医学妇科胎盘早剥诊疗案例分析教学课件

医学妇科胎盘早剥诊疗案例分析教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为产科一线护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“胎盘早剥是产科的‘隐形炸弹’，它可能在平静的孕期突然引爆，瞬间改写母儿结局。”胎盘早剥（placentalabruption）指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，是妊娠期严重并发症之一。数据显示，其发病率约为0.46%~2.1%，但母儿死亡率却高达1%~5%（产妇）和15%~35%（胎儿）。更棘手的是，它的临床表现千变万化——有的仅表现为轻微腹痛，有的却以休克起病；有的阴道出血“少得可怜”，子宫里却已积血成河。我曾参与抢救过一位胎盘早剥的产妇，从她被推进病房到剖宫产娩出胎儿，全程仅用了47分钟。那47分钟里，团队的每一次判断、每一步操作都在与死神赛跑。今天，我想以这个真实案例为切入点，结合临床护理经验，和大家一起梳理胎盘早剥的护理要点，希望能为更多护理同仁提供参考。02病例介绍病例介绍2023年5月12日14:30，急诊平车推来一位孕妇，我至今记得她蜷缩的姿态和苍白的脸。患者张女士，28岁，G2P0，孕34⁺²周，主诉“持续性下腹痛4小时，阴道少量出血1小时”。现病史：患者今日10:00无明显诱因出现下腹痛，呈持续性胀痛，无放射，未重视；13:00自觉腹痛加重，伴腰背部酸坠感，阴道流出少量暗红色血液（约10ml），无组织物排出，无头晕、恶心，胎动较前减少（平时每小时约5次，今日13:00后仅感2次）。既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病史；孕早期建卡时血压110/70mmHg，规律产检，24周OGTT正常，32周B超提示胎盘位于子宫前壁，位置正常；1周前产检血压120/80mmHg，无水肿、蛋白尿；无外伤史，否认吸烟、酗酒。123病例介绍查体：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP95/60mmHg；神志清，痛苦面容，皮肤黏膜稍苍白；宫高32cm，腹围100cm，子宫张力增高（触诊如板状腹），宫底剑突下2指，全腹压痛（+），无反跳痛；未及宫缩间歇期；胎心监护显示基线165次/分（正常110-160次/分），变异减少（振幅5次/分，正常≥6次/分），可见2次晚期减速（胎心率在宫缩高峰后下降，恢复缓慢）；阴道检查：宫颈管长约2cm，未扩张，后穹窿可触及少量积血，色暗红。辅助检查：急诊B超提示“胎盘位于前壁，胎盘与宫壁间见3.5cm×4.0cm不均质回声区（考虑胎盘后血肿）”；血常规：Hb105g/L（入院前1周120g/L），PLT120×10⁹/L；凝血功能：PT14秒（正常11-13秒），APTT38秒（正常25-35秒），D-二聚体1.5mg/L（正常＜0.5mg/L）；尿常规：蛋白（±），尿量30ml/h（入量后监测）。病例介绍结合病史、体征及检查，初步诊断为“胎盘早剥（Ⅱ度，参照Sher分度：Ⅱ度胎盘剥离面积1/3左右，有腹痛、子宫张力增高，胎心异常）”，立即启动紧急剖宫产流程。03护理评估护理评估面对张女士这样的患者，护理评估必须“快而细”——既要在最短时间内抓住关键信息，又要避免遗漏潜在风险点。健康史评估通过快速追问，我们了解到患者虽无明确外伤史，但近1周因工作压力大，曾有2次“胎动特别剧烈”的情况（可能提示子宫内压力骤变）；否认性生活史；孕期体重增长12kg（在正常范围内），无长时间仰卧位习惯（仰卧位低血压可能诱发早剥）。