动脉瘤术后远期护理个案

动脉瘤术后远期护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，55岁，于2022年3月因“突发剧烈头痛伴恶心呕吐3小时”入院，诊断为“颅内动脉瘤破裂出血”，急诊行“颅内动脉瘤介入栓塞术”。术后恢复良好，于2022年4月出院。现为术后18个月，因“右侧肢体活动稍欠灵活伴间断头晕2周”来院复诊，门诊以“动脉瘤术后远期”收入我科进行护理干预。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者近2周无明显诱因出现右侧肢体活动稍欠灵活，持物时偶有抖动，行走时右侧下肢迈步略迟缓，无肢体麻木、无力加重；同时伴有间断性头晕，呈昏沉感，无天旋地转，无恶心呕吐，头晕发作与体位变化无明显关系，每次持续约10-20分钟，休息后可缓解。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史、家族史既往史：高血压病史10年，如上述；2018年行“胆囊切除术”；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史；否认吸烟、饮酒史；无特殊职业暴露史。家族史：母亲患有高血压，父亲体健，否认家族中有动脉瘤及遗传性疾病史。（四）体格检查T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高160-，体重62kg，BMI：24.2kg/m²。意识清楚，精神可，言语流利，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动自如，无复视。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。右侧上肢肌力4+级，下肢肌力4+级，左侧肢体肌力5级；右侧肢体肌张力正常，腱反射对称引出（++），病理征未引出。指鼻试验、跟膝胫试验右侧稍欠稳准，左侧正常。感觉系统检查未见明显异常。脑膜刺激征阴性。心肺腹查体未见明显异常。（五）辅助检查1.头颅CT（2023年9月，我院）：颅内动脉瘤术后改变，原栓塞部位未见明显异常密度影，脑实质内未见新鲜出血灶，脑室系统大小形态正常，脑沟脑回稍增宽。2.头颅MRA（2023年9月，我院）：颅内动脉瘤介入栓塞术后，栓塞动脉瘤未见显影，载瘤动脉血流通畅，未见新的动脉瘤形成；脑血管未见明显狭窄或扩张。3.血压动态监测（2023年9月，我院）：24小时平均血压132/83mmHg，最高血压145/90mmHg（出现在晨起6:30），最低血压120/75mmHg（出现在夜间22:00），血压波动幅度较小，昼夜节律存在。4.血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。5.血生化：肝肾功能、电解质、血糖均正常；血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。6.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。（六）护理评估1.生理功能评估：患者右侧肢体肌力稍弱（4+级），精细动作稍差，存在轻微运动功能障碍；间断头晕，可能与血压波动或脑血管供血相关；血压控制尚可，但晨起血压略偏高；血脂轻度异常，存在脑血管疾病危险因素。2.心理状态评估：患者因术后远期出现肢体活动异常和头晕症状，担心疾病复发或病情加重，存在轻度焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分52分；对疾病相关知识了解不够深入，缺乏术后远期自我护理技能。3.社会支持评估：患者有配偶及一子一女，家人对其关心照顾周到，家庭支持系统良好；患者退休前为教师，社交圈子较广，朋友同事关心较多；医保类型为职工医保，经济负担较轻。二、护理计划与目标（一）护理问题1.运动功能障碍：与动脉瘤术后神经功能恢复缓慢有关。2.有受伤的风险：与头晕、肢体活动欠灵活有关。3.焦虑：与担心疾病复发、对术后远期护理知识缺乏有关。4.知识缺乏：缺乏动脉瘤术后远期血压管理、血脂控制、康复训练及并发症预防等相关知识。5.潜在并发症：脑血管痉挛、动脉瘤再次破裂、深静脉血栓形成等。（二）护理目标1.患者运动功能得到改善，右侧肢体肌力恢复至5级，精细动作协调能力提高，能够完成日常生活活动。2.患者头晕症状减轻或消失，住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能够以积极心态面对疾病。4.患者及家属掌握动脉瘤术后远期护理相关知识，能够正确进行血压、血脂管理及康复训练。5.