视力模糊的护理个案

视力模糊的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，62岁，退休教师，因“双眼视力进行性下降3个月，加重1周”于2025年10月15日入院。患者自述3个月前无明显诱因出现右眼视力模糊，起初以为是老花眼加重，未予重视，自行更换老花镜后症状无改善。1个月前左眼也出现类似症状，视物时眼前有黑影飘动，伴视物变形，尤其看直线时感觉弯曲。1周前上述症状明显加重，右眼仅能辨认眼前手x量，左眼视力下降至0.1，遂来我院眼科就诊，门诊以“双眼糖尿病视网膜病变（增殖期）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠正常，二便规律，体重无明显变化。（二）现病史患者3个月前出现右眼视力模糊，呈渐进性发展，无眼痛、眼红、畏光、流泪等症状。自行在眼镜店验光配镜，配镜后视力仍无改善，模糊感逐渐加重。1个月前左眼出现视力模糊，伴眼前黑影飘动，黑影呈絮状，随眼球转动而移动，视物变形明显，如看门框时感觉两侧不对称。1周前患者发现右眼视力严重下降，仅能看清眼前30-处手x量，左眼视力也进一步下降，无法看清报纸上的文字，遂前往当地医院眼科检查，查视力：右眼手动/眼前，左眼0.1；眼底检查提示双眼视网膜大量微血管瘤、出血点及硬性渗出，右眼可见新生血管形成。为求进一步治疗，转诊至我院，门诊以“双眼糖尿病视网膜病变（增殖期）”收入院。患者患病以来，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体麻木、无力等不适。（三）既往史患者有2型糖尿病病史15年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”、“格列齐特缓释片30mgqd”控制血糖，血糖监测不规律，自述空腹血糖多在8-10mmol/L，餐后血糖未监测。高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（四）身体评估1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部评估：视力检查（标准对数视力表）：右眼手动/眼前，左眼0.1。眼压测量（非接触式眼压计）：右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常范围10-21mmHg）。眼前节检查：双眼眼睑无内翻、外翻，睫毛整齐，无倒睫。结膜无充血、水肿，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，无混浊。虹膜纹理清晰，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼瞳孔等大等圆。晶状体轻度混浊，右眼C1N1，左眼C1N0（晶状体混浊分级：C为皮质混浊，N为核性混浊，1级为轻度）。眼底检查（直接检眼镜）：右眼眼底可见视乳头边界清晰，色淡红，C/D=0.3，视网膜动脉变细，反光增强，A/V=1:2，视网膜可见大量散在微血管瘤、点片状出血及硬性渗出，黄斑区水肿，中心凹反射消失，颞上方视网膜可见新生血管形成；左眼眼底视乳头边界清晰，色淡红，C/D=0.3，视网膜动脉变细，A/V=1:2，视网膜可见散在微血管瘤及点片状出血，黄斑区轻度水肿，中心凹反射减弱。（五）辅助检查1.实验室检查：空腹血糖9.2mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖13.5mmol/L（正常范围＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）8.8%（正常范围4.0-6.5%）。血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素9μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，均正常。血脂：总胆固醇5.6mmol/L（正常范围＜5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（正常范围＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L（正常范围＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L（正常范围＞1.0mmol/L）。2.眼科特殊检查：眼底荧光血管造影（FFA）：右眼视网膜动脉期可见大量微血管瘤呈高荧光点，随时间延长逐渐渗漏荧光素，视网膜静脉迂曲扩张，颞上方视网膜可见新生血管团，呈显著高荧光，伴大量荧光素渗漏，黄斑区弥漫性荧光渗漏，提示黄斑水肿；左眼视网膜动脉期可见散在微血管瘤及点片状出血遮蔽荧光，静脉期可见少量荧光素渗漏，黄斑区轻度荧光渗漏。