老年患者误吸预防管理策略

老年患者误吸预防管理策略山西白求恩医院

同济山西医院

010203误吸概述误吸的筛查与评估老年患者误吸的管理目录/Contents1

误吸概述Overviewofaspiration背景国内报道，住院患者误吸发生率为14.57％，重症患者由疾病原因导致各种管道的置入（如胃管、气管插管等），人为破坏了患者的吞咽功能。研究证实肠内营养支持治疗期间，容易发生误吸，进一步导致了误吸性肺炎。国外文献报道，误吸发生率为22％～88％，其中隐性误吸发生率为20％～72％。发生误吸的患者发生肺炎的风险是其他患者的4倍以上，在医院患者中，因误吸导致的肺炎(吸入性肺炎)占肺炎患者的5％～15％，吸入性肺炎的病死率为20％～65％。国外现状国内现状01误吸概述01误吸概述正常吞咽误吸指进食或非进食时，数量不等的食物、口腔分泌物以及胃食管反流物等进入声门以下呼吸道的现象。……点击输入本栏的具体文字，简明扼要的说明误吸随进食、饮水及胃内容物反流，突然出现的呼吸道症状或吞咽后出现声音改变。呼吸困难是首发和突出表现。显性误吸中华护理学会团体标准《老年人误吸的预防》01误吸概述当食物经喉部进入呼吸道，而不伴有咳嗽等症状，又称沉默性误吸，直到出现吸入性肺炎才被觉察。有的病人仅表现为精神萎靡、神志淡漠、反应迟钝。隐性误吸根据误吸物质来源分3类吞咽的食物误吸常见于各种原因引起的吞咽障碍口鼻咽部分泌物误吸常见于吞咽障碍、气管切开、神经重症患者、长期留置胃管胃内容物反流误吸常见于胃食管反流病、食管憩室、神经重症患者01误吸概述01误吸概述导致误吸的危险因素中枢神经系统病变及药物镇静：（1）多发性硬化、帕金森、痴呆、（2）镇静药物、全麻药物、抗抑郁药吞咽功能障碍：

咽反射障碍及吞咽反射障碍是老年

肺炎的主要原因胃食管反流病：

是引起误吸的临床常见原因呼吸道黏膜屏障作用下降

咳嗽反射及呼吸道黏膜屏障可减轻误吸带来的损伤2误吸的筛查与评估Screeningandevaluationofaspiration评估时机在入院时或有病情变化时动态评估老年人误吸的风险。在入院24h内早期评估，在有病情变化、开始进食、饮水或服药前再次评估。

02误吸的筛查与评估中华护理学会团体标准T/CNAS27─2023老年人误吸的预防直接判断为高危人群识别高危人群，包括有误吸史、意识障碍、长期卧床、留置人工气道的老年人。

误吸史：是误吸的重要危险因素，有误吸史的老年人发生再次误吸的机率明显增高；意识障碍：为误吸的首要危险因素，意识水平降低和误吸的发生率呈正相关，会造成咳嗽反射和声门关闭功能减弱、分泌物排出困难、口咽部分泌物增多等引发误吸；长期卧床：可引起胃食管反流及咽部感觉缺失，容易导致误吸；人工气道：气管造口术、气管插管引起的声门关闭或下食道括约肌的破坏都容易导致误吸。

评估是否有误吸高危因素对于无上述情况的老年人，通过询问、观察、使用评估工具识别现存的误吸风险，包括吞咽障碍、咳嗽能力减弱、胃食管反流、口腔问题、不良进食、治疗相关因素。

