗时，应精肝组织细针穿刺活检。重要

病理体现为汇管区T淋巴细胞和单核细胞浸润，伴血管内皮炎和胆道上皮细胞凝集。治疗

急性排斥应遵照如下标准：①所选择的药物，应是不需要通过被排斥的戡失去功效的肝激活

才可产生疗效的制剂；②血浆中药物有效浓度能够维持适当的时间，以确保足够的抗排斥作

用，又能够尽也许减低激素类药物的副作用。正确的抗排斥治疗能够逆转超出90%的急性

排斥反应。||2.慢性排斥反应肝移植术后的慢性排斥是诸多免疫学和非免疫学原因共同

作用的绵果。

常发生在移植术后数月或数年，是一迟缓、进行性的发展过程，重要体现为移植肝功效

逐渐减退，最后发展为慢性肝功效衰竭。组织学上可体现为胆管上皮细胞进行性脱落，最后

被纤维绪缔组织取代，亦称为胆道消融综合征。慢性排斥反应一般是不可逆的。,}j3.

其他术后常见并发症原发性移植肝无功效是导致早期移植肝功效衰竭的常见原因；，多与供

肝质量、手术技术等原因等有关。|:血管并发症常与手术技术有关，详细体现为肝动

脉血栓形成、肝动脉狭窄、门静脉血栓以及下腔静脉和肝静脉狭窄等，其中肝动脉并发症的

预后最差。㈤感染性并发症是肝移植术后导致病人死亡的重要原因，80%以上的肝移植

病人术后最少合并有一个类型的感染。常见的病原体有细菌、真菌、病毒和寄生虫等，除一

般感染外，更多见的是机会性感染和二重感染。常见感染类型有腹腔和切口感染、肺部感染、

留置尿管感染、血液感染等。肝移植术后感染情况复杂，其共同原因有：①肝病病人术前抗

感染能力低,移植术后免病抑制剂的应用深入减少了机体的抵抗力;②肝移植手术技术复杂,

连续时间长,众多的吻合嘲及术后制酸剂的使用都使感染易于发生;③术后应用广谱抗生素、

放置各种引流管和中心静脉导管、各种有创的检查和操作都会增加感染发生的机会。’

