胆脂瘤型中耳炎的护理个案

胆脂瘤型中耳炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，45岁，农民，因“右耳反复流脓伴听力下降10年，加重伴右侧头痛、面部麻木1周”于2025年9月15日入院。患者无药物过敏史，无高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术外伤史，无烟酒不良嗜好。入院时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重62kg。（二）主诉与现病史患者10年前无明显诱因出现右耳流脓，呈间断性，脓液为黄绿色、黏稠，伴有臭味，当时未予重视，自行购买“滴耳液”（具体不详）外用后症状稍有缓解，但此后症状反复出现。近5年来右耳听力逐渐下降，与人交流时需对方提高音量，未行系统检查及治疗。1周前患者劳累后右耳流脓量明显增多，呈持续性，臭味加重，同时出现右侧头部持续性胀痛，以颞部为主，伴右侧面部麻木感，无耳鸣、眩晕，无恶心呕吐，无视力下降及口角歪斜。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行耳内镜检查示“右外耳道可见脓性分泌物，鼓膜松弛部穿孔，鼓室内可见灰白色胆脂瘤样物”，门诊以“胆脂瘤型中耳炎（右）”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲下降，睡眠质量差，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史，无吸烟、饮酒史。已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭关系和睦。（四）身体评估1.全身评估：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻外形正常，鼻腔黏膜无充血，双侧鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.*局部评估：右侧外耳道皮肤充血，可见较多黄绿色脓性分泌物，伴有臭味，清理后见鼓膜松弛部呈穿孔状，穿孔边缘不规则，鼓室内可见灰白色豆腐渣样胆脂瘤样物附着，鼓膜紧张部完整，标志不清。左侧外耳道通畅，皮肤无充血，鼓膜完整，标志清晰，光锥存在。右侧耳后乳突区无红肿、压痛，双侧耳廓无畸形，无牵拉痛。右侧面部感觉较左侧迟钝，痛觉、触觉均减弱，双侧额纹对称，眼睑闭合有力，鼻唇沟对称，口角无歪斜，鼓腮无漏气，示齿对称。（五）辅助检查1.听力检查：纯音测听示右耳传导性听力损失，气骨导差45dBHL，言语频率平均听阈60dBHL；左耳听力正常，言语频率平均听阈15dBHL。声导抗检查示右耳鼓室图为B型，左耳为A型。2.影像学检查：颞骨高分辨率CT（轴位+冠状位）示右侧乳突气房密度增高，呈硬化型乳突，鼓室腔及鼓窦内可见软组织密度影，CT值约35Hu，听小骨链结构模糊，砧骨长脚部分吸收，鼓窦入口扩大，乙状窦前壁完整，面神经管水平段及垂直段未见明显骨质破坏。左侧乳突气房清晰，鼓室腔及鼓窦内未见异常密度影，听小骨链结构完整。3.实验室检查：血常规示白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。C反应蛋白6.5mg/L。肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能均未见明显异常。尿常规、粪常规正常。（六）心理社会评估患者因疾病反复迁延10年，长期耳流脓及听力下降已对其日常生活和劳动造成一定影响，此次症状加重伴头痛、面部麻木，担心病情严重及手术效果，表现出明显的焦虑情绪，入院时焦虑自评x（SAS）评分为58分，属于中度焦虑。患者文化程度为初中，对疾病相关知识了解较少，担心术后听力恢复情况及并发症发生风险。家庭经济条件一般，手术费用给家庭带来一定经济压力，但家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗及护理工作。（七）护理诊断1.舒适受损：与右耳流脓、头痛、面部麻木有关。2.感知觉紊乱（听觉）：与鼓膜穿孔、听小骨链受损、胆脂瘤压迫有关。3.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及经济压力有关。4.知识缺乏：与对胆脂瘤型中耳炎疾病知识、手术治疗及术后护理知识不了解有关。5.有感染加重的风险：与外耳道流脓、鼓膜穿孔、手术创伤有关。6.有术后出血的风险：与手术创伤、术中止血不彻底有关。7.有面神经损伤的风险：与手术操作涉及面神经管区域有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（入院至术前）：患者右耳流脓症状减轻，头痛、面部麻木感缓解，舒适感提高；焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下；掌握疾病相关知识及术前注意事项。2.