医学妇科妊娠合并甲亢案例分析教学课件

医学妇科妊娠合并甲亢案例分析教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在产科病房工作十余年的临床护理人员，我常说“妊娠是场温柔的战役”——准妈妈们既要应对身体的剧烈变化，又要守护胎儿的平安成长。而在这其中，妊娠合并甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）的孕妈妈们，更像在走一条“平衡木”：甲亢本身的高代谢状态会增加流产、早产、胎儿生长受限等风险，抗甲状腺药物（ATD）的使用又可能影响胎儿甲状腺发育；加上孕期激素波动对甲状腺功能的干扰，临床管理难度显著上升。记得去年春天，我参与护理了一位妊娠合并甲亢的患者李女士（化名）。她的经历让我深刻体会到：对这类特殊人群的护理，绝不是“按流程操作”那么简单，而是需要从生理到心理的精准评估、从病情监测到健康指导的全程跟进，更需要用专业和温度帮助患者建立“与疾病共存”的信心。今天，我就以李女士的案例为切入点，和大家一起梳理妊娠合并甲亢的护理要点。02病例介绍病例介绍李女士，28岁，孕20⁺³周首次入院。主诉：“近1月手抖、心悸加重，伴怕热、食欲亢进，但体重未增反降2kg。”现病史：患者平素月经规律，LMP（末次月经）2022.12.05，确认妊娠后早孕期（8周）查甲状腺功能：TSH0.08mIU/L（参考值0.27-4.20），FT37.8pmol/L（参考值3.1-6.8），FT425.1pmol/L（参考值12-22），当时诊断“妊娠剧吐相关性甲状腺功能亢进”（HCG相关性甲亢），未予药物治疗，嘱4周后复查。孕16周复查：TSH0.05mIU/L，FT38.2pmol/L，FT427.3pmol/L，且自孕18周起出现手抖、心悸（静息心率110-120次/分），本地医院考虑“Graves病（真性甲亢）”给予丙硫氧嘧啶（PTU）25mgtid口服，但患者因担心药物影响胎儿，自行减至25mgqd，症状控制不佳后转诊至我院。病例介绍既往史：否认甲亢病史，无甲状腺手术或放射性碘治疗史；家族中母亲有“桥本甲状腺炎”病史。入院查体：T36.8℃，P118次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；神清，情绪稍焦虑；双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质软，未及结节，可闻及血管杂音；双手细颤（+）；宫高18cm（符合孕20周），腹软无宫缩，胎心158次/分（正常）。辅助检查：甲状腺功能：TSH0.03mIU/L，FT39.1pmol/L，FT430.5pmol/L；病例介绍甲状腺自身抗体：TSAb（促甲状腺素受体抗体）5.2IU/L（阳性，参考值＜1.75）；1血常规：WBC6.2×10⁹/L，N65%，PLT205×10⁹/L；2肝功能：ALT42U/L（轻度升高），AST35U/L；3胎儿超声：双顶径4.8cm（符合孕20周），股骨长3.1cm，羊水量正常，未见结构异常。4初步诊断：1.孕1产0，孕20⁺³周；2.妊娠合并Graves病（中重度甲亢）；3.药物依从性差。503护理评估护理评估面对李女士的情况，我们首先需要完成系统的护理评估——这不仅是制定护理计划的基础，更是理解患者需求的关键。生理评估症状与体征：患者主诉手抖、心悸、怕热，静息心率持续＞100次/分（正常孕期心率约增加10-15次/分，一般不超过100次/分）；体重较孕16周时下降2kg（正常孕中期每周应增重0.3-0.5kg）；甲状腺Ⅱ度肿大伴血管杂音，提示甲状腺血流丰富、功能活跃。实验室指标：FT3、FT4显著升高，TSAb阳性（Graves病的特异性指标），提示甲亢为自身免疫性疾病活动期；ALT轻度升高可能与甲亢本身高代谢损伤或PTU药物影响有关。