医疗机构网络信息安全自查报告

医疗机构网络信息安全自查报告为切实落实《中华人民共和国网络安全法》《数据安全法》及医疗卫生行业网络安全相关规范要求，强化医疗数据安全防护能力，保障诊疗业务稳定运行，我院围绕信息系统、网络设施、数据管理等核心环节开展了全流程网络信息安全自查工作。现将自查情况报告如下：一、自查范围与对象本次自查覆盖机构内核心业务系统（含医院信息系统HIS、实验室信息系统LIS、电子病历系统、医学影像归档和通信系统PACS等）、办公自动化系统（OA）、门户网站、医保/卫健委对接接口，以及支撑上述系统运行的网络设备（交换机、防火墙、路由器）、服务器集群、终端设备（医护工作站、办公电脑、移动终端），同时包含医疗数据的存储、传输全流程环节。二、自查内容与实施情况（一）制度体系建设1.安全管理制度：已建立《网络安全管理办法》《数据分级分类管理制度》《账号权限管理规范》等10余项制度，覆盖系统运维、数据访问、人员操作等全流程。制度中明确了网络安全责任分工，将安全职责落实到信息科、临床科室、行政部门等具体岗位。2.人员培训机制：每季度组织全员网络安全培训，内容涵盖医疗数据合规使用、钓鱼邮件识别、终端安全操作等，近半年累计开展培训3次，参与率超90%。3.应急预案与演练：制定《网络安全事件应急预案》，明确病毒爆发、系统瘫痪、数据泄露等场景的处置流程，并于2023年X月开展“勒索病毒应急处置”桌面推演，检验团队响应效率。4.数据备份机制：核心业务数据采用“本地+异地”双备份策略，HIS、电子病历系统每日全量备份，重要业务数据（如患者隐私信息）每周增量备份，备份数据保存周期符合行业要求。（二）技术防护能力1.网络架构与边界防护：采用“业务区-办公区-互联网区”三区域逻辑隔离架构，通过下一代防火墙（NGFW）实现区域间访问控制，互联网出口部署入侵检测系统（IDS），实时监测外部攻击行为。针对远程办公场景，启用VPN准入认证，仅允许授权终端接入内网。2.终端与设备安全：所有终端设备安装正版杀毒软件，并通过终端安全管理系统（EDR）统一推送安全补丁，近一个月内完成多台终端的高危漏洞修复。针对移动终端（如医护Pad），通过MDM系统限制USB调试、安装未知应用等权限，避免数据泄露风险。3.数据安全管控：核心数据库（如HIS、电子病历库）启用字段级加密，患者姓名、诊疗记录等敏感数据加密传输（采用TLS1.3协议）。系统登录环节采用“账号密码+短信验证码”双因素认证，高权限账号额外配置硬件U盾。4.日志审计与监测：部署日志审计系统，对核心业务系统、网络设备的操作日志进行集中采集、分析，日志留存时长≥6个月。通过安全运营平台（SOC）实时监测异常登录、数据批量导出等高危行为，近3个月累计拦截可疑操作多次。（三）人员与权限管理1.账号权限管控：严格遵循“最小权限”原则，临床医护人员仅开放患者信息查询、诊疗操作等必要权限，行政人员权限限定于办公系统操作。账号创建、变更、注销流程通过OA系统线上审批，近半年清理冗余账号多个。2.第三方人员管理：针对外包运维、软件厂商技术支持人员，实行“一人一账号、一次一授权”机制，访问全程录像审计，且需签署《数据安全保密协议》后方可作业。3.安全意识与合规性：通过“钓鱼邮件模拟测试”“违规操作案例分享”等方式强化员工安全意识，测试中多数员工能识别钓鱼邮件，但仍有部分员工存在“弱密码设置”“公共网络传输医疗数据”等违规行为。（四）灾备与应急能力1.灾备系统建设：核心业务系统部署双活集群，单节点故障时可自动切换至备用节点，RTO（恢复时间目标）≤30分钟，RPO（恢复点目标）≤1小时。异地灾备中心存储近3年的核心业务数据，定期开展数据同步校验。2.应急演练与复盘：每半年组织一次实战化应急演练（如模拟勒索病毒攻击、机房断电），2023年X月的演练中，系统恢复时长较预案要求缩短15%，但仍存在“备份数据恢复测试不充分”“跨部门协同响应效率待提升”等问题。三、自查发现的问题与不足1.制度执行层面：部分临床科室存在“重业务、轻安全”现象，如个别医生违规使用公共WiFi传输患者病历，未严格执行《移动终端使用规范》。2.技术防护短板：老旧设备因厂商停止维护，存在2个高危漏洞未修复；日志审计系统对部分第三方系统（如医保接口）的操作日志采集不全，无法实现全流程审计。4.灾备与应急：异地灾备数据的恢复演练仅停留在“文件级验证”，未开展“系统级全量恢复测试”，真实灾难场景下的业务连续性保障能力存疑。四、整改措施与计划（一）制度与执行优化修订《医疗数据使用违规处罚细则》，将安全考核与科室绩效、个人评优挂钩，每月开展“安全合规巡查”，对违规行为通报批评并限期整改。针对移动办公场景，新增《公共网络数据传输管理规范》，要求通过企业级VPN或加密通道传输医疗数据，禁止使用个人热点、公共WiFi直连内网。（二）技术防护升级对老旧设备进行评估，优先采购支持长期维护的替代设备；无法替换的设备通过“虚拟补丁”“访问限制”等方式降低漏洞风险，2024年X月前完成高危漏洞闭环整改。升级日志审计系统，对接第三方系统API接口，实现全业务流程日志采集；新增“异常操作行为模型”，对数据导出、权限变更等行为自动告警。（三）人员能力提升完善新员工“三级安全教育”体系，将网络安全培训纳入岗前考核，未通过者暂缓上岗；每季度组织全员“安全技能竞赛”（如漏洞排查、应急处置实操），提升实战能力。（四）灾备与应急强化2024年X月前组织“全系统灾备恢复实战演练”，模拟机房损毁、网络中断等极端场景，验证异地灾备中心的业务接管能力，确保RTO≤1小时、RPO≤30分钟。建立“灾备演练复盘机制”，每次演练后形成《问题整改清单》，明确责任人和整改时限，确保问题闭环管理。五、总结与展望本次自查全面梳理了机构网络信息安全现状，既验证了现有防护体系的有效性（如成功拦截多起外部攻击、数据备份机制运行稳定），也暴露了制度执行、技术迭代、人员意识等层面的短板