光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜厚度明显增厚，中央黄斑厚度520μm（正常范围＜250μm），视网膜各层结构紊乱，可见囊样水肿腔；左眼中央黄斑厚度380μm，黄斑区视网膜增厚，可见轻度囊样水肿。视野检查：右眼视野严重缺损，仅存中心5°视野；左眼视野可见鼻侧及下方视野缺损。二、护理计划与目标（一）护理问题1.感知觉紊乱：视力下降与糖尿病视网膜病变导致视网膜微血管瘤、出血、黄斑水肿及新生血管形成有关。2.知识缺乏：与患者对糖尿病视网膜病变的病因、发展、治疗及自我护理知识不了解有关。3.焦虑：与视力突然下降、担心疾病预后及治疗效果有关。4.潜在并发症：玻璃体积血、视网膜脱离、新生血管性青光眼等。5.血糖控制不佳：与患者血糖监测不规律、用药依从性欠佳及饮食控制不当有关。（二）护理目标1.患者视力得到稳定，避免进一步下降，黄斑水肿减轻，视网膜出血停止并逐渐吸收。2.患者及家属能够掌握糖尿病视网膜病变的相关知识，包括病因、治疗方法、自我护理措施及定期复查的重要性。3.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理工作。4.患者未发生玻璃体积血、视网膜脱离等并发症，或并发症得到及时发现和处理。5.患者血糖控制在目标范围内，空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7.0%。（三）护理措施1.感知觉紊乱的护理措施（1）视力保护：保持病房环境安静、整洁，光线充足但柔和，避免强光刺激。物品摆放整齐，固定位置，避免随意移动，防止患者碰撞受伤。患者活动时，应有家属或护士陪同，尤其在如厕、洗澡等环节，确保安全。指导患者避免长时间用眼，看电视、阅读时每隔30分钟休息5-10分钟，闭目养神或远眺。（2）病情观察：密切观察患者视力变化情况，每天定时测量视力，记录视力数值。观察患者眼前黑影飘动、视物变形等症状是否加重，有无出现眼痛、眼红、畏光、流泪等情况。如发现患者视力突然急剧下降、眼前黑影突然增多或出现闪光感，应立即报告医生进行处理。（3）治疗配合：协助医生进行眼部治疗，如玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）药物。注射前向患者解释治疗目的、方法及注意事项，缓解患者紧张情绪。注射后指导患者保持眼部清洁，避免用手揉眼，遵医嘱使用抗生素眼药水预防感染，观察眼部有无出血、疼痛、视力变化等不良反应。2.知识缺乏的护理措施（1）健康教育计划：制定个性化的健康教育计划，根据患者的文化程度、理解能力及接受程度，采用通俗易懂的语言进行讲解。内容包括糖尿病视网膜病变的病因（长期高血糖对视网膜血管的损害）、发展过程（非增殖期到增殖期的演变）、治疗方法（药物治疗、激光治疗、手术治疗等）、自我护理措施及定期复查的重要性。（2）疾病知识讲解：向患者及家属详细讲解糖尿病视网膜病变的相关知识，发放健康教育手册，结合患者的眼底检查结果，用图片、视频等方式直观展示病变情况，让患者更好地理解疾病。告知患者糖尿病视网膜病变是糖尿病常见的并发症之一，早期发现、早期治疗可以有效延缓病情x，保护视力。（3）用药指导：向患者详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如降糖药物二甲双胍缓释片应在餐中或餐后服用，可能出现胃肠道不适；格列齐特缓释片应在早餐前服用，注意监测血糖，防止低血糖发生。降压药物硝苯地平缓释片应整片吞服，不可嚼碎，注意监测血压变化。眼部用药如抗生素眼药水应按时滴用，滴药时注意手部卫生，避免瓶口接触眼部。（4）饮食与运动指导：指导患者合理饮食，控制总热量摄入，减少高糖、高脂肪、高胆固醇食物的摄入，增加膳食纤维的摄入。根据患者的体重、活动量制定每日饮食计划，如主食控制在250-300g/d，蛋白质摄入0.8-1.0g/kg体重，脂肪摄入占总热量的20%-30%。鼓励患者适当运动，选择散步、太极拳等轻度运动方式，每次运动30分钟，每周运动3-5次，运动强度以不感到疲劳为宜，避免剧烈运动。3.焦虑的护理措施（1）心理评估：主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态，评估焦虑的程度和原因。耐心倾听患者的诉说，给予患者情感上的支持和安慰，让患者感受到被理解和关心。（2）情绪疏导：向患者介绍治疗成功的案例，增强患者对治疗的信心。鼓励患者表达自己的情绪，引导患者采用积极的应对方式，如听音乐、与家属朋友交流等，缓解焦虑情绪。