XXXXXXX医院案例解析脑出血护理查房

护理查房案例解析—脑出血主讲:XXXXXXX医院含真实内容·借鉴价值高·简约大方病史简介一护理评估二护理问题及措施三疾病相关知识四病史简介一一、病史简介护理查房基本资料:郑家青,男,四八岁,左侧基底节区脑出血、高血压Ⅲ期、肺部感染病史汇报:患者系突然出现右侧肢体无力,停车后歪倒在路边,呕吐一次,为胃内容物,无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰；急诊送入合肥市二院头颅CT示:左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影,出血量约三五ml；肺CT示:肺纹理增多,双侧少量胸腔积液,给予对症治疗后于五.一二日一六时转入我科既往史:高血压病史一零年,平时口服尼群地平服药不正规未定期监测血压,血压控制不理想一、病史简介入院体检:患者昏睡,查体不配合双瞳孔等大等圆,直径三毫米,对光反应灵敏伸舌不配合,颈亢,双肺呼吸音粗右上肢肌力零级,右下肢肌力Ⅱ级,病理征阳性,左侧肢体肌力基本正常T三七℃P八五次/分R二零次BP一四六/一零零mmhg护理查房一、病史简介辅助检查:一二日WBC一四.七三×一零九/L↑,NEU%八八%,中性粒细胞绝对值一三×一零九/L↑血常规:一九日生化:ALT二八零IU/L总胆红素五一umol/L直接胆红素一七.三umol/L间接胆红素三三.七umol/L尿酸五三五umol/L二氧化碳三一mmol/L血钾三.零mmol/L血糖六.三mmol/L血常规:WBC一一.零三×一零九/L↑,中性粒细胞绝对值七.八七×一零九/L↑一二日左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影,出血量约三五ml；头颅CT示:肺纹理增多,双侧少量胸腔积液肺CT示:护理查房一、病史简介治疗用药主要作用药物名称降颅压甘露醇、甘油果糖减轻脑水肿特苏尼、麦通纳抗感染头孢唑肟保护胃粘膜泮托拉唑静脉营养氨基酸、玺肽补充电解质维生素C、氯化钾降血压施慧达保护肝脏阿拓莫兰、护肝片护理查房护理评估二二、护理评估护理查房二、护理评估液体入量和尿量对比柱形图护理查房二、护理评估评估项目生活自理能力跌倒坠床风险Braden管道滑脱风险入院一零分七五分一四分六分目前二零分六零分一四分四分目前情况患者现入院第一零天,于五.一八日迁至普通病房神志清楚,存在运动性失语双瞳孔等大等圆,直径三毫米,对光反应灵敏,伸舌居中,颈软右上肢肌力零级,右下肢肌力II级,病理征阳性,左侧肌力基本正常无明显发热、咳嗽咳痰等不适小便潴留,持续留置尿管中,嘱其锻炼排尿功能.护理查房护理问题及措施三三、护理问题及措施脑组织灌注异常与头晕、颅内压升高有关急性期绝对卧床休息,避免不必要de搬动.避免情绪波动.安排在安静、光线柔和de单人病房,减少探视抬高床头一五~三零°,促进脑部血液回流,减轻脑水肿.密切观察患者意识、瞳孔、生命体征de变化.监测血压,保持血压平稳.患者目前无明显头痛症状护理评价护理查房三、护理问题及措施生活自理能力丧失与偏瘫、医源性限制有关口腔护理BID；床上擦浴QD,湿扫床BID；修剪指趾甲BIW；病情平稳时,床上洗头QW；了解病人所需,随时予以满足.护理目标:患者住院期间生活护理能够满足护理查房患者目前无明显头痛症状护理评价三、护理问题及措施皮肤完整性受损de危险与不能自行翻身有关建立翻身卡,Q二H翻身并记录；加用气垫床,保持床单位平整；禁用热水袋；大小便后及时清洗,保持清洁干燥；必要时应用保护剂、保护膜；增加营养摄入.患者住院期间皮肤完整护理评价护理目标:患者皮肤完整无破损护理查房三、护理问题及措施营养失调:低于机体需要量与进食少、机体代谢率增加有关鼓励选择高蛋白、高维生素类食物；喂饭时适当摇高床头,避免呛咳；静脉高营养；遵医嘱对症对因治疗.患者生化示白蛋白值正常护理评价护理目标:患者各种营养生化指标改善护理查房三、护理问题及措施肢体活动障碍与偏瘫有关保持良好肢体位置,做好早期康复护理；评估患者肌力恢复情况,根据病情在床上被动运动,强度适中,循序渐进；评估患者肌张力情况实施按摩措施,按摩手法要轻,以降低神经肌肉兴奋性.患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放,右下肢活动能力较入院时增强.护理评价护理目标:正确摆放瘫痪肢体,保持躯体平衡,躯体活动能力增强.护理查房三、护理问题及措施语言沟通障碍与失语有关.向病人解释不能说话de原因；利用卡片、手势、纸笔,提供简单适当de交流方式；鼓励病人与他人简短de交谈；病情允许,可按语言训练计划进行训练.能与患者进行基本de沟通护理评价护理目标:能用简单de文字或其他有效方式表达自己de需求护理查房三、护理问题及措施坠床de危险与肢体偏瘫有关使用双侧床档；动态评估患者坠床风险评分；患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带.住院期间未发生坠床护理评价护理目标:患者住院期间无坠床发生护理查房三、护理问题及措施潜在并发症及护理措施绝对卧床休息四-六周,床头抬高一五-三零零；一五-三零分钟观察一次P、R、BP,严密观察神志瞳孔变化,一旦发现异常,应立即联系医师,保持静脉通道；遵医嘱准确应用降颅内压药物,控制液体入量,不宜过快；嘱病人排大便时勿强行用力.潜在并发症:脑疝与颅内压增高有关护理评价:患者生命体征正常,未发生脑疝护理查房三、护理问题及措施潜在并发症及护理措施护理评价:患者未发生消化道出血.及时观察呕吐物及大便de形状、颜色、量,鼻饲前回抽胃液,如有呃逆、腹胀、胃液呈咖啡色或黑便,通知医生并留呕吐物及大便及时送检；每三零-六零分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况；温凉流质,避免辛辣刺激性食物；如发现消化道出血,应立即禁食水,遵医嘱及时准确使用止血剂；准确记录出入量.潜在并发症:消化道出血—与脑出血致应激性溃疡有关护理查房三、护理问题及措施潜在并发症及护理措施护理评价:患者出院时尿常规结果正常.妥善固定导尿管,保持引流通畅,防止扭曲受压；采用高举平台法固定导尿管；及时倾倒小便；密切观察小便de颜色、量、性状等,如有异常及时汇报医生；准确记录二四小时尿量；会阴擦洗Bid,换尿袋QW.泌尿系感染de危险—与患者抵抗力下降有关护理查房脑出血相关知识四四、脑出血相关知识病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病.临床特点:多见于五零岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病,多无前驱症状；起病较急,症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状七零％脑出血发生于基底节区de壳核及内囊区.护理查房轻度轻度四、脑出血相关知识基底节区（内囊）出血壳核出血量<三零ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致壳核出血达三零-一六零ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致护理查房四、脑出血相关知识辅助检查头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像.脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高.应严格掌握适应症（可诱发脑疝）.脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像.护理查房四、脑出血相关知识控制血压;防止再出血控制脑水肿；降低颅内