白塞病血管病变静脉个案护理

白塞病血管病变静脉个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李女士，45岁，已婚，农民，于202X年X月X日因“左侧下肢肿胀、疼痛1周，加重2天”入院。入院时神志清楚，精神状态差，呈焦虑面容，身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m²。患者日常以务农为主，活动量较大，饮食不规律，喜辛辣食物，日均饮水量约1000ml；睡眠质量差，近1周因下肢疼痛每晚睡眠时间不足4小时。家属陪伴情况良好，家庭经济条件一般，医疗费用主要依靠新农合报销。（二）主诉与现病史患者主诉左侧下肢肿胀、疼痛1周，加重2天。1周前无明显诱因出现左侧下肢酸胀感，活动后症状加重，休息后可轻微缓解，未引起重视，未采取特殊处理措施。2天前上述症状显著加重，左侧下肢出现明显肿胀，伴持续性胀痛，夜间疼痛加剧，难以入睡，行走能力受限，无发热、皮疹、口腔溃疡，无胸痛、咯血、呼吸困难等症状，为求进一步诊治来院就诊，门诊以“左侧下肢深静脉血栓形成？白塞病活动期？”收入风湿免疫科。（三）既往史患者10年前因“反复口腔溃疡、外阴溃疡伴双眼葡萄膜炎”就诊于上级医院，经完善检查后确诊为“白塞病”，长期规律口服泼尼松5mgqd维持治疗，病情控制相对稳定，近2年未出现明显口腔溃疡、眼部症状发作。高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期口服缬沙坦80mgqd控制血压，日常血压监测值维持在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。（四）身体评估入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、结节红斑，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点；双侧颈部淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。专科评估：左侧下肢自大腿中段至足踝部明显肿胀，皮肤张力增高，皮温较右侧下肢高0.5℃；左侧大腿周径（髌骨上缘15cm处）48cm，右侧同部位周径42cm；左侧小腿周径（髌骨下缘10cm处）36cm，右侧同部位周径31cm；左侧下肢压痛阳性，以腘窝及小腿后侧肌肉处压痛最为明显，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛得分为6分；左侧足背动脉搏动可触及，搏动强度与右侧对称，双侧足趾血运良好，感觉、运动功能正常；双侧膝关节无红肿、畸形，活动范围正常。（五）辅助检查实验室检查：血常规（202X年X月X日）：白细胞计数11.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78.5%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例18.2%（正常参考值20%-40%），血红蛋白125g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数235×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常参考值0-10mg/L）；血沉（ESR）45mm/h（正常参考值0-20mm/h）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s（正常参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间（APTT）38.2s（正常参考值25-35s），D-二聚体2.3mg/L（FEU，正常参考值0-0.55mg/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶32U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶28U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐68μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；空腹血糖5.4mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；自身抗体谱：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（dsDNA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，抗磷脂抗体阴性。影像学检查：下肢血管彩色多普勒超声（202X年X月X日）：左侧股浅静脉、腘静脉管腔内探及低回声充填，探头加压后管腔无法压闭，彩色血流信号完全消失，提示左侧股浅静脉、腘静脉血栓形成（完全闭塞），左侧大隐静脉血流速度减慢（约15cm/s，正常参考值20-40cm/s）；胸部计算机断层扫描血管造影（CTA，202X年X月X日）：双肺血管走行自然，管腔通畅，未见充盈缺损及狭窄征象，排除肺栓塞；膝关节X线片（202X年X月X日）：双侧膝关节骨质结构正常，关节间隙清晰，无骨质破坏及增生。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与左侧下肢深静脉血栓形成致静脉回流受阻、局部组织缺血缺氧及炎症反应有关依据：患者主诉左侧下肢持续性胀痛，NRS疼痛评分6分，活动后疼痛加重，休息后缓解不明显；左侧下肢腘窝及小腿后侧压痛阳性，皮肤张力增高，皮温升高。（二）肢体肿胀：与左侧下肢深静脉血栓形成导致静脉回流障碍、血液淤积有关依据：左侧下肢自大腿中段至足踝部明显肿胀，左侧大腿周径（髌骨上缘15cm）48cm，较右侧高6cm；左侧小腿周径（髌骨下缘10cm）36cm，较右侧高5cm；下肢血管超声提示左侧股浅静脉、腘静脉完全闭塞。（三）有皮肤完整性受损的风险：与左侧下肢肿胀致皮肤张力增高、局部组织循环不良及长期卧床受压有关依据：左侧下肢皮肤张力高，皮温升高，长期卧床易导致局部皮肤受压；患者下肢活动受限，若护理不当可能出现皮肤破损、压疮等问题。（四）焦虑：与疾病反复（白塞病病史10年）、下肢疼痛肿胀影响生活质量及担心治疗效果、医疗费用有关依据：患者入院时呈焦虑面容，精神状态差，主动询问“我的腿能不能好”“治疗要花多少钱”；焦虑自评量表（SAS）评分65分，提示中度焦虑。（五）知识缺乏：与对“白塞病血管病变”疾病认知不足、不了解抗凝治疗注意事项及自我护理方法有关依据：患者患病10年，仅知晓“白塞病会烂嘴”，对血管病变并发症及危害不了解；不清楚服用抗凝药物需观察出血迹象，不会正确进行踝泵运动及穿戴弹力袜。（六）潜在并发症：出血（与抗凝药物使用有关）、肺栓塞（与下肢深静脉血栓脱落有关）依据：患者需长期使用低分子肝素、华法林等抗凝药物，存在出血风险；下肢深静脉血栓处于急性期，若血栓脱落可能随血流上行至肺部，引发肺栓塞。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院3天内）疼痛控制：患者左侧下肢疼痛明显缓解，NRS疼痛评分降至≤3分，夜间可正常入睡（睡眠时间≥6小时）。肿胀改善：左侧下肢肿胀减轻，大腿周径较入院时减少≥2cm，小腿周径减少≥1cm；患者能配合完成踝泵运动，掌握正确方法。皮肤保护：左侧下肢皮肤无发红、破损，皮肤张力较入院时降低，皮温逐渐恢复至与右侧一致。焦虑缓解：患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至≤55分，能主动与医护人员沟通病情，了解治疗方案。知识掌握：患者能说出白塞病血管病变的常见表现及抗凝治疗的主要作用，知晓1-2项出血观察要点。并发症预防：无出血、肺栓塞等并发症发生，生命体征平稳。