高血压肾病透析的护理个案

高血压肾病透析的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，68岁，已婚，退休工人，因“间断胸闷、气促2周，加重伴双下肢水肿3天”于2025年7月15日入院。患者主诉近2周无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视；3天前上述症状加重，平地行走50米即出现明显气促，伴双下肢对称性凹陷性水肿，最高达膝关节，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难。为求进一步诊治来我院，门诊以“高血压肾病V期、慢性肾衰竭（尿毒症期）、维持性血液透析状态”收入肾内科。（二）现病史与既往史患者有高血压病史20年，最高血压达180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid、缬沙坦80mgqd”降压治疗，血压控制不佳，波动于150-170/90-100mmHg。10年前体检发现尿常规蛋白（+），血肌酐150μmol/L，诊断为“高血压肾损害”，予护肾、控制血压等治疗，此后未规律复查肾功能。5年前因血肌酐升至580μmol/L，开始行维持性血液透析治疗，每周3次，每次4小时，血管通路为左前臂自体动静脉内瘘，透析充分性Kt/V值维持在1.2-1.4之间。近1年患者自觉食欲减退，体重较前下降约5kg，偶有恶心、腹胀症状。既往无糖尿病、冠心病、脑血管疾病史，无药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。家族中父亲患有高血压，母亲体健。（三）入院身体评估T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP165/95mmHg，身高172-，体重62kg，体重x20.9kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。左前臂自体动静脉内瘘处可触及震颤，闻及血管杂音，右侧肢体无水肿，双下肢膝关节以下凹陷性水肿，压之2秒恢复。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白85g/L，血小板计数180×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（++），尿隐血（+），尿比重1.010；肾功能：血肌酐980μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，尿酸480μmol/L，估算肾小球滤过率7.2ml/min·1.73m²；电解质：血钾5.6mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L；肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总蛋白58g/L，白蛋白32g/L；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L；空腹血糖5.6mmol/L；C反应蛋白12mg/L。2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理增多、模糊，双肺底可见片絮状阴影，心影大小正常，肋膈角清晰；腹部B超：双肾体积缩小，左肾8.2-×3.5-，右肾8.0-×3.3-，皮质回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张；心脏彩超：左心室肥厚，室间隔厚度12mm，左心室后壁厚度11mm，射血分数60%，未见心包积液。3.其他检查：心电图：窦性心律，左心室高电压，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平）；内瘘超声：左前臂动静脉内瘘血流通畅，瘘口直径0.5-，血流速度450-/s，未见血栓及狭窄。（五）护理评估1.