胎儿情况：目前胎心正常，超声未提示胎儿甲状腺肿大或生长受限，但需警惕长期控制不佳可能导致的胎儿甲亢（TSAb可通过胎盘刺激胎儿甲状腺）或生长受限。心理与社会评估入院时李女士反复询问：“吃药对孩子到底有没有影响？”“我现在甲亢控制不好，是不是一定会流产？”眼神中满是焦虑。通过沟通了解到：她是家中独女，丈夫因工作长期出差，主要由婆婆陪同就医，但婆婆认为“是药三分毒”，私下支持她减少药量；李女士本人从事教育工作，担心疾病影响职业发展，更害怕“生个不健康的孩子”。这些心理压力和家庭支持系统的偏差，是影响她治疗依从性的重要因素。治疗依从性评估患者自行减药的行为，反映出对疾病和药物的认知不足。需评估其对甲亢危害（如流产、早产、子痫前期风险增加）、药物选择（PTU为孕期首选，通过胎盘量少）及用药规范（需根据甲状腺功能调整剂量）的了解程度，针对性进行健康宣教。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们提出以下主要护理诊断：营养失调：低于机体需要量与甲亢高代谢状态及摄入不足有关依据：体重较孕中期标准增长少2kg，FT3、FT4升高导致基础代谢率增加，能量消耗大于摄入。焦虑与担心药物对胎儿影响、妊娠结局及疾病预后有关依据：患者反复询问药物安全性，主诉“整夜睡不着，怕孩子畸形”；家庭支持系统存在认知偏差（婆婆反对用药）。潜在并发症：甲亢危象、流产/早产、胎儿生长受限与甲亢未控制、TSAb通过胎盘有关030201050406护理诊断依据：患者甲亢未规范治疗，FT4显著升高（＞正常上限1.5倍），属于中重度甲亢，发生危象风险增加；TSAb阳性可能导致胎儿甲亢或甲状腺肿。知识缺乏（特定的）：缺乏妊娠合并甲亢的疾病管理及用药知识依据：自行调整药物剂量，对甲亢未控制的危害、PTU的安全性及孕期监测要点认知不足。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“控制甲亢、保障母胎安全、改善心理状态、提高依从性”的核心目标，并分阶段实施护理措施。营养支持：纠正代谢失衡目标：2周内患者体重每周增长0.3-0.5kg，血清前白蛋白、转铁蛋白等营养指标改善。措施：与营养科协作制定个性化饮食方案：每日热量较孕前增加30%（约2500-2800kcal），蛋白质1.5-2g/kg（以优质蛋白如鱼、蛋、奶为主），碳水化合物占50%-60%（避免精制糖，选择全谷物）；指导少量多餐（每日5-6餐），避免高纤维食物（如芹菜、粗粮）加重腹泻（甲亢可能伴随胃肠蠕动加快）；监测每日饮食摄入（通过饮食日记），每周称重2次（固定时间、空腹、穿相同衣物）；补充维生素（尤其是B族维生素）及钙、铁（甲亢可能导致钙流失、贫血），推荐孕妇复合维生素。心理干预：缓解焦虑，重建信任目标：1周内患者焦虑评分（采用GAD-7量表）从12分（中度焦虑）降至7分以下（轻度焦虑），能主动表达治疗需求。措施：建立信任关系：每日晨间护理时留出10分钟“专属沟通时间”，倾听她的担忧（如“我表姐吃甲亢药生了个甲减宝宝”），不急于反驳，而是用“我理解您的担心，我们一起来了解真实情况”共情；家庭参与教育：邀请婆婆一起参加宣教，用图表对比“甲亢未控制vs规范用药”的母胎风险（如未控制甲亢流产率15%-30%，规范用药可降至5%以下），解释PTU在孕期的安全性（美国FDA妊娠分级D类，但妊娠期首选，因通过胎盘量仅为甲巯咪唑的1/10）；心理干预：缓解焦虑，重建信任成功案例分享：经患者同意，联系一位曾患妊娠合并甲亢、现宝宝健康的妈妈视频交流，用“过来人”的经验增强信心。用药与病情监测：预防并发症目标：2周内FT4降至正常上限1.2倍以内（＜26.4pmol/L），心率控制在80-100次/分，无甲亢危象征兆。