（二）长期目标（入院至出院及随访1个月内）症状消退：出院时左侧下肢疼痛完全缓解（NRS评分0分），肿胀基本消退，大腿周径与右侧相差≤2cm，小腿周径与右侧相差≤1cm。自我护理：患者及家属能正确穿戴弹力袜、规范进行踝泵运动，准确说出抗凝药物的用法、剂量及出血、肺栓塞的早期症状。病情稳定：出院1个月内无疾病复发，复查下肢血管超声提示血栓部分再通，凝血功能、炎症指标（CRP、ESR）恢复正常。心理状态：患者焦虑情绪完全缓解（SAS评分≤50分），能以积极心态面对疾病，恢复正常生活活动。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预体位护理：指导患者卧床休息时保持左侧下肢抬高15-30°，在小腿下方垫软枕支撑，确保下肢高于心脏水平，促进静脉回流，减轻局部淤血和炎症反应。每2小时协助患者调整体位1次，避免长时间保持同一姿势导致肌肉僵硬，同时防止压迫健侧下肢影响血液循环。物理干预：入院前24小时内，因血栓处于急性期（可能存在不稳定风险），遵医嘱给予左侧下肢冷敷处理：用无菌毛巾包裹冰袋（温度控制在4-6℃），敷于腘窝、小腿后侧压痛明显部位，每次15-20分钟，每天3次，通过低温减轻局部炎症渗出和神经敏感性，缓解疼痛。24小时后改为温敷，使用40-45℃温水浸泡的毛巾（拧至半干）敷于患处，每次20-30分钟，每天2次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，注意避免烫伤（敷贴前先测试水温，敷贴过程中每5分钟询问患者感受）。药物护理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，用药前评估患者胃肠道情况（无胃溃疡病史），告知患者饭后服用以减少胃肠道刺激。用药后分别于30分钟、1小时、2小时评估疼痛评分，记录疼痛缓解情况及有无恶心、胃痛等不良反应。入院当天16：00患者首次服药后，17：00NRS评分降至4分，18：00降至3分，夜间22：00评估评分维持3分，无胃肠道不适；入院第2天调整为仅夜间睡前服药1次，患者夜间睡眠质量改善（睡眠时间达6.5小时）。疼痛监测：入院前3天调整疼痛评估频次为每4小时1次，夜间凌晨2：00额外增加1次评估，及时捕捉疼痛变化。入院第1天凌晨2：00，患者NRS评分升至5分，立即报告医生，遵医嘱临时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后评分降至3分，后续通过调整卧床体位、增加温敷次数，未再出现夜间疼痛加重情况。（二）肢体肿胀护理干预周径动态监测：每天上午8：00、下午16：00固定时间、固定部位测量下肢周径（髌骨上缘15cm、髌骨下缘10cm），同时测量右侧对应部位周径作为对照，将数据记录于护理单并绘制周径变化曲线，直观观察肿胀改善情况。入院第1天左侧大腿48cm、小腿36cm；第2天大腿46.5cm、小腿34.8cm；第3天大腿45.8cm、小腿34cm；第7天大腿43cm、小腿32cm；出院时大腿42.5cm、小腿31.2cm，肿胀改善效果显著。弹力袜规范应用：入院第3天，经医生评估血栓相对稳定（无松动迹象）后，为患者选择医用二级压力膝下型弹力袜（尺寸M），指导患者在清晨起床后、下肢未负重前穿戴（此时肿胀最轻），睡前脱下，每天穿戴时间约12小时。穿戴前协助患者清洁下肢皮肤（用38-40℃温水），检查皮肤有无破损；穿戴时先将弹力袜翻至脚踝处，将脚尖伸入袜内，缓慢向上提拉至膝下，确保弹力袜贴合皮肤无褶皱（褶皱易导致局部压迫，影响循环），若出现下肢麻木、疼痛加重需立即脱下。每天穿戴前检查弹力袜弹性，若出现弹性减退及时更换。踝泵运动指导：入院第2天开始指导患者进行踝泵运动，分为屈伸和环绕两个动作。屈伸动作：患者平卧，下肢伸直，缓慢勾起脚尖（背伸），使脚尖朝向身体方向，保持5秒，再缓慢放下脚尖（跖屈），使脚尖朝向床尾方向，保持5秒，每次做20个；环绕动作：以踝关节为中心，顺时针、逆时针各缓慢转动10圈，每次做1组。