上臂水平多处血管损伤的护理个案

上臂水平多处血管损伤的护理个案上臂水平多处血管损伤是临床常见的严重创伤类型，多由高能外伤引起，常伴随神经、肌肉、骨骼等多组织损伤，具有病情x快、并发症多、致残率高等特点。及时有效的急救处理与系统规范的护理干预，对改善患者预后、降低致残率至关重要。本个案通过对1例上臂水平多处血管损伤患者的护理过程进行详细阐述，总结护理经验与不足，为临床同类病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“左上臂被重物砸伤后疼痛、出血、活动受限2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者入院时神志清楚，精神烦躁，急性病容，自述受伤时被工地坠落的钢管砸中左上臂，当即出现左上臂剧烈疼痛，伤口处鲜血喷射状涌出，左上臂迅速肿胀，无法活动，由工友紧急拨打120送入我院。入院时体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。（二）主诉与现病史主诉：左上臂外伤后疼痛、出血、活动受限2小时。现病史：患者2小时前在工地作业时，不慎被高处坠落的钢管（约直径10-，长度2m）砸中左上臂中段，撞击力较大，当即感左上臂剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伤口处有鲜血喷射而出，量约500ml，随后左上臂迅速肿胀、淤青，前臂及手部出现麻木感，手指无法伸直及屈曲，左手发凉。工友立即用干净毛巾按压伤口止血，并拨打120急救电hua。急救途中给予伤口加压包扎、建立静脉通路补液（生理盐水500ml快速滴注），监测生命体征：脉搏120次/分，血压85/55mmHg，给予吸氧、心电监护。入我院急诊后，完善血常规、凝血功能、生化检查及影像学检查，急诊以“左上臂多处血管损伤、失血性休克前期”收入创伤外科病房。患者自受伤以来，未进食水，无恶心呕吐，无大小便失禁。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：吸烟史20年，平均每日20支，未戒烟；偶饮酒，饮酒量约50g/次，每周1-2次。否认粉尘、毒物接触史。适龄结婚，配偶及子女身体健康。家族史无特殊遗传病史及传染病史。（四）体格检查1.全身检查：神志清楚，精神烦躁，急性痛苦面容，皮肤黏膜稍苍白，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。2.专科检查：左上臂中段可见一长约8-的不规则伤口，伤口边缘不整齐，污染较重，可见肌肉及血管断端外露，伤口仍有活动性出血，出血量约50ml/h。左上臂明显肿胀，周径约32-（右侧同水平周径约22-），皮肤张力高，皮温较对侧低约2℃，左上臂中段至前臂远端皮肤感觉减退，以桡侧为主。左侧桡动脉搏动减弱，搏动频率90次/分，右侧桡动脉搏动强，频率112次/分。左侧肱动脉搏动减弱，右侧肱动脉搏动正常。左手腕关节及掌指关节活动受限，手指无法伸直及屈曲，左手末梢毛细血管充盈时间约4秒（右侧约2秒），左手皮肤温度较右手低，呈苍白色。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-1515:00）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白95g/L，红细胞压积28.5%，血小板计数150×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血糖5.8mmol/L，乳酸2.5mmol/L。2.影像学检查：上肢血管CTA（2025-03-1515:30）：左上臂中段肱动脉断裂，断端距离起始端约8-，近端血管痉挛，远端血管显影差；肱静脉多处撕裂，伴血栓形成；尺动脉及桡动脉近端血流减慢，未见明显断裂；左上臂肌肉软组织肿胀明显，可见皮下血肿形成；左侧肱骨中段未见明显骨折征象。上肢X线片（2025-03-1515:10）：左侧肱骨中段骨质结构完整，未见骨折线，关节间隙正常。心电图（2025-03-1514:40）：窦性心动过速，心率115次/分，ST-T段未见明显异常。（六）诊断与病情分级1.诊断：左上臂多处血管损伤（肱动脉断裂、肱静脉撕裂伴血栓形成、尺桡动脉血流障碍）；失血性休克前期；左上臂软组织挫裂伤；左上臂神经损伤（疑似桡神经、正中神经损伤）。2.病情分级：根据血管损伤严重程度分级（TASCⅡ分级），该患者肱动脉断裂属于Ⅲ级损伤（孤立性动脉损伤伴血流动力学不稳定或肢体缺血症状）；结合失血性休克前期表现，病情属于危急重症，需紧急手术治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足与上臂血管损伤导致大量出血有关。