中期目标（术后至出院）：患者术后无明显出血、感染等并发症发生；术耳伤口愈合良好，疼痛得到有效控制；面神经功能正常，无面瘫发生；听力较术前有所改善。3.长期目标（出院后1个月）：患者术耳无再次流脓，听力稳定或进一步改善；掌握术后康复知识及自我护理方法，能够正确进行术耳护理；心理状态良好，回归正常生活及劳动。（二）护理计划1.舒适护理：加强耳部护理，及时清理外耳道分泌物；遵医嘱给予止痛药物缓解头痛；创造安静舒适的住院环境，保证患者充足休息。2.感知觉护理：评估患者听力变化情况，与患者交流时注意提高音量、放慢语速，必要时使用写字板；术后密切观察听力恢复情况。3.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，向患者讲解疾病相关知识、手术方法及成功案例，缓解其焦虑情绪；鼓励家属给予患者心理支持。4.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属普及胆脂瘤型中耳炎的病因、临床表现、治疗方法、手术必要性及术后护理要点；指导患者术前禁食禁水、个人卫生准备等。5.感染预防：遵医嘱术前给予抗生素滴耳液滴耳；保持外耳道清洁干燥，避免污水入耳；术后密切观察术耳伤口有无红肿、渗液，监测体温及血常规变化。6.出血预防：术前评估患者凝血功能；术后密切观察术耳敷料渗血情况，告知患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力擤鼻等增加颅内压的动作；遵医嘱给予止血药物。7.面神经损伤预防：术后密切观察患者面神经功能，如额纹、眼睑闭合、鼻唇沟、口角等情况；告知患者出现面部麻木、口角歪斜等症状及时告知医护人员。三、护理过程与干预措施（一）术前护理（9月15日-9月17日）1.耳部护理：入院后每日遵医嘱给予3%过氧化氢溶液清洗右外耳道脓性分泌物，然后用生理盐水冲洗干净，再滴入氧氟沙星滴耳液，每次6滴，每日3次。操作时动作轻柔，避免损伤外耳道皮肤及鼓膜。清洗后观察分泌物的量、颜色、性质及气味变化，9月16日患者主诉右耳流脓量较前减少，臭味减轻。2.症状护理：患者入院时右侧头痛明显，VAS疼痛评分6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。用药后30分钟评估疼痛情况，VAS评分降至3分，患者头痛症状缓解。指导患者卧床休息，抬高床头15-30°，减少头部活动，避免强光刺激。创造安静的住院环境，保持病房温度适宜（22-24℃），湿度50-60%，减少噪音干扰，保证患者充足睡眠，每日睡眠时间达7-8小时。3.心理护理：主动与患者沟通，每日至少交流2次，每次30分钟左右。向患者详细讲解胆脂瘤型中耳炎的发病机制、手术治疗的必要性及安全性，介绍主刀医生的技术水平和医院的手术设备条件，并列举类似手术成功的案例。耐心解答患者提出的疑问，如“手术会不会很痛？”“术后听力能恢复多少？”等，给予患者积极的心理暗示。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。9月17日再次进行SAS评分，评分为45分，患者焦虑情绪明显缓解。4.健康教育：向患者及家属发放胆脂瘤型中耳炎健康教育手册，结合图谱讲解手术方式（右侧乳突根治术+鼓室成形术）的具体过程、术前准备内容及注意事项。告知患者术前需禁食12小时、禁水6小时，术前一日晚给予肥皂水灌肠，术晨更换手术衣，取下首饰、义齿等。指导患者练习床上大小便，避免术后因体位不适导致排便困难。向患者讲解术前用药的目的及方法，如术前30分钟肌肉注射苯巴比妥钠0.1g镇静，静脉滴注头孢曲松钠2.0g预防感染。5.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片等，确保检查结果无手术禁忌证。测量患者生命体征，观察患者有无发热、感冒等情况。术前一日为患者备皮，范围为右侧耳后5-区域，备皮后用温水清洗干净。术晨监测生命体征：体温36.7℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。患者无特殊不适，遵医嘱护送患者至手术室。（二）术后护理（9月17日-9月24日）1.病情监测：患者于9月17日14:00-17:30在全麻下行“右侧乳突根治术+鼓室成形术”，术中顺利，出血约50ml，术后安返病房。回病房后给予平卧位，头偏向左侧（非手术侧），床头抬高15-30°，有利于头部静脉回流，减轻术区水肿。给予持续低流量吸氧（2L/min），监测生命体征每30分钟1次，共2小时，平稳后改为每1小时1次，共4小时，之后改为每4小时1次。术后2小时内患者生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度等情况，患者神志清楚，精神状态尚可。2.伤口护理：术耳敷料包扎完好，观察敷料渗血情况，术后24小时内敷料有少量淡红色渗血，属于正常现象，告知患者及家属不必紧张。保持敷料清洁干燥，避免受压、潮湿。9月18日更换术耳敷料，见术耳切口无红肿、渗液，*局部皮肤温度正常。