措施：规范用药指导：严格遵医嘱调整PTU剂量（初始50mgtid），告知“药物需达到稳定血药浓度才能起效，随意增减可能导致病情波动”；观察药物不良反应（如皮疹、粒细胞减少、肝损伤），指导患者自我监测（如出现咽痛、发热及时报告）；生命体征监测：每日测量4次心率、血压（重点观察静息心率），每2小时巡视病房，注意有无大汗、烦躁、高热（体温＞38.5℃）等危象前驱症状；胎儿监测：每日听胎心2次，指导自数胎动（早中晚各1小时，正常每小时≥3次），每周复查胎儿超声（重点关注双顶径、股骨长、羊水量及胎儿甲状腺是否肿大）；用药与病情监测：预防并发症实验室随访：每2周复查甲状腺功能（调整药物剂量）、血常规（警惕粒细胞减少）、肝功能（监测ALT变化）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理妊娠合并甲亢的并发症可危及母胎生命，需“早识别、早干预”。结合李女士的情况，我们重点关注以下几类：甲亢危象（甲状腺风暴）高危因素：中重度甲亢未控制、感染、手术、精神刺激等。观察要点：体温＞38.5℃、心率＞140次/分、恶心呕吐、腹泻、烦躁不安或嗜睡。护理措施：一旦发现上述症状，立即通知医生，配合建立静脉通路（补充葡萄糖、电解质）；物理降温（冰袋、温水擦浴），避免使用阿司匹林（可能增加游离甲状腺素水平）；遵医嘱给予PTU（首剂600-1000mg）、碘剂（PTU后1小时给予，阻断甲状腺素释放）、β受体阻滞剂（普萘洛尔控制心率）；持续心电监护，记录24小时出入量。流产/早产高危因素：甲亢未控制（FT4＞正常上限2倍）、TSAb高滴度、宫缩频繁。观察要点：腹痛（规律宫缩，间隔＜10分钟）、阴道流血/流液、宫颈管缩短（超声监测宫颈长度＜25mm）。护理措施：指导左侧卧位，减少活动（避免长时间站立）；遵医嘱使用宫缩抑制剂（如利托君），监测药物不良反应（心悸、血糖升高）；心理安抚（“我们一起保护宝宝，现在宫缩已经减弱了”）。胎儿生长受限（FGR）及胎儿甲亢观察要点：宫高增长缓慢（连续2周宫高＜孕周第10百分位）、超声提示胎儿腹围＜孕周第10百分位；胎儿心动过速（胎心＞160次/分持续10分钟以上）、胎儿甲状腺肿大（超声见颈部前方低回声团块）。护理措施：加强营养支持（必要时静脉输注氨基酸、脂肪乳）；胎儿甲亢需产科与新生儿科协作，出生后监测新生儿TSH、FT4（因PTU可通过乳汁，需评估哺乳安全性）。07健康教育健康教育健康教育是贯穿孕期、分娩期、产褥期的“隐形防线”。针对李女士，我们分阶段进行了个性化指导：孕期（至分娩前）用药依从性：强调“擅自停药比药物本身更危险”，演示如何正确记录服药时间（设置手机闹钟）；01自我监测：教会患者测量静息心率（晨起未活动时），正常应＜100次/分；记录每日胎动次数，异常及时就诊；02复诊计划：每2周复查甲状腺功能，孕28周后每1-2周产检（重点监测宫高、胎心）；03避免诱因：预防感染（少去人群密集处）、保持情绪稳定（推荐孕妇瑜伽、冥想）。04分娩期产后立即复查甲状腺功能（胎盘娩出后，HCG下降，甲亢可能加重）。产程中密切监测心率（目标＜110次/分）、体温，必要时给予镇静剂（如地西泮）；告知“甲亢非剖宫产绝对指征，若控制良好可阴道试产”；CBA产褥期1哺乳指导：PTU可少量分泌至乳汁（约为母体剂量的0.07%），但研究证实对婴儿甲状腺功能无影响，推荐规范用药下母乳喂养（服药后3-4小时哺乳，避开血药浓度高峰）；2新生儿筛查：告知需在出生后3-5天查TSH、FT4（即使母亲甲亢控制良好，TSAb仍可能导致新生儿甲亢，多在生后1-3周出现）；3产后随访：建议产后6周复查甲状腺功能，若仍需长期用药，可换用甲巯咪唑（MMI，乳汁中浓度更低）。08总结总结回顾李女士的护理过程，她从入院时的焦虑、抗拒用药，到出院时主动记录饮食和心率、定期复查，最终孕38⁺²周顺产一健康女婴（出生体重3.2kg，新生儿甲状腺功能正常），这让我深刻体会