02误吸的筛查与评估中华护理学会团体标准T/CNAS27─2023老年人误吸的预防

评估工具

筛查工具金标准吞咽造影检查VFSS纤维内镜吞咽功能检查FEES床旁筛查量表洼田饮水试验标准化吞咽评估两步骤饮水加强试验临床吞咽量表多伦多床旁吞咽筛查进食评估问卷柠檬酸咳嗽反射CRT体积黏度吞咽试验巴恩施-犹太医院中风吞咽困难筛查参考文献：王江玲,戴新娟,施琪.脑卒中后误吸筛查工具的研究进展[J].护理研究,2018,32(24):3848-3851.02误吸的筛查与评估—吞咽障碍第一步：问卷筛查吞咽困难的评估：早期筛出分险人群的吞咽困难（EAT-10、饮水试验）第二步：风险管理口咽期吞咽障碍评估吞咽的安全性有效性测试（增稠剂：溶液-粘度吞咽测试，简称V-VST）第三步：临床评估床旁评估，继续监测评估并相应地调整干预措施第四步：仪器评估吞咽功能障碍病理生理学评估：确定合适的治疗策略（VFSS/FEES）吞咽障碍的评估流程02误吸的筛查与评估—吞咽障碍进食评估问卷调查工具-10（EAT-10）EAT-10由10个问题组成，包括各种吞咽障碍症状、临床特点、心理感受、社交影响，每个问题分5个等级总分≥3分为异常入院6小时内行EAT-10评分，若有异常则需进行吞咽功能动态评定及干预。进食评估问卷调查工具-10（EAT-10）02误吸的筛查与评估—吞咽障碍反复唾液吞咽试验02误吸的筛查与评估—吞咽障碍老年人取坐位或半坐位检查者将手指放在老年人的喉结和舌骨处，嘱老年人尽量快速反复做吞咽动作，如果口腔干燥难以吞咽，可在舌面上沾少许水。观察：吞咽时喉部能上升、下降2cm，且30s内能完成3次以上，即判定为吞咽能力正常。正常I级Ia5s内能顺利地一次将水咽下可疑Ib5s以上一次喝完无呛咳II级分两次喝完，无呛咳异常Ⅲ级一次喝完，有呛咳IV级两次以上喝完，有呛咳V级多次发生呛咳，不能将水喝完嘱患者取端坐位或半坐卧位，先让患者分别单次喝下1ml、3ml、5ml水，如无问题，再让患者像平常一样自行饮下30ml温水，观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状态。改良版洼田饮水试验1级为正常；2级为可疑有吞咽障碍；3级及以上则确定有吞咽障碍（有误吸风险）。02误吸的筛查与评估—吞咽障碍标准化吞咽评估SSASSA分为3个部分，①临床检查，包括意识、头与躯干控制，呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽，总分8-23分；②患者吞咽5ml水3次，观察患者有无喉运动、重复吞咽、吞咽时喘鸣及吞咽后喉功能等情况，总分为5-11分。③如上述无异常，让患者吞咽60ml水，观察吞咽需要的时间、有无咳嗽等，总分5-12分。判断：根据患者饮水的情况推断是否存在误吸。阳性：患者有饮水时呛咳或饮水后声音变化，推断存在误咽。阴性：患者无饮水时呛咳或饮水后声音变化，推断不存在误吸。02误吸的筛查与评估嘱老人尽可能地多次咳嗽，咳嗽强度从弱到强采用0～5分评估。0～2分为弱（误吸高风险），3～5分为强。咳嗽是呼吸道的一种重要保护性反射，能够促进气管支气管和肺部物质的清除，防止误吸，足够的吞咽反射和口咽吞咽中的保护性咳嗽反射对预防隐形误吸很重要。半定量咳嗽强度评分（SemiquantitativeCoughStrengthScore，SCSS）是评估者观察老年人的咳嗽强度，并将结果转换为分值进行评估的方法。