每天早、中、晚各进行1次，每次10分钟，告知患者动作需缓慢平稳，避免过度用力加重疼痛。为确保动作规范，护士先示范操作，再指导患者模仿，纠正不规范动作（如初期患者背伸角度不足，通过手把手指导调整至标准角度）。（三）皮肤完整性保护干预皮肤密切观察：每天早晚两次观察左侧下肢皮肤颜色、温度、湿度及完整性，重点查看脚踝、小腿后侧、足跟等易受压部位，记录皮肤情况（如有无发红、苍白、破损、水泡）。入院第4天发现患者左侧脚踝处皮肤发红（直径约2cm），皮温稍高，无破损，考虑为局部受压所致，立即将床垫更换为气垫床（减少局部压力），增加翻身频次至每1小时1次，翻身时避免拖拽下肢（防止皮肤擦伤），同时调整软枕位置，避免脚踝直接受压。皮肤清洁与保湿：每天用38-40℃温水为患者清洁下肢皮肤，清洁时动作轻柔，使用柔软毛巾轻轻擦拭，避免用力摩擦；清洁后涂抹温和无刺激的润肤露（如凡士林），保持皮肤滋润，防止干燥脱皮。告知患者避免搔抓下肢皮肤，若出现瘙痒及时告知护士，采用温和方式缓解（如轻拍）。经过护理，入院第5天左侧脚踝处皮肤发红消退，住院期间皮肤始终保持完整。避免局部损伤：禁止在左侧下肢进行静脉穿刺、测量血压等操作，防止加重局部组织损伤；协助患者穿脱衣物时，先穿左侧下肢，后穿右侧，脱衣时相反，动作轻柔，避免衣物摩擦皮肤。（四）焦虑情绪护理干预心理评估与沟通：入院当天通过SAS量表评估患者焦虑程度（65分，中度焦虑），随后每天安排30分钟与患者单独沟通，采用倾听、共情的方式了解患者顾虑（担心疾病反复影响务农、治疗费用高、预后不确定）。用通俗易懂的语言解释疾病：“您的白塞病控制得比较稳定，这次是血管出现了血栓，只要按时吃药、好好休息，血栓会慢慢通开，腿的功能也能恢复，不会影响以后干活”，同时告知患者目前治疗药物（低分子肝素、泼尼松）价格较低，新农合报销比例高，减轻经济担忧。信心建立：向患者介绍同病房1例白塞病合并下肢血栓患者的成功治疗案例（该患者治疗2周后康复出院），邀请该患者与李女士交流治疗经验，增强李女士治疗信心。鼓励患者记录每天的症状变化（如疼痛减轻、肿胀消退），让患者直观看到治疗效果，提升治疗积极性。家庭支持引导：与患者家属（丈夫）沟通，告知家属患者的心理状态，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持（如聊天、协助翻身）；指导家属参与护理过程（如协助患者穿戴弹力袜、监督踝泵运动），让患者感受到家庭的关心，缓解孤独感。入院第3天复查SAS评分降至52分，第7天降至45分，出院时降至40分，焦虑情绪明显缓解。（五）疾病知识与自我护理宣教干预疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册”结合的方式，向患者及家属介绍白塞病血管病变的相关知识：白塞病是一种自身免疫病，血管病变是常见并发症，下肢深静脉血栓是其中一种表现，常见诱因包括劳累、感染、情绪波动；典型症状为下肢肿胀、疼痛，若不及时治疗可能导致肺栓塞等严重并发症。发放图文手册（包含疾病病因、症状、治疗流程），手册内容采用大字体、多图片设计，方便患者理解，护士每天用15分钟针对手册内容进行提问，强化记忆。用药指导：详细讲解所用药物的作用、用法、剂量及注意事项：①低分子肝素钙注射液（4100IU）：皮下注射，每天2次（上午9：00、晚上9：00），注射部位为腹部脐周2cm外区域，每次轮换注射点（间距≥2cm），注射时垂直进针，推药后停留10秒再拔针，拔针后用干棉签按压3-5分钟（避免揉搓，防止出血）；②泼尼松片：5mg口服，每天1次（早餐后），需遵医嘱逐渐减量，不可自行停药（停药可能导致病情反跳）；③华法林钠片（出院后服用）：初始剂量2.5mg口服，每天1次，需定期复查凝血酶原时间国际标准化比值（INR），维持在2.0-3.0之间。同时指导患者观察出血迹象：如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、黑便、血尿等，如有异常立即就诊。