2.组织灌注不足（左上臂及手部）与肱动脉断裂、肱静脉血栓形成导致肢体血液循环障碍有关。3.急性疼痛与血管、神经、软组织损伤有关。4.有感染的风险与伤口污染、开放性损伤、手术创伤有关。5.有肢体功能障碍的风险与血管损伤导致组织缺血、神经损伤、术后制动有关。6.焦虑与恐惧与突然受伤、担心病情预后及手术风险有关。7.知识缺乏与对疾病治疗过程、术后康复锻炼及注意事项不了解有关。（二）护理目标1.急救期（入院至术前）：2小时内控制伤口出血，生命体征平稳（血压维持在100/60mmHg以上，脉搏80-100次/分），血红蛋白维持在90g/L以上；患肢末梢循环得到初步改善，毛细血管充盈时间缩短至3秒以内。2.稳定期（术后1-7天）：伤口无活动性出血，生命体征稳定；患肢末梢血液循环良好，皮温、感觉、运动功能逐渐恢复，无肢体缺血坏死发生；伤口无红肿、渗液等感染征象；患者疼痛评分控制在3分以下（数字疼痛评分法）；患者焦虑情绪缓解，能配合治疗与护理。3.康复期（术后8天至出院）：患肢肿胀明显消退，周径接近对侧；神经功能逐渐恢复，手指活动度改善；患者掌握正确的康复锻炼方法；伤口愈合良好，顺利拆线；无护理并发症发生，患者顺利出院。（三）护理优先级排序1.首要护理问题：体液不足、组织灌注不足，关系到患者生命安全及肢体存活，需立即采取急救措施。2.次要护理问题：急性疼痛、有感染的风险，影响患者舒适度及病情恢复，需及时干预。3.长期护理问题：有肢体功能障碍的风险、焦虑与恐惧、知识缺乏，需在患者病情稳定后逐步开展护理干预。三、护理过程与干预措施（一）急救期护理（入院至术前，2025-03-1514:30-16:30）1.止血与维持有效循环血量（1）立即协助医生对左上臂伤口进行加压包扎止血，使用无菌纱布覆盖伤口，外用弹性绷带加压，压力以能触及桡动脉搏动为宜，避免过紧导致肢体缺血加重。每15-30分钟观察伤口出血情况及患肢末梢循环，记录出血量。入院后30分钟内伤口出血明显减少，出血量约10ml/h。（2）迅速建立两条静脉通路，均选择18G留置针，分别位于右侧肘正中静脉及右侧大隐静脉。快速补液扩容，遵医嘱给予生理盐水1000ml快速滴注，随后给予羟乙基淀粉500ml静脉滴注，补充血容量。同时交叉配血，准备红细胞悬液4U、血浆400ml，待输血指征明确后及时输注。（3）密切监测生命体征，每15分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，并记录于危重患者护理记录单。入院时血压95/60mmHg，脉搏112次/分；补液1小时后血压升至105/65mmHg，脉搏100次/分；术前血压维持在110/70mmHg左右，脉搏90次/分，血氧饱和度98%。（4）监测实验室指标变化，及时追踪血常规、凝血功能、生化检查结果。术前复查血常规（2025-03-1516:00）：血红蛋白92g/L，红细胞压积27.8%，血小板计数145×10⁹/L；乳酸降至1.8mmol/L，提示组织灌注有所改善。2.患肢护理与病情观察（1）抬高患肢，高于心脏水平15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀，但避免过度抬高影响动脉供血。用软枕妥善固定患肢，避免随意搬动导致血管断端进一步损伤。（2）密切观察患肢末梢循环：每15分钟观察一次左手皮肤温度、颜色、毛细血管充盈时间、桡动脉搏动情况，并与对侧对比。记录患肢感觉变化，询问患者手部麻木感是否加重或缓解。入院时左手皮肤苍白，皮温低，毛细血管充盈时间4秒，桡动脉搏动减弱；补液及加压包扎后，术前左手皮肤颜色转为淡粉色，皮温略有升高，毛细血管充盈时间3秒，桡动脉搏动较前增强。（3）严禁在患肢测量血压、静脉穿刺或输液，避免加重肢体缺血。3.术前准备与心理护理（1）快速完善术前准备：协助患者脱去污染衣物，更换病号服；备皮（左上臂及腋窝区）；留置导尿管，记录尿量（术前尿量约150ml，尿色淡黄）；遵医嘱给予术前用药（苯巴比妥钠0.1g肌内注射、阿托品0.5mg肌内注射）；核对患者信息，准备手术器械及药品，联系手术室，确保患者在入院后2小时内送入手术室。（2）心理护理：患者因突然受伤及担心手术效果，情绪烦躁、焦虑。护理人员主动与患者沟通，用通俗易懂的语言解释病情及紧急手术的必要性，告知手术医生的技术水平及成功案例，缓解患者恐惧情绪。同时联系患者家属，告知病情及手术安排，获得家属的支持与配合，增强患者治疗信心。