口腔免责协议书范本

口腔免责协议书范本甲方（医疗机构名称）：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者姓名）：性别：年龄：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方因自身口腔健康问题，自愿选择甲方提供的口腔相关服务，为明确双方权利义务，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，特签订本口腔免责协议书。一、服务内容及标的物描述1.口腔检查甲方将为乙方提供全面的口腔检查服务，包括但不限于口腔视诊、探诊、叩诊、牙髓活力测试、X光片拍摄等，以准确了解乙方口腔状况，诊断口腔疾病或问题。2.治疗项目根据乙方口腔检查结果，甲方将为乙方提供相应的治疗服务，具体治疗项目可能包括但不限于龋齿充填、根管治疗、拔牙、镶牙、正畸治疗等。治疗过程中，甲方将使用符合国家相关标准的口腔医疗器械和材料。3.口腔护理指导甲方在治疗前后，将为乙方提供专业的口腔护理指导，包括正确的刷牙方法、口腔清洁用品的选择、饮食注意事项等，以帮助乙方维护口腔健康。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定及相关法律法规规定，收取乙方因接受口腔服务而产生的费用。有权根据乙方口腔检查结果，制定合理的治疗方案，并在治疗前向乙方充分说明治疗方案、预期效果、可能存在的风险及注意事项。2.义务应当按照国家卫生健康委员会制定的口腔诊疗规范和技术操作常规，为乙方提供安全、有效、规范的口腔服务。应当配备具有相应资质和专业技术能力的口腔医务人员为乙方进行诊疗服务。应当严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，保障乙方的医疗安全。应当妥善保管乙方的病历资料、检查报告等相关医疗文件，不得泄露乙方隐私信息，但法律法规另有规定或乙方书面同意的除外。在治疗过程中，如发现乙方病情发生变化或出现其他紧急情况，应当及时采取合理的救治措施，并告知乙方及家属。（二）乙方权利义务1.权利有权了解甲方的医疗资质、医务人员资质及口腔服务的相关信息。有权根据自身情况，自主决定是否接受甲方提供的口腔服务及治疗方案。有权在治疗过程中向甲方医务人员了解治疗进展、效果及注意事项等情况。2.义务应当如实向甲方医务人员告知自己的健康状况、既往病史、过敏史等与口腔治疗相关的信息，不得隐瞒或虚报。应当按照甲方的要求，按时接受口腔检查、治疗及护理，遵守甲方制定的治疗方案和医嘱。应当按照本协议约定，按时足额支付因接受口腔服务而产生的费用。在治疗过程中，应当积极配合甲方医务人员的工作，如有任何不适或疑问，应当及时告知医务人员。三、费用及支付方式1.费用明细乙方因接受甲方提供的口腔服务，应向甲方支付的费用明细如下：口腔检查费用：[X]元具体治疗项目费用：[详细列出各治疗项目费用及总计金额]元口腔护理用品费用：[X]元其他费用（如有）：[X]元以上费用总计：[X]元2.支付方式乙方应在本协议签订之日起[X]日内，向甲方支付费用总额的[X]%作为预付款，即[X]元；在治疗开始前，乙方应支付剩余费用，即[X]元。甲方在收到乙方支付的费用后，应当向乙方出具合法有效的收费凭证。四、风险告知及免责条款（一）风险告知1.甲方在为乙方提供口腔服务过程中，尽管会尽最大努力保障医疗安全，但仍可能存在一定的医疗风险，包括但不限于：治疗效果未达预期，可能无法完全恢复口腔健康或改善口腔状况。治疗过程中可能出现疼痛、肿胀、出血等不适症状，严重程度因人而异。由于个体差异，可能会出现过敏反应、感染等并发症，但甲方会采取相应的预防和治疗措施。牙齿拔除后可能出现牙槽骨吸收、邻牙移位等情况。正畸治疗过程中可能出现牙齿松动、牙周组织损伤等问题。2.甲方已向乙方充分说明上述可能存在的风险，并在治疗前取得乙方对治疗方案及风险告知的书面确认。（二）免责条款1.因乙方隐瞒或虚报与口腔治疗相关的重要信息，导致甲方制定的治疗方案不当或治疗效果不佳，甲方不承担责任。2.乙方未按照甲方制定的治疗方案和医嘱接受治疗、护理或自行中断治疗，由此造成的不良后果，甲方不承担责任。3.因不可抗力因素（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致甲方无法正常提供口腔服务或乙方无法按时接受治疗，甲方不承担责任，但应及时通知乙方并协助乙方采取合理的应对措施。4.乙方在接受口腔服务后，因自身其他疾病或健康问题导致口腔状况恶化或出现新的口腔问题，甲方不承担责任。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定及相关法律法规规定为乙方提供口腔服务，或因甲方过错导致乙方人身损害或财产损失的，甲方应当承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金（如构成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等直接损失以及乙方为维护自身合法权益而支付的合理费用（如律师费、诉讼费等）。2.若乙方未按照本协议约定按时足额支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金；逾期超过[X]日的，甲方有权暂停为乙方提供后续服务，并要求乙方支付已产生的费用及违约金。乙方仍未支付的，甲方有权通过法律途径追讨欠款，并要求乙方承担因此给甲方造成的全部损失。3.任何一方违反本协议约定的保密义务，泄露对方隐私信息的，应当向对方支付违约金[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失；如构成犯罪的，应依法追究刑事责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成本协议约定的全部口腔服务项目并结清所有费用之日止。2.本协议一式两份，甲乙