术后每日观察术耳有无肿胀、疼痛加剧、分泌物增多等感染迹象，监测体温变化，患者术后体温波动在36.5-37.2℃之间，无发热。遵医嘱术后静脉滴注头孢曲松钠2.0g，每日1次，共5天，预防感染。3.疼痛护理：术后患者术耳及头部出现轻微疼痛，VAS疼痛评分3分，告知患者疼痛为术后正常反应，指导患者通过深呼吸、听轻音乐等方式分散注意力缓解疼痛。若疼痛加剧及时告知医护人员，必要时给予止痛药物。9月18日患者主诉疼痛缓解，VAS评分降至2分，无需使用止痛药物。4.出血预防：告知患者术后避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力擤鼻、剧烈转头等动作，防止术区血管破裂出血。指导患者咳嗽、打喷嚏时用手按压术耳侧面部，减轻压力。术后6小时内禁食禁水，6小时后给予温凉流质饮食，避免过热饮食引起血管扩张导致出血。密切观察患者有无恶心呕吐情况，若出现呕吐及时告知医护人员，避免呕吐时腹压增加导致出血。术后24小时内未出现明显出血情况，敷料渗血逐渐减少。5.面神经功能观察：术后每日观察患者面神经功能，采用House-Brackmann面神经功能分级法进行评估。术后第一天患者双侧额纹对称，眼睑闭合有力，鼻唇沟对称，口角无歪斜，鼓腮无漏气，面神经功能分级为Ⅰ级。之后每日多次观察，患者面神经功能均正常，未出现面神经损伤表现。6.饮食护理：术后6小时给予温凉流质饮食，如米汤、稀藕粉等，告知患者避免进食辛辣、刺激性、油腻食物及过硬食物。术后第二天改为半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等。术后第三天过渡到软食，如软饭、蔬菜泥、水果泥等。鼓励患者少量多餐，保证营养摄入，促进伤口愈合。患者食欲逐渐恢复，每日进食5-6次，每次进食量适中。7.耳部护理：术后术耳禁止滴药、进水，避免外耳道潮湿引起感染。告知患者不要自行触摸、按压术耳。术后第三天遵医嘱给予术耳换药，清理外耳道内少量血性分泌物，观察鼓室腔内植片位置是否良好，有无移位、脱落。8.康复指导：术后指导患者进行适当活动，如在病房内缓慢行走，但避免剧烈运动。鼓励患者进行深呼吸训练，预防肺部并发症。指导患者保持口腔清洁，饭后用温水漱口，预防口腔感染。（三）出院前护理（9月24日-9月25日）1.病情评估：患者术后恢复良好，术耳切口愈合良好，无红肿、渗液，敷料干燥。体温36.6℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压118/75mmHg。患者无头痛、面部麻木等不适症状，面神经功能正常。复查纯音测听示右耳气骨导差较术前缩小至20dBHL，言语频率平均听阈40dBHL，听力较术前明显改善。2.出院健康教育：详细向患者及家属讲解出院后注意事项：①术耳护理：出院后1个月内术耳避免进水，洗澡时用耳塞或干净毛巾堵住外耳道口；避免用力擤鼻、挖耳，防止植片移位或伤口裂开。②饮食指导：继续保持清淡、易消化饮食，避免辛辣刺激性食物，多吃富含蛋白质、维生素的食物，促进伤口愈合。③休息与活动：保证充足睡眠，避免过度劳累；术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，避免头部剧烈震动。④用药指导：遵医嘱出院后继续口服头孢克洛缓释片0.375g，每日2次，共3天；如有术耳不适，及时就医。⑤复查时间：出院后1周、1个月、3个月来院复查，复查项目包括耳内镜检查、纯音测听等，观察伤口愈合情况及听力恢复情况。⑥症状观察：告知患者如出现术耳流脓、疼痛加剧、听力下降、面部麻木、口角歪斜等症状，应立即来院就诊。3.心理支持：出院前再次与患者沟通，了解其心理状态，患者对术后恢复情况满意，焦虑情绪完全缓解，SAS评分降至35分。鼓励患者保持积极乐观的心态，回归正常生活。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，采用了沟通交流、知识讲解、案例分享、家属支持等多种个性化心理干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，从入院时的中度焦虑（SAS评分58分）降至出院时的轻度焦虑以下（SAS评分35分），为患者积极配合治疗及手术奠定了良好的心理基础。2.精细化症状护理：术前针对患者的头痛症状，及时给予止痛药物，并配合体位护理、环境护理等措施，有效缓解了患者的疼痛不适；术后密切观察患者的疼痛、出血、感染等情况，及时采取相应的护理措施，确保患者术后无明显并发症发生，促进了患者的顺利康复。3.全面化健康教育：采用了口头讲解、图文资料、视频等多种健康教育方式，从术前到出院，对患者及家属进行了系统的疾病知识、治疗方法、护理要点等方面的健康教育，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力，为患者术后康复提供了有力保障。（二）护理不足1.术前耳部护理操作不够熟练：在入院初期为患者清洗外耳道分泌物时，由于操作不够熟练，患者出现轻微不适，虽然及时调整了操作方法，但影响了患者的舒适度。2.术后康