生理功能评估：患者存在贫血（血红蛋白85g/L）、电解质紊乱（高钾血症、低钠血症、低钙高磷血症）、低蛋白血症（白蛋白32g/L），双肺底湿啰音提示轻度肺水肿，双下肢水肿表明体液潴留。血压控制不佳（165/95mmHg），长期高血压导致左心室肥厚。食欲减退、体重下降提示营养摄入不足，可能存在营养不良风险。2.心理社会评估：患者因长期患病需规律透析，担心疾病预后及治疗费用，出现焦虑情绪，精神萎靡，睡眠质量较差。家属对疾病认知程度一般，支持力度尚可，但缺乏专业的护理知识。患者退休后社交活动减少，生活自理能力部分下降，依赖家属协助完成日常活动。3.治疗依从性评估：患者既往未规律复查肾功能，降压药物服用不规律，饮食控制不佳，存在高盐、高钾食物摄入情况，透析间期体重增长常超过干体重的5%，治疗依从性有待提高。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.体液过多与肾功能衰竭导致水钠潴留、透析不充分有关，表现为双下肢水肿、双肺底湿啰音、血压升高。2.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、蛋白质丢失、透析中营养物质消耗有关，表现为白蛋白32g/L、体重下降5kg、体重x20.9kg/m²。3.焦虑与担心疾病预后、治疗费用及生活质量下降有关，表现为精神萎靡、情绪低落、睡眠差。4.有受伤的风险与高血压导致头晕、贫血引起乏力有关。5.知识缺乏与对高血压肾病透析治疗、饮食及用药知识了解不足有关。6.有内瘘失功的风险与内瘘护理不当、血栓形成有关，表现为内瘘震颤及杂音减弱或消失。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者双下肢水肿减轻，膝关节以下水肿消退；血压控制在140/90mmHg以下；血钾降至5.0mmol/L以下；患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通；掌握内瘘自我护理的基本方法。2.长期目标（住院期间及出院后）：患者体液平衡维持稳定，透析间期体重增长控制在干体重的3%-5%以内；血红蛋白升至100-110g/L，白蛋白达到35g/L以上；营养状况改善，体重稳定或略有增加；高血压得到有效控制，左心室肥厚x减缓；患者及家属掌握高血压肾病透析的相关知识，治疗依从性提高；内瘘功能保持良好，无内瘘失功发生。（三）护理措施框架1.体液管理：加强病情监测，控制液体摄入，优化透析方案，遵医嘱使用利尿剂及降压药物。2.营养支持：制定个性化饮食计划，指导患者合理摄入蛋白质、热量、电解质及维生素，必要时给予营养补充剂。3.心理护理：采用倾听、沟通、心理疏导等方法缓解患者焦虑情绪，争取家属支持，鼓励患者参与社交活动。4.安全护理：评估患者跌倒风险，采取预防措施，指导患者合理活动。5.健康指导：开展疾病知识、用药、饮食、透析及内瘘护理等方面的健康教育。6.内瘘护理：加强内瘘监测与维护，指导患者正确保护内瘘，预防并发症。三、护理过程与干预措施（一）透析前护理干预1.病情监测与评估：入院后给予心电监护，每2小时测量一次血压、心率、呼吸、血氧饱和度，密切观察患者胸闷、气促症状及双下肢水肿变化情况。每日晨起空腹测量体重，记录24小时出入量，监测电解质、肾功能、血常规等实验室指标。入院第一天测得患者体重62kg，24小时尿量800ml，血压波动于160-170/90-100mmHg，予加大硝苯地平缓释片剂量至30mgbid，缬沙坦调整为160mgqd，并加用呋塞米20mgivqd利尿。次日复查血钾5.3mmol/L，血钠133mmol/L，血压降至150/85mmHg，双下肢水肿较前减轻。2.饮食指导：根据患者体重、肾功能及透析情况，制定每日饮食计划：热量摄入35kcal/kg，即每日约2170kcal；蛋白质摄入1.2g/kg，即每日约74g，以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉等；严格控制钠盐摄入，每日不超过3g，避免食用咸菜、腌制品、加工肉类等；限制钾的摄入，每日不超过2g，避免食用香蕉、橙子、土豆、蘑菇等高钾食物，可选择苹果、梨、冬瓜、黄瓜等低钾食物；限制磷的摄入，每日不超过800mg，避免食用动物内脏、坚果、豆制品等高磷食物，遵医嘱服用碳酸钙1.0gtid餐中嚼服，以促进磷的排泄；保证水分摄入，每日液体入量=前一日尿量+500ml，指导患者使用带刻度的水杯，记录饮水量。