医学环境案例急症教学课件

医学环境案例急症教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为急诊科工作了12年的护理组长，我始终记得带教新护士时说过的那句话：“急症护理不是机械执行医嘱，而是用‘分秒必争的专业’和‘设身处地的温度’，在患者与死神之间筑起第一道防线。”急诊室的灯光永远亮得刺眼，心电监护仪的“滴滴”声、家属压抑的抽泣声、医护急促的脚步声交织成最真实的生命协奏曲——这里的每一个病例，都是教科书级的教学现场。今天要分享的，是去年深秋我参与抢救的一例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的全程护理。从患者捂着胸口踉跄走进抢救室，到120分钟内完成急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），再到后续康复期的健康指导，每一个环节都像精密的齿轮，环环相扣。希望通过这个案例，能让刚入行的护理同仁更直观地理解：急症护理的核心，是“快速评估-精准干预-动态观察-人文支持”的闭环，是专业能力与人性温度的深度融合。02病例介绍病例介绍那是个下着细雨的周六凌晨3点15分，抢救室的门被“砰”地推开，一位65岁的男性患者在老伴搀扶下踉跄进来，第一句话就是：“护士，我胸口像压了块大石头，疼得喘不上气……”患者王某某，男，65岁，主诉“持续性胸骨后压榨性疼痛3小时，伴恶心、大汗”。既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130/80mmHg左右；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L；吸烟史30年，20支/日，未戒；否认冠心病家族史。查体：T36.8℃，P105次/分（律齐），R22次/分，BP155/95mmHg；急性病容，面色苍白，全身湿冷，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。病例介绍辅助检查：10分钟内完成床旁心电图（图1）显示V2-V5导联ST段抬高0.2-0.4mV；心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（正常＜25U/L）；血气分析：pH7.38，PaO₂88mmHg（正常95-100mmHg），PaCO₂38mmHg；随机血糖10.2mmol/L。初步诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；高血压病2级（很高危）；2型糖尿病。03护理评估护理评估面对这样的急症患者，护理评估必须“快而全”——既要在最短时间内抓住危及生命的关键指标，又要全面收集信息为后续干预提供依据。主观资料患者自述：“疼痛从凌晨0点开始，当时在睡觉，突然疼醒，像有人用钳子夹心脏，左胳膊也酸麻，含了两片硝酸甘油（自备）没缓解。”疼痛评分（NRS）8分（0-10分）；伴恶心但未呕吐，无头痛、晕厥；因疼痛和恐惧反复说“我是不是快不行了”，可见明显焦虑。家属补充：患者近1周有活动后胸闷，休息5分钟缓解，未重视；昨晚吃了顿红烧肉，睡前喝了两杯白酒。客观资料生命体征：心率偏快（105次/分），血压较平时升高（基础血压130/80mmHg），提示疼痛应激状态；呼吸频率稍快（22次/分），与缺氧和焦虑相关。身体评估：皮肤湿冷（交感神经兴奋导致外周血管收缩），无颈静脉怒张（暂无心衰体征），双肺无啰音（未出现肺水肿），这些是判断病情严重程度的关键。辅助检查：心电图ST段抬高是心肌缺血的直接证据；hs-cTnI显著升高提示心肌细胞坏死；PaO₂轻度下降可能与疼痛导致的呼吸浅快有关。心理社会评估患者是退休教师，性格要强，平时很少麻烦家人。此次突发重病，面对陌生的抢救环境、身上连接的各种管道，反复询问“会不会留后遗症”“多久能回家”，老伴握着他的手直掉眼泪，两人都处于高度应激状态。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们梳理出以下核心护理诊断：急性疼痛：与心肌缺血、缺氧导致乳酸等代谢产物堆积，刺激神经末梢有关。依据：患者主诉胸骨后压榨性疼痛，NRS评分8分，伴大汗、恶心。心输出量减少：与心肌收缩力下降（梗死区域心肌坏死）、心率增快（代偿性）导致心脏泵血效率降低有关。依据：心率105次/分，血压虽高但为应激性升高，后续可能因泵功能下降而降低。焦虑：与突发严重疾病、环境陌生、担心预后有关。依据：患者反复询问病情，言语中透露出恐惧，家属情绪紧张。潜在并发症：心律失常（如室颤、房室传导阻滞）、心源性休克、心力衰竭；与心肌缺血坏死导致心电活动不稳定、心肌收缩力下降有关。05护理目标与措施护理目标与措施急症护理的目标是“稳定生命体征-缓解症状-预防并发症-改善预后”，每一步都需要“分秒必争”。急性疼痛：2小时内NRS评分≤3分措施：药物干预：遵医嘱立即予吗啡3mg静脉推注（缓慢，观察呼吸抑制），10分钟后患者自述“疼得轻了点”，NRS评分6分；同时舌下含服硝酸甘油0.5mg（监测血压，用药后BP145/88mmHg，无头晕），5分钟后重复1次，疼痛持续缓解。