医学老年糖尿病足筛查策略案例教学课件

医学老年糖尿病足筛查策略案例教学课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——从“医院”到“家庭”的延续08总结目录01前言前言作为在内分泌科和老年病科轮转了近十年的护理人员，我常说：“糖尿病足是老年糖友的‘无声警报’。”这句话背后，是太多触目惊心的案例——有的老人因脚趾间一个小水疱未及时处理，最终截肢；有的因冬季用热水泡脚烫伤，创面反复感染半年不愈。根据《中国2型糖尿病防治指南（2021年版）》数据，我国60岁以上老年糖尿病患者中，糖尿病足患病率高达8.1%，而其中约15%会进展为截肢。更令人揪心的是，80%的糖尿病足溃疡本可通过早期筛查和规范护理避免。为何老年患者是“重灾区”？他们往往合并高血压、动脉硬化、周围神经病变，足部感知减退，哪怕鞋子磨破皮肤也浑然不觉；加之部分老人独居，子女不在身边，日常足部护理缺失；还有的因“老寒腿”自行用热水袋、艾灸贴保暖，却成了烫伤的导火索。因此，“筛查”绝不是简单的看一眼脚，而是需要系统、动态、多维度的评估——从血糖控制到血管神经状态，从足部皮肤到日常行为习惯，每一个细节都是防线。前言今天，我想通过一个真实病例，和大家分享我们团队在老年糖尿病足筛查中的实践与思考。这个案例里，老人从“险些截肢”到“创面愈合”的转变，让我更深刻体会到：筛查是起点，更是贯穿全程的“安全绳”。02病例介绍病例介绍2023年3月，我们科收治了72岁的张爷爷。初见时，他扶着助行器，眉头紧皱，老伴儿攥着一沓外院检查单，声音发颤：“大夫，他右脚肿了快俩月，抹了药膏也没用，最近味儿越来越大……”张爷爷有20年2型糖尿病史，平时口服二甲双胍和格列齐特，但近半年因“胃不舒服”自行减药，空腹血糖常在10-12mmol/L波动。有高血压病史15年，规律服用氨氯地平，血压控制在140/90mmHg左右。既往无吸烟史，偶尔饮酒。重点看足部情况：右足背明显红肿，皮温升高，第3、4趾间可见3cm×2cm溃疡面，边缘不规整，基底有黄色渗液及少量坏死组织，触之疼痛（老人说“像扎了针”）。右足背动脉搏动减弱（左侧可及明显搏动），用10g尼龙丝测试（神经病变筛查）时，老人对第1-5跖趾关节处的刺激均无感知。病例介绍查下肢血管超声提示：右胫前动脉中段狭窄（狭窄率约40%），足背动脉血流速度减慢。实验室检查：空腹血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白8.9%，白细胞12.3×10⁹/L（正常值4-10），C反应蛋白35mg/L（正常值＜10），提示存在感染。“我就想着，脚破点皮不算啥，哪知道越来越厉害……”张爷爷叹气时，我注意到他的袜子边缘勒出深痕——后来才知道，他为了“防脚肿”特意穿了紧袜子；鞋子是老伴儿买的“软底鞋”，但前掌内侧有明显磨损，正好对应溃疡位置。03护理评估护理评估面对张爷爷的情况，我们团队启动了“老年糖尿病足三级筛查评估体系”：从全身状态到局部细节，从当前问题到潜在风险，逐一梳理。全身状态评估——找“源头”1代谢控制：空腹血糖11.2mmol/L（目标＜7.0），糖化血红蛋白8.9%（目标＜7.0%），提示近期血糖控制极差，这是创面难愈的核心因素。2血管功能：右足背动脉搏动减弱，下肢血管超声提示狭窄，踝肱指数（ABI）0.7（正常0.9-1.3），提示下肢动脉供血不足，会影响创面血运和药物渗透。3神经功能：10g尼龙丝测试6处无反应，128Hz音叉振动觉测试（跖骨头处）无感知，提示重度周围神经病变——这解释了为何老人对早期小伤口毫无察觉。4营养状态：体重指数（BMI）21.5（正常18.5-24），白蛋白38g/L（正常40-55），前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示轻度营养不良，影响组织修复能力。