责任护士每日与患者及家属沟通饮食情况，及时调整饮食计划。3.用药护理：严格遵医嘱给药，指导患者正确服用降压药、纠正贫血药、调节电解质药等。降压药应按时服用，不可自行增减剂量或停药，监测服药后血压变化；重组人促红细胞生成素3000U皮下注射，每周2次，同时补充铁剂（琥珀酸亚铁0.2gtid）及维生素B12、叶酸，定期复查血常规，观察血红蛋白变化；碳酸钙应餐中服用，以提高磷的结合率；告知患者各类药物的作用、用法、剂量及不良反应，如硝苯地平缓释片可能引起面部潮红、头痛，缬沙坦可能引起头晕、乏力等，出现不适及时告知医护人员。4.心理干预：责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，了解患者焦虑的原因。向患者讲解高血压肾病透析治疗的必要性及目前的治疗方案，介绍成功案例，增强患者治疗信心；告知患者透析费用可通过医保报销部分，减轻其经济负担；鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。安排患者与同病房透析效果较好的患者交流，分享治疗经验。患者入院第3天情绪明显好转，能主动向护士咨询疾病相关知识。5.内瘘护理：入院后每日检查内瘘情况，触摸震颤、听诊杂音，确保内瘘通畅。指导患者左前臂避免受压，不穿紧袖口衣服，不戴手表、手镯，不提重物，避免在内瘘侧肢体测量血压、抽血、输液。每日用温水清洗内瘘侧肢体，保持清洁，避免感染。教会患者及家属自我监测内瘘的方法，如每日早晚触摸震颤、听杂音，发现异常及时就医。（二）透析中护理干预1.透析前准备：患者入院第2天进行血液透析治疗，透析前评估患者生命体征（T36.7℃，P85次/分，R20次/分，BP155/88mmHg）、体重（61.5kg），计算本次透析脱水量为1.5kg。检查透析机各项参数是否正常，透析器及管路是否完好、有无破损，准备好生理盐水、肝素等物品。严格无菌操作，穿刺内瘘时采用阶梯式穿刺法，避免同一部位反复穿刺，提高穿刺成功率，减少内瘘损伤。2.透析中监护：透析过程中每30分钟测量一次血压、心率、呼吸，密切观察患者意识状态、面色、有无头晕、恶心、呕吐、肌肉痉挛等透析不良反应。维持透析血流量200-250ml/min，透析液流量500ml/min，根据患者血压变化调整脱水量及透析液温度。患者透析1小时后出现血压降至130/75mmHg，无不适症状，继续维持原脱水量；透析2小时后患者诉轻微头晕，血压120/70mmHg，立即减慢脱水速度，予生理盐水100ml快速静滴，症状缓解。透析过程中监测静脉压、跨膜压，观察透析器及管路有无凝血，遵医嘱使用低分子肝素钙4000U抗凝，根据凝血情况调整抗凝剂量。本次透析过程顺利，历时4小时，实际脱水量1.5kg，患者无明显不良反应。3.并发症预防与处理：针对透析中可能出现的低血压、肌肉痉挛、失衡综合征等并发症，做好预防措施。低血压预防：控制透析间期体重增长，避免脱水量过多过快，透析前避免服用降压药，透析中密切监测血压；肌肉痉挛预防：保证患者透析前血钙水平正常，透析中适当提高透析液钙浓度，避免脱水量过多；失衡综合征预防：对于首次透析或透析不充分的患者，适当降低血流量，缩短透析时间。若出现并发症，及时采取相应处理措施，如低血压予补液、减慢脱水速度；肌肉痉挛予*局部按摩、补充生理盐水或高渗葡萄糖；失衡综合征予对症处理，如头痛予止痛药，恶心呕吐予止吐药等。4.心理支持：透析过程中护士经常巡视患者，与患者交流，分散其注意力，缓解紧张情绪。告知患者透析过程中的注意事项，如避免剧烈活动、保持穿刺部位固定等，让患者感受到关心与支持。（三）透析后护理干预1.病情观察：透析结束后，测量患者生命体征（T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP145/85mmHg）、体重（60kg），观察穿刺部位有无出血、肿胀，内瘘震颤及杂音是否正常。