（二）稳定期护理（术后1-7天）患者于2025-03-1516:30在全麻下行“左上臂肱动脉断裂修补术+肱静脉血栓取出术+伤口清创缝合术”，手术历时3小时，术中输注红细胞悬液2U、血浆200ml，出血约300ml。术后于19:30返回创伤外科病房，带回左上臂伤口引流管一根，引流通畅，引流液为暗红色血性液体；患肢用石膏托固定于屈肘90°位，敷料干燥，无渗血。术后诊断与术前一致。1.生命体征监测与体液管理（1）术后给予心电监护、吸氧（3L/min），每30分钟测量一次生命体征，平稳后改为每1小时一次，24小时后改为每4小时一次。术后1小时血压120/75mmHg，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度99%；术后6小时生命体征平稳，改为每4小时监测一次。（2）继续静脉补液，遵医嘱给予生理盐水500ml+头孢曲松钠2.0g静脉滴注（每日一次，预防感染）、5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g静脉滴注（每日一次，促进组织修复）、平衡液500ml静脉滴注（每日一次，补充电解质）。记录24小时出入量，术后第一天出入量平衡，尿量约1800ml，尿色淡黄。（3）术后复查血常规（2025-03-1608:00）：血红蛋白105g/L，红细胞压积31.5%，白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.8%；生化检查：血钾3.9mmol/L，血钠1xmmol/L，乳酸1.2mmol/L，提示体液及电解质平衡，组织灌注良好。2.患肢护理与血液循环观察（1）体位护理：术后患肢继续抬高，高于心脏水平15-30°，石膏托固定于屈肘90°位，避免患肢受压、扭曲，防止血管吻合口受压或牵拉导致吻合口破裂。协助患者翻身时，用手托住患肢，避免拖、拉、拽。（2）严密观察患肢血液循环：每30分钟观察一次患肢皮肤温度、颜色、毛细血管充盈时间、桡动脉搏动情况，做好记录。术后1小时，左手皮肤红润，皮温与对侧基本一致，毛细血管充盈时间2秒，桡动脉搏动有力，与对侧对称；术后6小时改为每1小时观察一次，各项指标均稳定。如发现患肢皮肤苍白、青紫、皮温降低、毛细血管充盈时间延长、桡动脉搏动减弱或消失，提示可能出现血管痉挛或血栓形成，立即报告医生处理。（3）伤口及引流管护理：观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料干燥清洁。伤口引流管妥善固定，避免扭曲、受压、脱落，保持引流通畅。记录引流液的颜色、性质、量，术后第一天引流液为暗红色血性液体，量约80ml；术后第二天引流液量减少至30ml，颜色变淡；术后第三天拔除引流管，伤口敷料干燥。（4）预防血管痉挛：保持病房温度适宜（22-24℃），避免患肢受凉；告知患者避免吸烟及吸入二手烟，因尼古丁可引起血管痉挛；遵医嘱给予罂粟碱30mg肌内注射（每6小时一次），预防血管痉挛，用药期间观察患者有无恶心、呕吐、头晕等不良反应，该患者用药期间未出现明显不良反应。3.疼痛管理采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，每4小时评估一次。术后6小时，患者疼痛评分4分，遵医嘱给予曲马多缓释片100mg口服；术后12小时疼痛评分降至2分；术后24小时疼痛评分1-2分，改为按需给药。同时采取非药物镇痛措施，如听音乐、分散注意力等，缓解患者疼痛。4.感染预防与控制（1）严格执行无菌操作：更换伤口敷料时，严格遵守无菌技术操作规程，避免交叉感染。（2）遵医嘱使用抗生素：术后给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，共使用5天，预防感染。用药前严格核对药物过敏史，用药期间观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应，该患者无过敏反应。（3）监测感染指标：术后每日复查血常规，观察白细胞计数及中性粒细胞百分比变化；监测体温变化，每4小时测量一次体温，术后患者体温维持在36.5-37.2℃之间，无发热症状。（4）加强基础护理：协助患者保持个人卫生，每日擦浴、更换衣物；鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000ml，促进代谢废物排出。5.心理护理与睡眠管理（1）心理护理：术后患者担心伤口愈合及肢体功能恢复，仍有焦虑情绪。护理人员每日与患者沟通，告知病情恢复情况，解释术后康复过程，鼓励患者积极配合治疗。邀请同类型术后康复良好的患者与该患者交流，分享康复经验，增强患者信心。