非药物干预：协助取半卧位（减少回心血量，减轻心脏负担），保持环境安静（拉上隔帘，降低监护仪音量），指导缓慢深呼吸（用“鼻吸-屏气2秒-口呼”的方式，降低过度通气风险）。（二）心输出量减少：48小时内心率60-90次/分，血压110-130/70-8急性疼痛：2小时内NRS评分≤3分5mmHg（基础血压水平）措施：持续监测：连接多参数心电监护（导联V1-V6），每15分钟记录HR、BP、SPO₂；观察尿量（留置导尿，目标≥0.5mL/kg/h），记录24小时出入量（入量控制在1500-2000mL，避免容量负荷过重）。改善心肌灌注：配合医生完成急诊PCI术前准备（备皮、碘过敏试验、建立两路静脉通路：一路用于硝酸甘油持续泵入，一路用于急救药物），术前嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（抗血小板聚集）。控制心率：术后返回CCU（冠心病监护室），遵医嘱予美托洛尔25mg口服（监测心率≥55次/分，避免心动过缓）。急性疼痛：2小时内NRS评分≤3分（三）焦虑：24小时内患者能说出3条缓解焦虑的方法，家属情绪稳定措施：有效沟通：蹲在患者床头，握着他的手说：“王老师，您的情况我们已经清楚了，现在正在给您开通堵塞的血管，就像给水管通了水，心脏就能慢慢恢复。您现在最需要的是放松，配合我们呼吸，好吗？”家属教育：将老伴带到谈话室，用简单易懂的语言解释病情：“叔叔的血管被血栓堵住了，我们要通过微创手术把血栓取出来，手术成功率很高，但需要你们一起配合，别在他面前哭，他看到你们安心，自己也会放松。”环境支持：允许老伴坐在床旁拉着患者的手（非无菌操作时），播放轻缓的轻音乐（音量调至30分贝以下），减少不必要的操作干扰。潜在并发症：住院期间不发生严重并发症（或早发现早处理）措施：心律失常：持续心电监护，重点观察ST段变化、T波形态、是否出现室性早搏（＞5次/分）、房室传导阻滞等；床旁备除颤仪（开机状态）、急救车（利多卡因、胺碘酮等）。心源性休克：每小时评估意识（是否烦躁/淡漠）、皮肤温度（是否湿冷）、尿量（＜0.5mL/kg/h提示灌注不足）；若BP＜90/60mmHg且持续下降，立即通知医生，准备多巴胺泵入。心力衰竭：听诊双肺底（每日4次），若出现湿啰音、呼吸困难加重、咳粉红色泡沫痰，立即予高流量吸氧（6-8L/min）、坐位、呋塞米20mg静推。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理这个病例中，最让我们警惕的是术后24小时内的并发症。记得患者PCI术后返回CCU时，我们刚为他调整好体位，监护仪突然发出刺耳的警报——屏幕上出现了连续的室性早搏（6次/分），紧跟着一个RonT现象！快速反应：识别：立即查看患者意识（清醒，诉“心慌”），触摸桡动脉（搏动不规律），确认监护仪无误。处理：遵医嘱予胺碘酮150mg静推（10分钟内），随后以1mg/min持续泵入；同时高流量吸氧（5L/min），保持静脉通路通畅。观察：5分钟后室早减少至2次/分，10分钟后转为窦性心律（HR78次/分），患者自述“心慌缓解”。并发症的观察及护理总结经验：急性心梗患者术后24小时内心肌电活动极不稳定，护理人员必须“眼观六路，耳听八方”——不仅要盯着监护仪，更要结合患者主诉（如“心慌”“头晕”）和体征（如脉搏短绌）综合判断。这次能快速处理，得益于术前对并发症的预判和急救流程的反复演练。07健康教育健康教育患者住院7天后康复出院，出院前一天，我坐在他床旁，握着他的手做最后一次健康指导——这不是照本宣科，而是像叮嘱自家长辈一样，把关键事项“掰开了、揉碎了”讲清楚。疾病知识“王老师，您这次是心脏的一根血管被血栓堵了，就像水管被水垢堵住一样。虽然手术通开了，但血管内壁还没完全修复，一定要记住：以后如果再出现胸口疼（哪怕比这次轻）、左胳膊酸、牙疼，别等，立即打120，别自己开车来！”用药指导“这是您的药单，红色标签的是阿司匹林（抗血小板），黄色是替格瑞洛（也是抗血小板），要一起吃1年；绿色是阿托伐他汀（降血脂、稳定斑块），睡前吃；蓝色是美托洛尔（控制心率），早上吃。注意：如果出现牙龈出血、黑便（阿司匹林的副作用），或者肌肉酸痛（他汀的副作用），马上来医院。”生活方式“饮食要‘三少一多’——少油（每天25g）、少盐（5g）、少糖，多吃蔬菜（每天500g）。烟必须戒了（递给他老伴一个眼神），酒也别喝了。运动要‘循序渐进’，出院2周内以散步为主（每次10分钟，每天2次），1个月后可以打打太极拳，但别爬楼梯、提重物。”随访计划“下周一下午来心内科门诊找张主任复查，要查血常规、凝血功能、心肌酶；1个月后查心脏超声；3个月后复查冠脉CT。手机里存好我的电话（递名片），有问题随时打，别自己琢磨。”说到最后，王老师握着我的手说：“小陈护士，你们不仅救了我的命，还教我怎么好好活。”那一刻，我突然明白：急症护理的意义，不仅是“救命”，更是“教命”——教会患者和家属如何与疾病共处，如何活得更有质量。08总结总结回顾这个案例，从抢救室的“分秒必争”到CCU的“细致观察”，再到出院时的“健康指导”，每一步都印证着急症护理的核心：以患者为中心，以证据为基础，以人文为底色。作为护理人员，我们既要掌握“10秒