患者穿刺部位无出血，内瘘震颤及杂音清晰，返回病房后嘱患者卧床休息30分钟，避免立即起床活动，防止体位性低血压。观察患者有无头晕、乏力、恶心等不适症状，如有异常及时处理。2.穿刺部位护理：透析结束后，采用指压止血法压迫穿刺部位15-20分钟，力度以不出血且能触及内瘘震颤为宜，避免压迫过紧导致内瘘闭塞。止血后用无菌纱布覆盖穿刺部位，并用弹力绷带包扎，告知患者2小时后取下纱布，24小时内穿刺部位避免沾水，保持清洁干燥，避免摩擦、碰撞，防止出血或感染。3.并发症处理：患者透析后第1天出现穿刺部位轻微肿胀，无出血，予*局部冷敷20分钟，每日2次，3天后肿胀消退。密切观察患者有无透析后高血压，本例患者透析后血压控制在140-150/80-85mmHg，无需特殊处理。监测电解质变化，透析后复查血钾4.8mmol/L，血钠135mmol/L，电解质紊乱得到纠正。4.健康指导：透析后指导患者合理饮食，补充透析中丢失的营养物质，可适当增加优质蛋白的摄入；注意休息，避免劳累，保证充足睡眠；适当进行活动，如散步、太极拳等，增强体质，但避免剧烈运动；继续坚持内瘘护理，监测内瘘情况；按时服药，定期复查各项指标，遵医嘱调整治疗方案。5.出院指导：患者住院2周后，病情稳定，双下肢水肿完全消退，血压控制在135-145/80-85mmHg，血红蛋白90g/L，白蛋白33g/L，血钾4.6mmol/L，血磷1.6mmol/L，准予出院。出院前向患者及家属详细交代出院后的注意事项：①饮食：严格遵守饮食计划，控制盐、钾、磷的摄入，记录饮水量及尿量；②用药：按时服用降压药、促红细胞生成素、铁剂、碳酸钙等药物，不可自行调整剂量；③透析：每周按时进行3次血液透析，透析间期体重增长不超过3kg；④内瘘：每日自我监测内瘘，保持内瘘侧肢体清洁，避免受压、受伤；⑤复查：每周复查血常规、电解质，每月复查肾功能、肝功能、血脂，每3个月复查心脏彩超及内瘘超声；⑥不适随诊：出现胸闷、气促、头晕、头痛、内瘘震颤消失或穿刺部位出血等情况，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理效果总结通过为期2周的住院护理干预，患者病情得到有效控制，护理目标基本达成。具体表现为：①体液平衡：双下肢水肿完全消退，双肺底湿啰音消失，血压控制在135-145/80-85mmHg，透析间期体重增长控制在2.5kg以内；②营养状况：食欲较前改善，每日能摄入约70g优质蛋白，体重稳定在60-61kg，白蛋白升至33g/L，血红蛋白升至90g/L；③心理状态：焦虑情绪明显缓解，精神状态好转，能主动配合治疗及护理；④知识掌握：患者及家属掌握了高血压肾病透析的饮食、用药、内瘘护理等知识，能正确进行内瘘自我监测；⑤内瘘功能：内瘘通畅，震颤及杂音清晰，无内瘘并发症发生。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理方案：根据患者的具体病情、营养状况及心理特点，制定了个性化的护理方案，如针对性的饮食计划、心理干预措施等，提高了护理的有效性。2.多维度病情监测：采用心电监护、实验室检查、影像学检查等多种监测手段，全面了解患者病情变化，及时调整护理措施，确保患者安全。3.强化健康指导：通过口头讲解、示范操作、图文资料等多种方式，对患者及家属进行健康指导，提高了其疾病认知水平和自我护理能力。4.团队协作：医护人员密切配合，共同制定治疗及护理方案，及时沟通患者病情，形成了良好的团队协作氛围，提高了护理质量。（三）护理过程中存在的问题1.饮食依从性有待提高：患者虽然掌握了饮食知识，但在实际执行过程中，仍存在偶尔食用高盐、高钾食物的情况，需要进一步加强饮食x与指导。2.心理干预深度不足：虽然患者焦虑情绪有所缓解，但未进行系统的心理评估及专业的心理治疗，对于患者长期的心理状态改善可能不够彻底。3.出院随访机制不完善：目前仅告知患者出院后定期复查，但缺乏完善的出院随访计划，无法及时了解患者出院后的病情变化及护理情况，不利于持续改进护理质量。4.康复锻炼指导不足：对于患者透析后的康复锻炼，仅给予了简单的建议，未制定具体的锻炼计划，患者可能存在锻炼不当或锻炼不足的情况。（四）护理