这些信息帮助我们排除了部分诱因，但仍需警惕“特发性早剥”可能。身体状况评估腹痛与子宫情况：患者主诉腹痛评分（NRS）6分（0-10分），子宫呈持续高张状态，触诊硬度超过“鼻尖”（正常宫缩间歇期子宫软如“嘴唇”），宫底较前1周产检时升高2cm（提示胎盘后积血导致宫底上移）。01阴道出血与贫血：阴道出血量少（约10ml），但Hb较1周前下降15g/L，提示“隐性出血”可能（血液积于胎盘后，未流出体外）。02胎儿状况：胎心基线增快（165次/分）、变异减少、晚期减速，均提示胎儿缺氧；胎动减少（12小时＜10次）进一步佐证胎儿窘迫。03生命体征与灌注：BP95/60mmHg（较基础值下降15/10mmHg），P105次/分（代偿性增快），尿量30ml/h（接近少尿临界值，提示肾灌注不足）。04心理社会状况评估患者及家属表现出明显焦虑：丈夫反复询问“孩子能保住吗？”“大人会不会有危险？”；患者则因疼痛和胎动减少而哭泣，自述“后悔没早点来医院”。家庭支持系统良好（丈夫全程陪同），但对胎盘早剥的认知几乎为零，需要及时科普。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出以下护理诊断（按优先顺序排列）：潜在并发症：失血性休克与胎盘剥离导致的隐性/显性出血、凝血功能障碍有关（依据：Hb下降、D-二聚体升高、血压偏低、尿量减少）。有胎儿窘迫的危险与胎盘剥离面积增大、胎儿供血供氧不足有关（依据：胎心异常、胎动减少）。急性疼痛与胎盘剥离引起的子宫张力增高、局部缺血有关（依据：NRS评分6分、痛苦面容）。焦虑与担心母儿预后、疾病认知不足有关（依据：患者哭泣、家属反复询问）。潜在并发症：弥散性血管内凝血（DIC）与胎盘剥离释放组织因子激活凝血系统有关（依据：PLT下降、PT/APTT延长、D-二聚体升高）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣诊断，以“母儿安全”为核心，兼顾短期（2小时内）与长期（产后）目标。（一）潜在并发症：失血性休克——目标：2小时内维持BP≥100/65mmHg，尿量≥30ml/h，Hb无进行性下降措施：快速建立静脉通路：立即开放2条18G静脉留置针（一条用于扩容，一条用于输血/用药），遵医嘱输注乳酸林格液500ml（15分钟内滴完），随后根据中心静脉压（CVP）调整补液速度（本例CVP5cmH₂O，提示血容量不足，继续补液）。动态监测生命体征：每15分钟测量BP、P、R，记录尿量（留置尿管）；观察皮肤温度、色泽（本例四肢末梢稍凉，提示外周灌注不足）。护理目标与措施备血与输血：急查血型、交叉配血，准备红细胞悬液2U、血浆400ml；若Hb＜70g/L或出现休克症状（如BP持续下降），立即输血。（二）有胎儿窘迫的危险——目标：30分钟内改善胎儿供氧，胎心基线恢复110-160次/分，变异≥6次/分措施：左侧卧位+吸氧：协助患者取左侧卧位（增加子宫胎盘血流），面罩吸氧（10L/min），提高母血氧含量。持续胎心监护：专人守护，每5分钟记录胎心变化；若出现频发晚期减速或胎心＜100次/分，立即通知医生（本例14:40胎心降至150次/分，变异稍改善至7次/分，提示初步有效）。护理目标与措施加速手术准备：配合医生完成术前准备（备皮、导尿、签署知情同意书），通知手术室、新生儿科紧急会诊，确保胎儿娩出后立即复苏。（三）急性疼痛——目标：1小时内NRS评分≤3分，患者主诉疼痛缓解措施：非药物镇痛：指导患者深呼吸（用鼻深吸气4秒，口缓慢呼气6秒），轻拍腰背部缓解酸坠感；避免按压腹部（可能加重出血）。