肝移植技术进展要点2025

肝移植技术进展要点2025移植受者的预后已显著改善。目前，肝移植患者术后的1年生存率普遍达到80%～90%,10年生存率达70%～80%[1]。肝移植早已从实验大地提高了其生存质量。近些年来肝移植领域的发展面临着一些新问题、新趋势。首先，多国数据显示肝脏捐献数量供肝的数量逐年增加。在这种背景下，如何“近年核心议题。同样，为了解决供肝短缺问题，来开展了活体和劈离式肝移植。然而，在活衡供者风险与受者获益、避免器官资源被浪费?同时，在整个外科领域都朝向微创化方向发展的今天，肝移植的微创技术有哪些进步?现通过对上述方面的总结与分析，梳理最新研究进展并展一、机械灌注技术与边缘供肝利用边缘供肝通常指在肝移植后发生包括移植物原发面，这也增加了并发症风险并使围术期管理技术水准与条件设施提出更高要求[3-4]。传统的静态冷保存(staticcoldstorage,SCS)是目前器官保存的标准方法[5]。然而，对于边缘供肝，SCS难以充分阻断缺血应激引发的级联损伤，因而导致移植后缺血再灌注损伤和著增加[6]。近年来，机械灌注技术的发展为边缘供肝的保存和功能改善提供了新途径。机械灌注指将供肝连接至体 缘供肝进行修复，同时可通过实时监测肝脏而为移植决策提供依据[7]。此外，机械灌注平台还可作为药物或基因治疗的载体，在移植前对供肝进行干预和治疗[8-9]。有多项随机对照试验表明，与SCS相比，低温氧合机械灌注 口胆道狭窄发生率[10]。亚常温灌注可在较低设备复杂程度下维持部分代谢并改善能量状态，但临床级证据仍主要来自转化与早期研究[11]。[12]。在机械灌注设备的支持下，还可以在循环死亡供体中实现常温区功率[13]。尽量消除冷、热缺血从而减轻再灌注损伤。血性胆道病的发病率[14]。目前该灌注机械仍在临床试验中，且在血管插管、抗凝与流程组织方面更为复杂，当前主要适疗费用，但近期一项基于多中心随机对照的卫生经济学评估结果显示，费用。且随着年灌注量的提升(约≥25~30例/年)与耗材议价、流程优化，次均费用又进一步减少[15]。未来应该开展真实世界“成本-效益”此外，机械灌注技术操作复杂，供体侧插管、促进边缘供肝的安全利用最大化，从而降低等待死亡率并改善长期生存。活体肝移植和劈离式肝移植是扩大供肝来源、缓解供肝短缺的重要途径。然而，许多劈离式移植物因体积过小而无法使用[16]。在活体肝移植合征(small-for-sizesyndrome,SFSS)[17]。SFSS脉高压、顽固性腹水和肝性脑病等[18]。研究表明，当移植物与受者体质量比(graft-to-recipientweightratio,GRWR)>0.8%或移植物体积与标准肝体积比>40%时，SFSS发生率显著降低，因此GRWR<0.8%防病机制有了新的认识，目前认为SFSS的核心机制是门静脉高灌注，和肝窦内皮细胞被破坏[19]。研究表明，门静脉压力>20mmHg(1mmHg=0.133kPa)或者移植物门静脉流量超过250mL·(100g·min)-1时，SFSS发生率显著升高。因此，使用小体积移植物时，若能将门静脉血流控制在合理范或可避免SFSS。此后，许多中心对GRWR<0.8%的受者术中采用脾有效防止门静脉过度灌注导致的供肝损伤，显著降低SFSS发生率并提高术后1年生存率[20-22]。随着经验积累，在活体肝移植中，对于终末期肝病模型(modelforend-stageliverdisease,MELD)评分较低且没有明显门静脉高压的患者，GRWR的安全下限可降至0.6%,并被国际肝移植协会指南推荐[23]。因此，原“小体积移植物”已不再“小”,进而提出了“超小体积移植物”概念，即GRWR≤0.6%的移植物。超小体积移植物的应用经验尚有限且存在争议。