下提高体温单填写的完整性实施记录表

PDCA项目实施统计表改善项目名称：29病区下质量改善项目——提升体温单填写完整性实施科室：29病区P（计划)存在问题：统计7月05日至7月10原因分析：护士原因：1.对新入院患者血压bid测量未登记，常常漏测；2.对外出检验、请假回家病人未立即测生命体征；3.交班未到；4.实习生对体温测量要求不了解，未挑出需测量患者，带教老师未把关；5.责任班未做到每日查看，未测者没有立即测量统计；6.输入时忘记保留。病人原因：1.病人私自外出，返回病房，未立即通知护士、医生；2.有部分病人回家睡，夜班无法统计尿量。系统原因：1.护理书写操作系统不完善，没有提醒窗口；2.没有相关步骤3.缺乏有效监控手段，奖惩力度不够改善目标：体温单填写完整性≥75%以上。改善起始时间：整个计划估计6个月（、7—12月）改善方法：1.分析资料，找出关键原因，加以建立一套完善体温单填写步骤及检验方法。2.建立检验表。3..建立步骤。D(实施)1.新病人入院时测生命体征，问询病史后填写体温单：入院时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、过敏史等。2.主班护士和责任护士两人核后实施医嘱：监测血压、血糖、统计24h尿量、腹围、引流液量等。3.责任护士每日查看体温单，依据病人情况测量统计体温，按医嘱测血压，每七天测体重，转科病人统计转入时间等。4.责任护士了解病人去向：是否外出检验或要求请假回家，在外出前完成测量并统计，回家者写请假条，做好护理统计；5病人不在病房未测者做好交班，返回病房后再测；对私自外出病人当日未测到者，做好护理统计，返回后测生命体征，并补请假条.6.每七天检验体温单并反馈C（检验）过程评价（注意量化）-8月检验体温单56份，完整35份，体温、脉搏、呼吸漏项11份，血压、氧饱和度漏项10份，大便漏项1份，尿量漏项2份，体重漏项2份，腹围漏项1份，引流液漏项1份，其中体温、血压及体重均漏项2份，体温及大便均漏项1份，体温、血压均漏项4份，完整率64.2%-9月检验体温单50份，完整34份，体温、脉搏、呼吸漏项6份，血压、氧饱和度漏项10份，腹围漏项2份，其中体温及腹围均漏项2份，完整率68%-10月检验体温单55份，完整32份，血压漏项4份，体温、脉搏、呼吸漏项8份，体温及血压漏项3份，体温及大便漏项2份，血压及大便漏项1份，体重漏项2份，体温、血压及大便漏项1份，尿量漏项1份，腹围漏项1份，完整率58.2%。-11月检验体温单60份，完整39份，血压漏项5份，体温、脉搏、呼吸漏项11份，体重、尿量漏项1份，血压、体重漏项1份，体温、引流液漏项1份，腹围漏项1份，尿量漏项1份，完整率65%。-12月检验体温单49份，完整38份，体温、脉搏、呼吸漏项2份，血压、氧饱和度漏项6份，血压、氧饱和度、体重漏项1份，大便漏项1份，引流液漏项1份，完整率77.6%。A（处理）项目总结（包含遗留问题及怎样处理、标准化内容）遗留问题及怎样处理：至项目实施以来共检验体温单270份，共有92份不完整，平均完整率65.9%，只有12月份完整率为77.6%，基础达标，即使较前有显著改善，但平均值未达标（目标值75%）。关键原因是护士没有每日查看体温单填写情况；及外出病人没有立即测量生命体征数据并填写；实习生填写体温单有漏项、错项，带教老师未检验。对以上存在问题在科室护士会议中提出，进行整改，和个人奖惩挂钩。本月结题，以后作为监控项目。备注：标准化内容（改善活动中形成需继续实施或深入推广制度、步骤、规范等）可见附件。附件新步骤新步骤每七天检验体温单并反馈新病人入院时测生命体征，问询病史后填写体温单：入院时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、过敏史等每七天检验体温单并反馈新病人入院时测生命体征，问询病史后填写体温单：入院时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、过敏史等责任护士每日查看体温单依据病人情况测量统计体温，按医嘱测血压，每七天测体重，转科病人统计转入时间等主班护士和责任护士两人核后实施医嘱：监测血压、血糖、统计24h尿量、腹围、引流液量等责任护士了解病人去向：是否外出检验