患者住院期间及出院后短期内无并发症发生，学会自我监测并发症的方法。三、护理过程与干预措施（一）运动功能障碍的护理干预1.康复训练指导：与康复治疗师共同制定个性化康复训练计划。（1）肢体功能训练：每日上午、下午各进行1次，每次40分钟。①被动训练：协助患者进行右侧肢体的关节活动度训练，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节的屈伸、旋转等动作，每个关节活动10-15次，动作轻柔缓慢，避免过度用力。②主动训练：指导患者进行右侧肢体的主动抬高、屈伸训练，如右手握力球训练，从500g开始，逐渐增加至1000g，每次训练10分钟；右侧下肢直腿抬高训练，抬高角度从30°开始，逐渐增加至60°，每次保持5秒，重复10-15次。③精细动作训练：指导患者进行扣纽扣、系鞋带、捡豆子等精细动作训练，每次训练15分钟，逐渐提高动作的协调性和灵活性。（2）平衡功能训练：指导患者进行坐位平衡、站立平衡训练。坐位平衡训练：患者坐在床边，双手交叉放在胸前，保持身体平衡，每次保持30秒，重复10次；站立平衡训练：患者在护士或家属协助下站立，双手扶床沿或墙，逐渐减少支撑，保持身体平衡，每次保持20秒，重复10次，逐渐过渡到无支撑平衡训练。（3）步态训练：患者在护士或家属陪同下，先在平地上缓慢行走，注意纠正右侧下肢迈步迟缓的问题，保持步态平稳，每次行走50-100米，逐渐增加行走距离和速度。2.训练效果监测：每日评估患者右侧肢体肌力、肌张力及动作协调性，记录训练x情况。每周进行1次运动功能评分（Fugl-Meyer评分），入院时评分为75分，经过2周训练后，评分提高至88分，运动功能明显改善。（二）防跌倒护理干预1.环境安全管理：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物；病房光线充足，夜间开启地灯；床栏拉起，床高度调至适宜位置（患者坐于床沿时，脚能平稳着地）；床头柜放置在患者易取物的位置，避免患者伸手够物时摔倒。2.安全指导：告知患者头晕发作时应立即坐下或躺下休息，避免突然站立或改变体位；行走时应缓慢，必要时使用助行器或由家属陪同；穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋。3.跌倒风险评估：使用Morse跌倒风险评估x，入院时评分为45分，属于高风险跌倒患者。每日进行跌倒风险评估，根据患者病情变化及时调整护理措施。4.监测头晕情况：记录患者头晕发作的时间、频率、持续时间及伴随症状，观察头晕与血压、体位变化的关系。遵医嘱给予改善脑循环药物（如银杏叶提取物注射液20mlivgttqd），用药后观察患者头晕症状是否缓解。经过1周的护理干预，患者头晕发作频率减少，由每日3-4次减少至每日1次，持续时间缩短至5-10分钟。（三）焦虑情绪护理干预1.心理沟通与支持：每日与患者进行至少30分钟的沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予情感上的支持和安慰。向患者解释动脉瘤术后远期出现的一些轻微症状（如头晕、肢体活动稍欠灵活）多为暂时性的，通过积极的护理干预和康复训练可以改善，减轻患者对疾病复发的恐惧。2.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解动脉瘤术后远期的病理生理过程、常见症状及应对方法，发放图文并茂的健康宣教手册，让患者对疾病有更深入的了解，增强其战胜疾病的信心。3.放松训练指导：指导患者进行深呼吸放松训练和渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟。深呼吸放松训练：患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气3秒，使腹部膨胀，然后缓慢呼气5秒，重复进行；渐进式肌肉放松训练：从脚部开始，依次收缩和放松各部位肌肉，每个部位收缩5秒，放松10秒。4.家庭支持动员：鼓励家属多陪伴患者，给予患者更多的关心和鼓励，参与患者的康复过程，让患者感受到家庭的温暖和支持。经过2周的心理护理干预，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分。（四）健康知识宣教干预1.血压管理知识宣教：（1）血压监测指导：告知患者每日定时测量血压，选择固定时间（如晨起空腹、服药前及睡前），测量前应安静休息5-10分钟，测量时取坐位，袖带松紧适宜。记录血压变化情况，如有血压持续升高或波动较大，应及时就医。（2）用药指导：强调遵医嘱规律服药的重要性，不可自行增减药量或停药。向患者介绍硝苯地平缓释片的作用机制、用法用量、常见不良反应（如面部潮红、头痛、下肢水肿等）及应对方法。