医院出诊免责协议书

医院出诊免责协议书甲方（医院）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者或相关方）：姓名/名称：身份证号/统一社会信用代码：地址：联系方式：鉴于乙方需要甲方提供出诊服务，为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，甲乙双方经平等、自愿、充分协商，就甲方为乙方提供出诊服务事宜达成如下协议：一、出诊服务具体描述1.出诊时间：甲方应按照双方约定的具体日期和时间前往乙方指定地点进行出诊服务。出诊时间为[具体日期和时间段]。2.出诊地点：乙方指定的地点为[详细地址]。3.服务内容：甲方医生根据乙方的病情及身体状况，进行初步诊断、检查，并提供相应的医疗建议和治疗方案（如有）。具体服务内容以甲方医生现场实际诊断情况为准，但应符合医疗行业的规范和标准。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实提供与病情相关的信息，包括但不限于病史、症状变化、近期检查报告等，以便准确进行诊断。根据乙方的实际病情及身体状况，依据专业知识和经验，提供合理的医疗建议和治疗方案。在出诊过程中，如发现乙方的病情超出甲方医生的专业能力范围或存在其他特殊情况，有权建议乙方前往更合适的医疗机构进一步诊治。2.义务甲方应派遣具备相应资质和专业能力的医生前往乙方指定地点出诊。出诊医生应严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。按照约定的时间准时到达出诊地点，不得无故迟到或擅自变更出诊时间。如因不可抗力或其他特殊原因需要变更出诊时间的，应提前通知乙方并说明原因。在出诊过程中，认真询问乙方病情，进行必要的体格检查和诊断，为乙方提供详细的医疗建议和治疗方案，并以通俗易懂的语言向乙方解释病情及治疗措施。妥善保管出诊过程中涉及的乙方病历资料、检查报告等相关信息，不得泄露乙方隐私。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照约定的时间、地点和服务内容提供出诊服务。有权向甲方医生了解自己的病情、诊断结果、治疗方案及相关医疗建议，并要求甲方医生进行详细解释。对甲方医生的诊断和治疗方案有异议的，有权提出疑问并要求进一步说明。2.义务如实向甲方医生提供与病情相关的信息，不得隐瞒或虚报病史、症状变化等重要情况。如因乙方故意隐瞒或虚报信息导致误诊或延误治疗的，乙方应承担相应责任。按照约定的时间和地点等候甲方医生出诊，为出诊提供必要的便利条件。如因乙方原因导致甲方医生无法按时出诊或出诊受阻的，乙方应承担相应责任。尊重甲方医生的专业判断和治疗建议，积极配合甲方医生进行诊治。如需进一步检查、治疗或前往其他医疗机构就诊的，应按照甲方医生的建议及时办理。按照本协议约定向甲方支付出诊费用。三、费用及支付方式1.出诊费用：乙方应向甲方支付的出诊费用为人民币[具体金额]元。该费用为甲方提供本次出诊服务的全部费用，除本协议另有约定外，甲方不再另行收取其他费用。2.支付方式：乙方应在甲方完成出诊服务后[具体支付期限]内，将出诊费用支付至甲方指定的银行账户。甲方指定的银行账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照约定的时间准时到达出诊地点，每迟到[X]分钟，应按照出诊费用的[X%]向乙方支付违约金。如因甲方原因导致出诊服务无法完成或延误的，甲方应退还乙方已支付的出诊费用，并按照出诊费用的[X%]向乙方支付违约金。乙方因此遭受其他损失的，甲方还应承担相应的赔偿责任。若甲方医生在出诊过程中违反医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，导致乙方人身损害或其他损失的，甲方应承担全部赔偿责任。若甲方泄露乙方隐私，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照约定的时间和地点等候甲方医生出诊，导致甲方医生无法按时出诊或出诊受阻的，乙方应按照出诊费用的[X%]向甲方支付违约金。如因乙方原因导致甲方医生无法完成出诊服务的，乙方已支付的出诊费用不予退还。若乙方故意隐瞒或虚报病史、症状变化等重要情况，导致甲方医生误诊或延误治疗的，乙方应承担全部责任，包括但不限于支付甲方因此增加的诊疗费用、赔偿甲方的经济损失以及承担乙方自身的全部医疗费用和其他相关费用。若乙方未按照本协议约定向甲方支付出诊费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生的出诊费用及违约金，乙方还应承担甲方因此遭受的其他损失。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次出诊服务结束且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法