护士应保持亲切、温和的态度，操作轻柔熟练，增加患者的信任感。（3）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持和生活上的照顾。向家属介绍患者的病情和治疗方案，让家属参与到患者的护理过程中，共同帮助患者缓解焦虑情绪，积极配合治疗。4.潜在并发症的护理措施（1）密切观察：密切观察患者眼部症状变化，如有无出现眼前黑影突然增多、闪光感、视力急剧下降、眼痛、头痛等症状，这些可能是玻璃体积血、视网膜脱离或新生血管性青光眼的早期表现。如发现异常，应立即报告医生，及时进行检查和治疗。（2）预防措施：指导患者避免剧烈运动、避免用力咳嗽、打喷嚏、便秘等，防止腹压升高导致视网膜脱离或玻璃体积血。保持大便通畅，多吃富含膳食纤维的食物，必要时遵医嘱使用缓泻剂。避免眼部外伤，防止眼部受到撞击。（3）应急处理：如患者出现视网膜脱离，应立即让患者卧床休息，避免剧烈活动，采取适当的体位（如视网膜脱离位于下方时采取头低脚高位），等待医生进行手术治疗。如出现玻璃体积血，应指导患者卧床休息，遵医嘱使用止血药物，观察出血量的变化。5.血糖控制不佳的护理措施（1）血糖监测：指导患者正确进行血糖监测，包括空腹血糖、餐后2小时血糖及睡前血糖。为患者提供血糖监测记录表，记录每次监测的血糖数值、时间及饮食、运动情况。护士每天检查患者的血糖监测记录，及时了解患者血糖变化情况。（2）用药x：督促患者按时按量服用降糖药物，不可自行增减剂量或停药。如患者出现低血糖症状（如头晕、心慌、出汗、饥饿感等），应立即给予含糖食物或饮料，并监测血糖，必要时报告医生调整治疗方案。（3）饮食干预：根据患者的血糖情况调整饮食计划，如血糖较高时适当减少主食摄入量，增加蔬菜摄入。指导患者规律进餐，避免暴饮暴食或过度节食。定期评估患者的饮食依从性，及时给予指导和调整。（4）运动指导：根据患者的血糖水平和身体状况调整运动计划，如血糖＞16.7mmol/L或＜3.9mmol/L时，应暂停运动。运动时携带糖果或饼干，以备发生低血糖时使用。运动后监测血糖，了解运动对血糖的影响。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理患者于2025年10月15日10:00入院，责任护士热情接待患者及家属，协助办理入院手续，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。为患者测量生命体征，进行全身及眼部评估，详细询问病史，完成护理病历书写。向患者及家属说明各项检查的目的、方法及注意事项，协助患者完成血常规、肝肾功能、血糖、眼底荧光血管造影、光学相干断层扫描等检查。由于患者视力严重下降，行动不便，责任护士协助患者熟悉病房环境，将床旁桌、椅子、呼叫器等物品放在患者易于触及的位置，并告知患者及家属物品的摆放位置。向患者及家属解释病情，初步介绍糖尿病视网膜病变的相关知识，缓解患者的紧张情绪。遵医嘱给予降糖药物二甲双胍缓释片0.5gbid餐后服用、格列齐特缓释片30mgqd早餐前服用，降压药物硝苯地平缓释片20mgbid口服。指导患者进行血糖监测，当日测得空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，记录血糖数值并报告医生。（二）住院期间护理（10月16日-10月25日）1.10月16日：医生根据患者的检查结果，明确诊断为“双眼糖尿病视网膜病变（增殖期），双眼黄斑水肿”，制定治疗方案：给予右眼玻璃体腔内注射抗VEGF药物（雷珠单抗），同时加强血糖控制，调整降糖药物剂量为二甲双胍缓释片0.85gbid餐后服用，格列齐特缓释片60mgqd早餐前服用。责任护士向患者及家属详细解释玻璃体腔内注射的治疗目的、方法、过程及注意事项，消除患者的顾虑。协助患者做好眼部清洁准备，于当日下午在眼科治疗室行右眼玻璃体腔内注射术。注射后指导患者保持头部稍高体位，避免低头、弯腰动作，遵医嘱使用左氧氟沙星滴眼液4次/日滴右眼，预防感染。观察患者眼部有无疼痛、出血、视力变化等情况，患者术后无明显不适，视力较前无明显变化。监测血糖：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L。2.10月17日：患者诉右眼轻微异物感，无疼痛、出血等不适。责任护士检查患者右眼，结膜轻度充血，角膜透明，前房清澈。继续遵医嘱使用左氧氟沙星滴眼液，指导患者避免用手揉眼，保持眼部清洁。向患者及家属进行糖尿病视网膜病变知识的健康教育，讲解疾病的病因、发展过程及治疗方法，发放健康教育手册。监测血糖：空腹血糖8.0mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L。鼓励患者适当进食富含膳食纤维的食物，如芹菜、菠菜等，保持大便通畅。