告知患者如出现不良反应，应及时告知医生，不可自行处理。（3）生活方式指导：指导患者保持低盐低脂饮食，每日食盐摄入量控制在5g以下；避免情绪激动、过度劳累、熬夜等诱发血压升高的因素；保持规律作息，每日睡眠时间不少于7-8小时。2.血脂控制知识宣教：（1）饮食指导：指导患者调整饮食结构，减少动物内脏、油炸食品、肥肉等高脂肪、高胆固醇食物的摄入；增加新鲜蔬菜（如芹菜、菠菜、西兰花等）、水果（如苹果、香蕉、橙子等）、粗粮（如燕麦、玉米、小米等）的摄入；适量食用鱼类、豆制品等富含优质蛋白质的食物。（2）运动指导：告知患者适当进行有氧运动，如散步、慢跑、太极拳等，每周至少进行3-5次，每次30分钟，运动强度以心率控制在（170-年龄）次/分钟为宜。（3）用药指导：遵医嘱给予阿托伐他汀钙片10mgqn口服，向患者介绍药物的作用、用法用量及注意事项，告知患者定期复查血脂，根据血脂情况调整药物剂量。3.康复训练知识宣教：向患者及家属详细讲解康复训练的重要性、训练方法、注意事项及训练进度安排，确保患者出院后能够继续坚持康复训练。告知患者康复训练应循序渐进，不可急于求成，避免过度训练导致疲劳或受伤。4.并发症预防知识宣教：（1）脑血管痉挛预防：告知患者如出现剧烈头痛、呕吐、意识改变、肢体活动障碍加重等症状，应立即就医，可能为脑血管痉挛所致。指导患者保持情绪稳定，避免用力咳嗽、打喷嚏、便秘等增加颅内压的因素。（2）动脉瘤再次破裂预防：强调控制血压、血脂的重要性，避免剧烈运动、情绪激动、过度劳累等诱发因素。告知患者定期进行头颅MRA或CTA复查，一般术后1年、2年各复查1次，以便及时发现动脉瘤复发或新的动脉瘤形成。（3）深静脉血栓形成预防：指导患者卧床期间适当进行下肢活动，如踝泵运动（踝关节屈伸、旋转），每次10-15分钟，每日3-4次；下床活动时避免长时间站立或久坐，适当进行散步等运动。（五）病情观察与并发症预防护理1.病情观察：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，尤其是血压变化，每4小时测量1次血压，记录血压数值及波动情况。观察患者右侧肢体活动情况、头晕症状变化，以及有无头痛、呕吐、肢体麻木、无力加重等异常表现。如发现异常，及时报告医生并协助处理。2.用药护理：严格遵医嘱执行药物治疗，按时按量给药，观察药物疗效及不良反应。如使用银杏叶提取物注射液时，注意观察有无过敏反应（如皮疹、瘙痒等）；使用阿托伐他汀钙片时，观察有无肝功能异常（如乏力、食欲减退、黄疸等），定期复查肝功能。3.饮食护理：给予患者低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐，避免暴饮暴食。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以促进血液循环，预防便秘。4.排便护理：指导患者养成良好的排便习惯，每日定时排便，避免排便时用力过猛。多食用富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，必要时给予缓泻剂（如乳果糖口服液）预防便秘。四、护理反思与改进（一）护理成效患者经过2周的住院护理干预，取得了较好的护理效果。1.运动功能：右侧肢体肌力恢复至5级，精细动作协调能力明显提高，能够独立完成扣纽扣、系鞋带、书写等日常生活活动；Fugl-Meyer运动功能评分由入院时的75分提高至92分。2.头晕症状：头晕发作频率明显减少，由每日3-4次减少至每周1-2次，持续时间缩短至3-5分钟，且程度减轻。3.焦虑情绪：患者焦虑情绪得到有效缓解，SAS评分由入院时的52分降至42分，能够积极配合护理和康复训练，对疾病预后充满信心。4.健康知识掌握程度：患者及家属能够熟练掌握动脉瘤术后远期血压管理、血脂控制、康复训练及并发症预防等相关知识，能够正确测量血压、进行康复训练，并说出常见并发症的临床表现及应对方法。5.安全与并发症：住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生，未出现脑血管痉挛、动脉瘤再次破裂、深静脉血栓形成等并发症。（二）护理不足1.康复训练的个性化程度有待提高：虽然制定了康复训练计划，但在训练过程中，对患者的个体差异考虑不够全面，如患者在进行平衡训练时x较慢，未能及时调整训练方案，导致训练效果略显滞后。2.健康宣教的形式较为单一：主要采用口头讲解和发放健康宣教手册的方式，缺乏互动性和趣味性，患者的接受度和记忆效果有待进一步提高。3.出院后延续性护理计划不够完善：对患者出院后的康复训练、血压血脂监测等缺乏长期的跟踪和指导计划，可能影响患者出院后的护理效果和疾病预后。（三）护理改进措施1.优化康复训练方案：加强与康复治疗师的沟通协作，根据患者的实际训练x和个体差