药物辅助：因患者即将手术，未使用阿片类药物，重点通过心理支持分散注意力（如播放舒缓音乐，与患者聊宝宝的名字）。焦虑——目标：30分钟内患者及家属情绪平稳，能配合治疗措施：信息透明化：用通俗语言解释病情（“胎盘部分脱落，宝宝可能缺氧，我们需要尽快手术”），强调“目前团队已做好准备，您和宝宝的安全是第一优先级”。家属参与：允许丈夫陪同进入手术室（符合医院规定），告知其“手术期间会有专人告知进展”，减少分离焦虑。（五）潜在并发症：DIC——目标：产后24小时内凝血功能指标恢复正常（PLT≥100×10⁹/L，PT/APTT正常）措施：监测凝血指标：每2小时复查血常规、凝血功能（本例术中出血约400ml，术后PLT90×10⁹/L，D-二聚体2.0mg/L，给予冷沉淀2U输注）。焦虑——目标：30分钟内患者及家属情绪平稳，能配合治疗观察出血倾向：注意手术切口、穿刺点、阴道出血量（本例术后阴道出血约200ml，色暗红，无凝血块，及时汇报医生）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理胎盘早剥的并发症如同“连环雷”，一个处理不当可能引发连锁反应。结合本例，我们重点关注以下3类：失血性休克观察要点：除生命体征外，需注意“隐性出血”的信号——宫底进行性升高（本例术后2小时宫底脐上1指，按压宫体流出暗红色血液约100ml，提示宫腔积血）、腹围增大、血红蛋白持续下降。护理关键：早期识别是关键！每30分钟测量宫高、腹围并记录，若宫底1小时内升高2cm以上，立即汇报医生。DIC观察要点：手术创面渗血不止、阴道出血不凝、牙龈/鼻腔出血、血尿等；实验室指标（PLT＜100×10⁹/L，纤维蛋白原＜1.5g/L，D-二聚体＞2.0mg/L）。护理关键：严格遵循“三查七对”输注血制品，冷沉淀需快速输注（30分钟内），同时观察有无输血反应（如寒战、皮疹）。急性肾损伤观察要点：尿量＜0.5ml/kg/h（本例体重65kg，尿量＜32.5ml/h需警惕）、血肌酐升高、尿比重降低（＜1.010）。护理关键：准确记录24小时出入量，尤其是尿量；若尿量持续减少，遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米20mg静推），并限制液体入量。07健康教育健康教育产后第3天，张女士抱着健康的宝宝（出生体重2300g，Apgar评分1分钟8分，5分钟10分），红着眼眶说：“护士，我以后该注意什么？”这正是健康教育的最佳时机。产前预防（针对未孕或孕早期女性）控制高危因素：有胎盘早剥史、高血压、吸烟史的孕妇需严格产检，监测血压、尿蛋白；避免腹部外伤（如系好安全带、避免剧烈运动）。识别预警信号：“持续性腹痛、腰背痛、阴道出血（哪怕很少）、胎动减少”是胎盘早剥的“四大警报”，一旦出现立即就诊。产后康复（针对本例患者）1恶露观察：产后42天内若恶露量突然增多（＞月经量）、有大血块或臭味，提示子宫复旧不良或感染，需及时就医。2避孕指导：建议至少避孕1年（子宫完全修复需要时间），首选避孕套或短效避孕药（哺乳期避免口服避孕药）。3心理支持：胎盘早剥可能导致“创伤后应激反应”（如噩梦、过度担心宝宝健康），鼓励患者加入产妇互助小组，必要时寻求心理医生帮助。随访计划产后42天复查B超（了解子宫复旧情况）、血常规（纠正贫血）、凝血功能（排除DIC后遗症）。下次妊娠前完善检查：抗磷脂抗体、血栓弹力图（排除易栓症），控制基础疾病（如高血压）。08总结总结胎盘早剥的护理，核心是“以患者为中心，以时间为生命”——从接诊时的快速评估