足部局部评估——看“现状”No.3视诊：右足皮肤干燥脱屑，趾甲增厚变形（真菌感染可能），第3、4趾间溃疡深达皮下组织（Wagner分级2级），周围皮肤暗红（提示炎症扩散），有异味（厌氧菌感染迹象）。触诊：溃疡边缘质硬（纤维化），基底触之易出血（肉芽组织不健康），皮温较左侧高2℃（感染活跃）。辅助检查：溃疡分泌物培养提示金黄色葡萄球菌（敏感菌）和大肠埃希菌（耐药菌）混合感染，需调整抗生素。No.2No.1风险因素评估——挖“隐患”疾病相关：糖尿病病程长（20年）、血糖控制差、合并周围神经病变和血管病变，均是糖尿病足高危因素（根据IDF糖尿病足风险分层，属“高风险3级”）。行为相关：自行减药、穿紧口袜、鞋子不合脚（前掌磨损）、用热水泡脚（老伴儿说“他冬天脚凉，每天泡20分钟”）。社会支持：独居（子女在外地），老伴儿70岁，视力差（白内障），无法准确观察足部变化，家庭护理能力薄弱。评估结束时，组长说了句：“筛查不是‘打勾’，是‘拼图’——把这些碎片拼起来，才能找到干预的关键。”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们参照NANDA护理诊断标准，梳理出5项核心问题：皮肤完整性受损（右足第3-4趾间溃疡）：与糖尿病周围神经病变（感觉减退）、血管病变（血运差）、局部受压（鞋子不合脚）有关。依据：溃疡深达皮下组织，有渗液及坏死组织。疼痛（右足）：与溃疡局部感染、炎症刺激神经末梢有关。依据：患者主诉“针扎样疼痛”，触诊时皱眉、回缩下肢。体温过高风险：与溃疡混合感染（金葡菌+大肠埃希菌）、血糖控制差（利于细菌繁殖）有关。依据：白细胞及C反应蛋白升高，皮温升高。知识缺乏（特定的）：缺乏糖尿病足预防及护理知识：与未接受系统健康教育、自行减药、错误足部护理行为（热水泡脚、紧袜子）有关。依据：患者及家属对血糖控制、足部保护的认知不足。护理诊断潜在并发症：下肢深静脉血栓/坏疽/败血症：与下肢血流缓慢（血管狭窄）、感染未控制、高凝状态（糖尿病）有关。依据：ABI降低、感染指标升高。05护理目标与措施护理目标与措施我们将目标拆解为“短期（1周）”和“长期（1个月）”，措施围绕“控糖、抗感染、促愈合、防复发”展开，强调“个体化”和“家属参与”。目标1（短期）：1周内溃疡渗出减少，疼痛评分≤3分（NRS评分）。血糖管理：联合内分泌科调整用药，停用格列齐特（避免低血糖风险），改为门冬胰岛素（餐时）+甘精胰岛素（基础），监测7次血糖（空腹+三餐前后+睡前），目标空腹5.0-7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L。每日与医生核对血糖曲线，动态调整剂量（张爷爷前3天夜间出现低血糖2次，及时减少了睡前胰岛素）。创面处理：遵循“TIME”原则（T：清除坏死组织；I：控制感染；M：维持创面湿度；E：促进上皮迁移）。用生理盐水+3%过氧化氢冲洗溃疡（去除腐肉和分泌物），无菌剪刀修剪黑色坏死组织（仅清除无血运部分，避免损伤正常组织），外敷银离子敷料（抗菌）+藻酸盐敷料（吸收渗液），外层用无菌纱布固定。每日换药1次（渗出多时增加至2次），换药时观察创面颜色（目标：从暗黄转红润）、气味（目标：无异味）。护理目标与措施疼痛干预：采用“阶梯止痛”——轻度疼痛时指导患者听音乐分散注意力；疼痛评分＞4分时，遵医嘱口服对乙酰氨基酚（避免非甾体消炎药影响血小板），并评估疼痛性质（是否为神经痛，必要时加用度洛西汀）。张爷爷换药前常紧张，我们会提前30分钟用温热毛巾轻敷足部（避开溃疡面），缓解肌肉紧张。目标2（长期）：1个月内溃疡面积缩小50%，糖化血红蛋白＜7.5%，掌握正确足部护理方法。减压与制动：定制减压鞋垫（前掌中空设计，避免溃疡部位受压），指导患者使用轮椅或助行器，减少患足负重（每日站立时间≤30分钟）。观察鞋子内部是否有磨损（每周检查1次），更换为宽鞋头、软鞋底的糖尿病专用鞋（老伴儿一开始嫌贵，我们用“不换可能截肢”的对比，终于说服）。护理目标与措施营养支持：联合营养科制定饮食方案，总热量按25kcal/kg/d（60kg×25=1500kcal），蛋白质占20%（约75g/日，以鱼、蛋、乳清蛋白为主），补充维生素C（促进胶原合成）和锌（促进创面愈合）。