（2）睡眠管理：保持病房安静、光线柔和，减少夜间打扰。指导患者采取舒适体位，睡前避免饮用浓茶、咖啡。术后第一天患者睡眠时长约6小时，睡眠质量一般；术后第二天给予睡前温水泡脚，患者睡眠时长增至7小时，睡眠质量改善。（三）康复期护理（术后8天至出院，2025-03-23出院）1.功能锻炼指导（1）术后8天，患者伤口愈合良好，拆除石膏托，开始进行患肢功能锻炼。锻炼遵循循序渐进的原则，从被动锻炼开始，逐渐过渡到主动锻炼。（2）被动锻炼：协助患者进行肘关节、腕关节及手指关节的被动活动，每个关节活动3-5次，每日2次。动作轻柔缓慢，避免过度用力导致血管吻合口损伤。（3）主动锻炼：指导患者进行握拳、伸指动作，每次10-15分钟，每日3次；逐渐进行肘关节屈伸、腕关节旋转活动，每次15-20分钟，每日3次。锻炼过程中观察患者有无疼痛、不适，如出现明显疼痛，适当减少锻炼强度及时间。（4）力量训练：术后10天，指导患者进行轻度力量训练，如用握力球进行握力练习，每次5-10分钟，每日2次，逐渐增加握力球的重量。2.神经功能恢复观察与护理术后患者仍有左手桡侧皮肤感觉减退，手指活动稍迟钝。每日观察患者患肢感觉及运动功能恢复情况，指导患者进行感觉训练，如用棉签轻触患肢皮肤，让患者分辨触感；用不同温度的水（37-40℃）浸泡手部，促进感觉恢复。术后12天，患者左手桡侧皮肤感觉明显改善，手指活动度增加，可完成握拳、伸指等动作。3.伤口护理与拆线术后10天，伤口愈合良好，无红肿、渗液，伤口边缘整齐，肉芽组织新鲜。遵医嘱给予伤口拆线，拆线后用无菌纱布覆盖24小时，观察伤口有无裂开、渗液，24小时后伤口敷料干燥，无异常。4.饮食与营养指导指导患者进食高蛋白、高维生素、富含纤维素的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜、水果等，促进伤口愈合及身体恢复。避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。患者术后食欲逐渐恢复，能遵医嘱合理饮食。5.出院指导（1）休息与活动：出院后注意休息，避免过度劳累，患肢避免提重物（术后3个月内避免提5kg以上重物），避免剧烈运动。继续进行患肢功能锻炼，逐渐增加锻炼强度及时间，术后1个月、3个月返院复查。（2）伤口护理：出院后保持伤口清洁干燥，避免搔抓伤口，如出现伤口红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时就医。（3）用药指导：出院后无需继续服用抗生素，如仍有轻微疼痛，可按需服用布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每日不超过2次）。（4）定期复查：术后1个月复查上肢血管超声，了解血管吻合口情况；术后3个月复查上肢神经功能及肢体功能恢复情况。（5）生活指导：戒烟戒酒，避免吸入二手烟；注意保暖，避免患肢受凉；保持良好的心态，避免情绪波动。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.急救处理及时有效：患者入院后，护理人员迅速配合医生进行止血、建立静脉通路、快速补液等急救措施，在2小时内将患者生命体征稳定并送入手术室，为手术成功赢得了宝贵时间。术中术后密切监测生命体征及患肢循环，及时发现并处理潜在问题，确保患者病情稳定。2.多学科协作紧密：在患者治疗过程中，护理人员与医生、手术室护士、麻醉师等密切配合，术前充分准备，术后共同观察病情，形成了良好的多学科协作模式，提高了治疗与护理效果。3.精细化病情观察：术后严格按照护理计划每30分钟观察患肢血液循环，及时记录各项指标变化，做到了早发现、早处理，有效预防了血管痉挛、血栓形成等并发症的发生。4.个性化康复指导：根据患者病情恢复情况，制定了循序渐进的康复锻炼计划，从被动锻炼到主动锻炼，再到力量训练，个性化的康复指导促进了患者肢体功能的快速恢复。（二）护理不足1.康复指导的个性化程度有待提高：虽然制定了康复锻炼计划，但在实际执行过程中，对患者个体差异的考虑不够充分。例如，患者在进行肘关节屈伸锻炼时，出现轻微疼痛，未能及时调整锻炼方案，导致患者锻炼积极性略有下降。2.疼痛评估工具单一：本次护理中仅采用数字疼痛评分法评估患者疼痛程度，未结合面部表情疼痛评分法、行为疼痛评分法等多种评估工具，可能导致疼痛评估不够全面准确。3.患者及家属的健康宣教深度不足：在出院指导时，对患者及家属的健康宣教多停留在表面，未进行深入的讲解和示范。例如，对患肢功能锻炼的具体动作要领、注意事项等，家属掌握不够熟练，可能影响患者出院后的康复效果。4.心理护理的持续性有待