3.10月19日：患者右眼异物感消失，视力较前略有改善，右眼可看清眼前50-处手x量。责任护士协助患者进行眼底检查，提示右眼视网膜出血无增多，黄斑水肿略有减轻。继续加强血糖监测，当日空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L。向患者讲解血糖控制对糖尿病视网膜病变的重要性，督促患者按时服药，规律进餐。指导患者进行轻度活动，如在病房内散步15分钟，避免剧烈运动。4.10月22日：患者视力进一步改善，右眼视力0.05，左眼视力0.15。眼底检查提示右眼黄斑水肿明显减轻，视网膜出血开始吸收。责任护士为患者及家属进行用药指导，详细介绍降糖药物、降压药物及眼部用药的注意事项，强调不可自行调整药物剂量。监测血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L，血糖控制较前好转。鼓励患者保持良好的饮食和运动习惯，定期监测血糖。5.10月24日：患者无明显不适，右眼视力0.08，左眼视力0.2。复查光学相干断层扫描：右眼中央黄斑厚度350μm，左眼中央黄斑厚度320μm，较入院时明显下降。责任护士与患者沟通，了解患者的心理状态，患者表示对治疗效果满意，焦虑情绪明显缓解。向患者及家属强调出院后的注意事项，包括继续控制血糖、定期复查眼底、避免眼部外伤等。（三）出院当天护理（10月25日）患者病情稳定，视力较入院时明显改善，右眼视力0.08，左眼视力0.2，眼底出血逐渐吸收，黄斑水肿减轻，血糖控制在目标范围内（空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L），准予出院。责任护士为患者办理出院手续，整理出院病历资料。向患者及家属详细交代出院后的护理要点：1.用药指导：继续口服二甲双胍缓释片0.85gbid餐后服用、格列齐特缓释片60mgqd早餐前服用，硝苯地平缓释片20mgbid口服。眼部继续使用左氧氟沙星滴眼液4次/日滴右眼，共使用1周后停药。告知患者药物的作用、用法、剂量及不良反应，不可自行停药或增减剂量。2.血糖监测：每天监测空腹血糖、餐后2小时血糖及睡前血糖，记录血糖监测结果，每周携带血糖记录单到医院内分泌科门诊复诊，根据血糖情况调整治疗方案。3.眼部护理：保持眼部清洁，避免用手揉眼，避免眼部外伤。出院后1周、1个月、3个月到眼科门诊复查眼底及光学相干断层扫描，观察视网膜病变及黄斑水肿情况。如出现视力突然下降、眼前黑影增多、闪光感、眼痛等症状，应立即到医院就诊。4.饮食与运动：坚持低盐、低脂、低糖饮食，控制总热量摄入，多吃蔬菜、水果（选择低糖分水果，如苹果、梨等，避免高糖分水果如西瓜、荔枝等）、粗粮。适当进行运动，如散步、太极拳等，每次运动30分钟，每周运动3-5次，运动强度以不感到疲劳为宜。5.生活指导：保持规律的作息时间，避免熬夜，保证充足的睡眠。避免长时间用眼，看电视、阅读时每隔30分钟休息5-10分钟。保持心情舒畅，避免情绪激动。责任护士将出院指导内容整理成书面材料交给患者及家属，并耐心解答患者及家属的疑问，确保患者及家属能够掌握出院后的护理要点。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.病情观察细致：在护理过程中，责任护士密切观察患者的视力变化、眼部症状及血糖情况，及时发现患者病情变化，并报告医生进行处理。如患者入院后及时完成各项检查，明确诊断，为医生制定治疗方案提供了依据；术后密切观察眼部有无出血、疼痛等不良反应，确保了治疗的安全进行。2.护理措施到位：针对患者的护理问题，制定了切实可行的护理措施，并认真落实。如在视力保护方面，为患者创造了安全的病房环境，协助患者熟悉物品摆放位置，防止患者受伤；在血糖控制方面，指导患者进行血糖监测，x患者按时服药，调整饮食和运动计划，使患者的血糖逐渐控制在目标范围内。3.健康教育有效：采用多种方式对患者及家属进行健康教育，包括口头讲解、发放手册、图片视频展示等，使患者及家属能够较好地掌握糖尿病视网膜病变的相关知识、用药方法、饮食与运动指导及自我护理措施。患者的依从性较好，能够积极配合治疗和护理工作。4.心理护理得当：患者因视力下降出现焦虑情绪，责任护士及时与患者沟通交流，给予情感支持和安慰，介绍治疗成功的案例，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者对治疗的信心。（二）护理不足之处1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足。如在糖尿病视网膜病变的预防知识方面，讲解不够详细；对患者家属的健康教育力度不够，家属对患者的护理支持还可以进一步提高。2.血糖监测的指导不够个