张爷爷不爱喝牛奶，我们建议用无糖酸奶替代，床头贴了“每日蛋白打卡表”，家属参与监督。健康教育渗透：将“足部检查”“正确剪指甲”“水温测试”等内容做成图文手册（大字版），每天晨间护理时提问（比如“泡脚水温度多少合适？”）。发现老伴儿视力差，教她用手腕内侧试水温（不烫为宜），用放大镜看足部皮肤（子女网购了儿童观察镜，很实用）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理糖尿病足的并发症就像“多米诺骨牌”，一个没控制好，就可能连锁反应。我们重点监测以下3类：感染扩散（如蜂窝织炎、骨髓炎）观察要点：每日记录溃疡面积（用透明膜覆盖描边测量）、深度（无菌棉签探入）、渗液量（敷料称重法）；监测体温（每4小时1次）、白细胞及中性粒细胞比例；若溃疡边缘红肿扩大、疼痛加剧、出现搏动性痛（提示深部脓肿），及时联系医生行超声或X线检查（排除骨髓炎）。护理措施：严格无菌操作（换药前手消毒，戴无菌手套），保持床单位清洁（每日更换被单）；遵医嘱使用抗生素（张爷爷用了头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑，需注意观察过敏反应和胃肠道反应）。下肢动脉缺血加重（如坏疽）观察要点：每2小时触诊足背动脉（对比双侧），测量皮肤温度（用红外线测温仪，正常差值＜2℃）；注意趾端颜色（苍白→紫红→发黑提示缺血进展）；若患者主诉“静息痛”（夜间卧床时足痛加重），提示重度缺血，需立即联系血管外科评估是否介入治疗。护理措施：抬高患足15（促进静脉回流，但避免高于心脏水平影响动脉供血）；禁止热敷（局部温度升高会增加氧耗，加重缺血）；指导患者戒烟（张爷爷不吸烟，但提醒家属避免在室内吸烟）。深静脉血栓（DVT）观察要点：双侧小腿周径对比（相差＞2cm提示水肿），触摸小腿是否有压痛（Homan征），观察是否有下肢突然肿胀、皮肤发绀。护理措施：鼓励患者做直腿抬高、踝泵运动（每日3组，每组10次）；使用抗血栓压力带（避免过紧，以能插入2指为宜）；监测D-二聚体（张爷爷入院时D-二聚体0.8μg/mL，1周后降至0.4μg/mL）。07健康教育——从“医院”到“家庭”的延续健康教育——从“医院”到“家庭”的延续张爷爷拆线那天，老伴儿拉着我手说：“闺女，我们回家后该咋弄？可别再犯这毛病了。”这让我意识到，筛查和护理的终点不在出院，而在患者能“自我管理”。我们的健康教育分3层：基础篇：每日必做“足部检查”工具：准备一面小镜子（照脚底）、放大镜（看细微破损）、白色毛巾（擦脚后看有无血迹/渗液）。步骤：温水洗脚（37-40℃，手腕内侧试温）→软毛巾轻擦（尤其是趾间，避免摩擦）→检查皮肤（有无红、肿、水疱、脱皮）→涂抹无香料润肤霜（避开趾间，防潮湿）→修剪指甲（平剪，不剪太短，边缘磨圆）。重点提醒：“哪怕脚不痒不疼，也要每天看！”张爷爷一开始嫌麻烦，我们就让他把检查时间固定在“晚饭后看电视时”，形成习惯。进阶篇：“护足装备”要选对袜子：选纯棉、无骨缝、宽松口（不勒脚踝），每日更换，洗后检查是否有破洞（防止线头勾脚）。鞋子：上午买鞋（脚略肿胀时），穿鞋前检查鞋内是否有异物（石子、线头），新鞋每次穿30分钟，逐渐增加时间（避免磨脚）。禁忌：不穿拖鞋（无支撑易受伤）、不赤脚走路（哪怕在家）、不用热水袋/艾灸贴（感知减退易烫伤）。预警篇：“这些情况必须马上就诊”全身症状：发热（＞38℃）、溃疡渗液突然增多/变脓性、疼痛加剧影响睡眠。特别强调：“血糖高了别自己调药！”我们给张爷爷的手机设了“服药闹钟”，子女每周视频监督用药。足部出现：水疱、血疱、皮肤发紫、温度明显升高或降低、趾甲变绿/黑（真菌感染扩散）。08总结总结随访到张爷爷出院3个月时，他的右足溃疡已完全愈合，皮肤颜色接近正常，踩地时不再疼痛。复查糖化血红蛋白7.1%，下肢血管超声显示血流改善，最让我欣慰的是视频时他举着脚说：