㈤胆道并发症指具备临床体现且有放射学依据，需进行手术治疗或介入性治疗的肝内外胆管

狭窄、吻合口梗阻及胆搂等，是肝移植术后最常见并发症之一。引起胆道并发症的原因也许

仪一《I

300外科学种，也能够是多个原因共同作用所致。引起胆道并发症常见的病因大体

可归纳为缺血性损伤、保存性损伤、免疫性损伤和感染。详细体现为胆漏、胆道狭窄、梗阻

或缺血性胆管炎等。

肝移植术后的原发病复发如病毒性肝炎复:发、恶性肿瘤复发是影响肝移植术后长期生存

率的重要原因，而新生肿瘤、高血压和高血糖等代谢性并发症是常见的肝移植术后远期并发

症。

（陈规划）

第六节心、肺和心肺联合移植（一）心脏移植（hearttransplantatiQn）1967年南非

Barnard施行了临床首例人体心脏移植。现已公认心脏移植是临床治疗终末期心脏病的唯一

有效伎俩。全世界至己施行近6万余例心脏移植，据美国组7283例资料统冲，I年、3年、

5年和10年存活率分别为85%、78%、72%和55%,最长存活超出24年。我国临床心脏移

植始于1978年，1992年以来心脏移植得到较大范围开展。据不完全报道，目前我国完成心

脏移植近200余例，最长存活者生存已超出。

心脏移植的适应证重要是以非特异性心肌病和缺血性心脏病为主。详细的受者选择重要

依照病情的发展和对预后的估量，却无明确的、固定的判定和预测标准。最基本的标准是：

①确认其他手术措施治疗无效；②依照病情判断，预计病人能存活的时间比移植后也许存活

时间短，预计病人的寿命不足0.5~1年者，但作出这种判断有时很困难；③其他重要器官

功效良好，不影响术后病人的存活或牛活质最：④病人对于术后的继续治疗和积极的牛活方

式具备充足的信心。因此，心脏移植的病人既因病变严重而需要手术，又要有足够好的身体

条件。

病人合并活动性感染灶，未经处理的恶性肿瘤，不可逆性肾、肝、肺疾病，肺动脉高压

症，HIV抗体阳性属心脏移植绝对禁忌证。病人合并工胆糖尿病、活动性胃溃疡、脑血管或

周围血管病、吸毒或酒瘾、精神或心理状态不稳定属相对禁忌证。

供者多项选择择年龄在35岁如下有心跳的脑死亡者、ABO血型相同、淋巴细胞毒试验

<10%,血清学各种病毒抗体检测阴性。供者的体重与受者差异在20%以内。供者在术前应

保持呼吸及循环稳定，并作有关血、尿及气管分泌物检查。

原位移植前需先切除受者病心，心脏植入时，将供心左房后壁之左上肺静脉与受者的左

房对应点作吻合；然后吻合供者与受者的右心房；再分别端一端吻合受者与供者的肺动脉、

积极脉。

开放循环后，心脏多能自动复跳，部分病例需电击复跳。

(二)肺移植(lungtransplantation)1963年Hardy初次在临床开展了肺移植，仅短

期存活。1983年加拿大Cooper等临床上作单肺移植取得了长期存活。我国肺移植开始于1979

年，仅获短期存活；1995年以来有数例获长期存活。近年来，国外肺移植的成功率已提升，

肺移植的数量逐渐上升，全球已经有一百余个中心开展肺移植1.5万余例，最长有功效存活

已。

肺移植的重要适应证是：①单肺移植：晚期纤维性肺疾病，吁1抗胰蛋白酶缺陷性肺气

肿，原发或继发性肺动脉高压症而右室功效正常或可恢复正常者：②双肺移植：晚期慢性阻

塞性肺疾病而其右心功效尚好者，慢性合并感染的肺疾病如肺囊性纤维化、双侧支气管扩张

症、先天性粘液分泌粘稠症及结核病毁损肺等。因为切取器官困难，故肺移植选择的条件较

严格，如年龄超出60岁，使用呼吸机、肝肾功效受损、胰岛素依赖型糖尿病以及曾患过恶

性肿瘤的病人不应考虑。

肺移植的重要禁忌证：①单肺移植：凡病人有双侧肺部感染性疾病者，不宜行单肺移植:

因保存下来的自体肺在术后应用免疫抑制剂情况卜，将成为严重的感染源；②双肺移植：晚

期肺疾

I第二十三章器官移植{301{i病并发重度肺动脉高压或右心衰竭者,不宜作双肺移

植术，而应采取心肺联合移植术。！㈠双侧同期联合肺移植时，切除双侧肺后，将供肺

置入，对端气管吻合。阻断积极脉并在根部注人心脏停搏液，待心脏停搏后依次吻合左心房

及主肺动脉。吻合后开始复温，开放气管j:;心、肺功效恢复后，终止体外循环。连续辅助

呼吸直至通气功效及换气功效良好、血气分析在正常范;。

围内。I（三）心肺移植（heartlungtransplantation）1968年8月31日临床上首

先由Cooley进行了同种心肺移植，受者仅存活2周。直至1981年以后才开始山现长期存活

者，此后越来越掺单位开展心肺移植。截至1993年终，全世界共完成1567例心肺移植，1

年存活率接近60%《1。年存活率21%左右。但近年则有卜.降趋势，其原因是肺移植的效果

明显提升，有些本来只梅肺部疾患而不需要作心肺移植者都改为肺移植。因为心肺移植只需

吻合右心房、积极脉及气管燃因此在技术匕并不比心移梢困难。供心置入受者胸腔后，依次

对应吻合气管、右心房及积极脉*适应证：原发性肺动脉高压，先天性心脏病（含Eisenmenger

征），肺囊性纤维化，肺气肿，特发性纤维化，严重心肌病，伴肺血管疾病等的病人，年龄

在45岁如下，预期其生存时间不超出六个月者。因为病人的病程都是慢性的，需要心肺移

植的手术时机需要掌握恰当。一般而言《病人生活质量很差或者已经开始产生并发症，如大

量咯血及肝、肾功效受损时，才考虑心肺移植。

II8（陈实）扩11+第七节胰腺和胰岛移植1（七㈠（一）胰腺移植（pancreatic

transplantation）和胰肾联合移植（pancrealic-kidneyiransp!an-（ation）胰腺移植是为胰岛

素依赖型糖尿病病人提供正常胰腺，使其术后能生理性调整胰岛索的分泌，维持血糖正常。

胰肾联合移植则能同时治疗糖尿病及并发的糖尿病仔功效衰竭，这是慕它治疗措施目前所不

能比拟的。自1966年美国Kelly等施行「首例临床胰腺移植以来，到200挈年全球共行胰

腺移植近2万余例次，其中接收胰肾联合移植14161例次，单纯胰腺移植4917例吹。

近年来，先进的移植中心胰肾联合移植病人和移植胰1年存活率已分别达成95%和

85%。辣国胰腺移植和胰肾联合移植分别始于1982年和1989年。近年来，在国内胰肾联合

移植累计已超出200例，存活率也接近国际水平。-适应证和禁忌证从理论上讲，胰岛

素依赖型糖尿病都适宜施行胰腺移植。不过，因为穆植手术和手术的并发症以及移植后长期

服用免疫抑制剂的毒副作用，均会导致一定的危险性，乓单纯胰腺移植效果尚不及胰肾联合

移植。因此，在选择受者时，应权衡利弊，综合考虑。当合井肾功效衰竭时，易于作出施行

胰肾联合移植的决定。实际上，目前绝大多数胰腺移植的受者也是此类病人。不过，施行单

纯胰腺移植时，则必须谨慎考虑。假如合并严重的视网膜病及裔度不稳定性糖尿病胰岛素治

疗和处理困难时可考虑单纯胰腺移植。•般说来，只有在胰腺移植手术和群后免疫抑制剂的

危险性小于病人糖尿病导致的损害时，才以为单纯胰移植是合理的。（七）胰腺移植