2023年，国际肝移植协会组织了一项国际多中心研究，纳入12家中心的92例超小体积移植物病例[24]。SFSS发生率为36.7%,且与30d、90d及1年病死率升高显著相关，患者术前MELD评分和一般状态是SFSS的独立危求的问题。因此我提出，对于门静脉高压显著,但肝脏合成代谢功能良好部分肝功能，又能分流部分门静脉血流，利用受者培育“小肝”,最终实现移植肝脏完全的替代和疾病治愈。基于这一理论，笔者中心已完成20余例超小体积移植物辅助性肝移植。早期12例患者移且生存良好[25]。种新术式：肝切除联合部分肝移植的延期全肝切除术(resectionandpartiallivertransplantationwithdelaye物，并通过门静脉血流调节促使移植物快速再体需求时，二期完成延迟性全肝切除[26]。2023年欧洲发布的RAPID早期研究结果显示，23例患者中仅1例于移植术后早期死亡，中位随访696d,1年生存率超过80%,无复发生存率为66.6%[27]。RAPID的结直肠癌肝转移外，RAPID已被报道成功用于不可切除神经内分泌瘤肝转移、家族性淀粉样变性多发性神经病和β-catenin突变所致肝腺瘤等疾病[26]。为更多患者提供了肝移植机会，也为肝移植技术的发展开辟了新的前景。定优势[28]。在此背景下，作为侵袭性最高、血流重建最复杂的高难度在肝移植领域，微创理念首先用于活体供者。2002年，法国团队完成腹腔镜左外叶获取并成功移植，随后推广至左半肝早期多为腹腔镜结合手辅助，将切口缩小至上腹正中[29];2012年，法国团队实现全腹腔镜右半肝供肝获取，标各种供肝类型的获取[30]。韩国6家中心于2021年报道545例腹腔镜供肝切除，手术时间、出血量与并发症率接机器人供肝切除自2012年在美国起步，但普及较慢；2024年，沙特团队报道501例机器人供肝切除，供者与受者并发症率更低，5年生存率与其他技术相当[32]。由简入繁、由腹腔镜辅助向纯腹腔镜过渡的技术演进。2011年，在天津市第一中心医院就开展了腹腔镜辅助下的供肝获取；2015年，在四川大学华西医院完成了第一例腹腔镜下右半肝获取术。随着手术技术的发展，腔镜供肝获取，和世界上第一例腹腔镜下单独肝段的供肝获取[33-35]。相比之下，肝移植受体的微创手术技术进展较慢。2011年，日本学者报道了用腹腔镜辅助切除病肝，经小切口植入供肝其他不良影响[36]。2019年，法国学者首次完成纯腹腔镜病肝全切除并经小切口植入供肝[37]。2021年，首尔大学实现全球首例全腹腔镜活体肝移植，实现了从病肝切除到新肝植入的全程腹腔镜操作[38]。目本中心于2019年完成世界首例腹腔镜辅助儿童左外叶肝移植；迄今随访的19例患儿均恢复良好。该技术已在武汉同济医院、中山大学第三附属医院等单位开展，累计病例近百例。值得一提的是，吕毅教授团队采用磁性门静脉吻合，并结合腹腔镜，在简化关键步骤的同时提高了手术安全性，缩短无肝期并促进术后恢复。2023年，刘超教授团队完成世界首例在腹腔镜技术取得初步成功的同时，机器人辅助受体。2022年，韩国Lee等[39]报道了全球首例机器人辅助肝移植受体手术。他们采用“腹腔镜+机器人”混合方案：先经腹腔镜游离并切血管吻合。2023年，美国学者完成了全国首例机器人全肝移植；2024年，沙特团队报道了3例供者和受体均由机器人完成的活体肝移植手术[40]。度、多自由度的器械，有助于在狭小空间内完成精微创受体手术的最大优势在于切口小、不切断肌肉，极大减轻术后疼痛，降低切口感染和切口疝等并发症发生率[32]。同时，微创手术能改善身体形象满意度与心理结局[41]。肝移植受者，尤其是儿童，相较于健康伤相关症状；二是社交与自我认知层面，存在题；三是治疗配合层面，因执行功能受限导致人医疗阶段时这些风险进一