自我护理指导：①饮食指导：建议清淡饮食，多吃富含维生素（如新鲜蔬菜、水果）、膳食纤维（如粗粮、燕麦）的食物，避免辛辣、油腻食物；多饮水，每天饮水量1500-2000ml，促进血液循环，降低血液黏稠度；②活动指导：急性期（入院前2周）绝对卧床休息，避免下床活动，防止血栓脱落；病情稳定后（入院2周后）逐渐增加活动量，先在床上坐起，再床边站立，逐渐过渡到行走，避免剧烈运动、长时间站立或行走；③复查指导：出院后1周、2周、1个月需复查血常规、凝血功能、CRP、ESR及下肢血管超声，根据结果调整治疗方案；若出现下肢肿胀、疼痛加重，或胸痛、咯血、呼吸困难等症状，需立即就诊。（六）并发症预防干预出血预防：每天监测患者凝血功能（PT、APTT），入院第1天APTT38.2s，第3天35.6s，第7天33.8s，均在正常范围。观察患者皮肤有无瘀斑、瘀点，牙龈有无出血，尿液颜色（无肉眼血尿）、大便颜色（黄色软便，无黑便），询问患者有无头痛、腹痛等不适（排除颅内、消化道出血）。指导患者避免用力咳嗽、打喷嚏（防止腹压增加导致出血），刷牙时使用软毛牙刷，避免损伤牙龈；避免服用阿司匹林等抗血小板药物（与抗凝药联用增加出血风险）。肺栓塞预防：急性期严格卧床休息，告知患者及家属不可自行下床活动，不可按摩、挤压左侧下肢（防止血栓脱落）。密切观察患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）及症状，若出现呼吸困难、胸痛、咯血、烦躁不安等肺栓塞典型症状，立即报告医生，给予吸氧（氧流量3-5L/min）、心电监护，遵医嘱完善胸部CTA检查，并备好急救物品（如尿激酶、除颤仪）。住院期间患者生命体征平稳，未出现肺栓塞相关症状。五、护理反思与改进（一）护理成效总结症状改善：经过14天的护理干预，患者左侧下肢疼痛完全缓解（NRS评分0分），肿胀基本消退（左侧大腿周径42.5cm，与右侧相差0.5cm；小腿周径31.2cm，与右侧相差0.2cm）；皮肤保持完整，无破损、感染；睡眠质量恢复正常（每晚睡眠时间≥7小时）。知识与技能掌握：患者及家属能准确说出白塞病血管病变的病因、症状及危害，掌握弹力袜穿戴方法（穿戴时间、操作步骤）、踝泵运动规范动作（每天3次，每次10分钟），能正确描述抗凝药物的用法、剂量及出血观察要点（如皮肤瘀斑、黑便需及时就诊）。并发症与心理状态：住院期间未发生出血、肺栓塞、皮肤破损等并发症；出院时复查下肢血管超声提示左侧股浅静脉、腘静脉血栓部分再通（管腔闭塞约30%），CRP降至8mg/L，ESR降至15mm/h，炎症指标恢复正常；SAS评分降至40分，焦虑情绪完全缓解，能以积极心态面对疾病，计划出院后1个月恢复轻度农活。（二）护理过程存在不足宣教方式不够直观：初期对弹力袜穿戴、踝泵运动的宣教仅采用口头讲解，未结合现场示范或视频，导致患者第1次穿戴弹力袜时出现脚踝处褶皱（影响压力分布），踝泵运动初期背伸角度不足（仅30°，标准角度为45°），影响肿胀缓解效果，直至入院第2天通过示范操作才纠正。疼痛评估与干预不够及时：入院第1天夜间仅凌晨2：00进行1次疼痛评估，未考虑患者可能因体位变化出现疼痛波动，导致患者凌晨4：00因疼痛醒来（NRS评分4分）未及时发现，影响睡眠质量，后续增加夜间评估频次（每2小时1次）后才改善。多学科协作机制不健全：患者同时存在白塞病基础病与下肢深静脉血栓，虽在入院时邀请风湿免疫科、血管外科会诊，但未建立定期沟通机制（如每周病例讨论），导致出院前调整泼尼松剂量时，未及时与风湿免疫科沟通，延迟1天确定剂量（原计划出院前3天调整，实际出院前2天调整）。出院随访计划不完善：仅告知患者出院后复查时间，未建立系统化随访档案，未明确随访方式（电话、微信或门诊）及随访内容（症状变化、用药依从性、自我护理情况），可能影响出院后病情监测。（三）针对性改进措施优化宣教方式：制作“弹力袜穿戴”“踝泵运动”操作视频（时长5分钟，包含步骤分解、常见错误及纠正方法），在宣教时先播放视频，再由护士现场示范，最后指导患者及家属实操，直至掌握正确方法；制作图文并茂的宣教手册（包含药物用法、出血症状图片），手册后附“知识考核表”