半定量咳嗽强度评分02误吸的筛查与评估-咳嗽能力减弱改良版容积-黏度测试为什么改良容积—粘度吞咽测试是上个世纪90年代由西班牙PereClave教授设计的，是一种吞咽困难筛查方法，VVST使用的淀粉酶增稠剂，易被唾液分解。其次，20ml一口量不符合国内饮食文化。适应症优点1经过初筛怀疑有吞咽障碍的患者。2容易发生吞咽障碍的患者。1检测口腔期和咽期吞咽的安全性和有效性。2指导喂食：辅助选择摄取液体最合适的一口量和稠度。1安全：通过脉搏血氧仪测量血氧饱和度，可检测不伴咳嗽症状的患者。2不易漏诊：VVST-CV发现吞咽障碍灵敏度为0.97。意义02误吸的筛查与评估-吞咽障碍改良版容积-黏度测试安全性受损提示患者可能存在误吸标志吸入导致呼吸系统并发症、肺炎的相关风险咳嗽吞咽相关的咳嗽提示，部分食团已经通过声带到达呼吸道，误吸已经发生音质变化吞咽后声音变得湿润或微弱提示误吸已经发生渗漏或误吸血氧饱和度下降基础血氧饱和度下降3%，提示误吸的发生有效性受损提示患者未摄取足够热量、营养和水分的标志，导致影响营养不良和脱水的相关风险唇部闭合唇部闭合不完全可能导致部分食团的漏出口腔残留吞咽后口腔残留物的存在可能提示舌部推进力度受损、导致低效吞咽。分次吞咽无法在单次吞咽动作吞下食团会降低摄取有效性咽部残留吞咽后咽部残留物的存在提示咽部食团清楚能力受损02误吸的筛查与评估-吞咽障碍02误吸的筛查与评估-吞咽障碍interRAI在吞咽障碍筛查、评估以及误吸性肺炎管理中的作用总结早期筛查是吞咽障碍护理的重要组成部分，目前国内应用最广泛的筛查工具是洼田饮水试验联合应用可以提升诊断的准确性02误吸的筛查与评估03老年患者误吸的管理姓名性别年龄朱某某男90岁主因：咳嗽3天，发热1天既往史：高血压，动脉硬化，轻度贫血，腔隙性脑梗死，半年前曾跌倒1次.现病史：3天前出现咳嗽、少许白痰，伴精神萎靡、无明显憋气。来院前呕吐1次。入院查体：T：39.1℃，心率：115次/分，血压155/71mmHg，SPO2：90%（未吸氧）辅助检查：WBC：12.8✖109/L,中性粒细胞百分比87.5%，CRP：108mg/L胸部CT：提示双下肺斑片渗出影，双侧少量胸腔积液，双下肺间质病变。诊断：肺部感染Ⅰ型呼吸衰竭03老年患者误吸的管理√√√√√√√√√√进食评估问卷调查工具-10（EAT-10）7分正常I级Ia5s内能顺利地一次将水咽下可疑Ib5s以上一次喝完无呛咳II级分两次喝完，无呛咳异常Ⅲ级一次喝完，有呛咳IV级两次以上喝完，有呛咳V级多次发生呛咳，不能将水喝完√改良版洼田饮水试验Ⅱ级03老年患者误吸的管理√√√√√√√√√√√√√√√√√√SSA评估为33分经过多学科会诊讨论，考虑吞咽障碍和营养不足，结果提示轻度吞咽障碍，患者家属拒绝管饲治疗。

经口进食管理03老年患者误吸的管理进食环境进食体位辅助用具餐具选择食物选择进食一口量进食速度尊重老年人的饮食文化，培养正确的进食习惯就餐环境舒适安静、光线适宜、按时通风，保持空气新鲜病情允许，安排老人在餐厅与他人一起进食，增加食欲鼓励老人在自己的能力范围内自主进食进餐时避免分散老人注意力，不与老人交谈、看电视，不催促、强迫进食03老年患者误吸的管理进食环境进食体位辅助用具餐具选择食物选择进食一口量进食速度卧位：躯干30度以上仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部垫起，禁忌平躺体位喂食坐位：患者于适宜高度的餐桌前，坐在有靠背的椅子上，上身前倾，双足完全着地。因偏瘫难于控制左右平衡者，可使用有扶手的椅子。03老年患者误吸的管理助听器老花镜义齿进食环境进食体位辅助用具餐具选择食物选择进食一口量进食速度03老年患者误吸的管理进食环境进食体位辅助用具餐具选择食物选择进食一口量进食速度杯子禁止勺子选择圆润、无尖角、光滑的安全舒适型餐具，避免使用刀叉等不安全餐具，饮水禁用吸管。勺子：可选用柄长或柄粗、匙面小、边缘钝、不容易粘上食物的勺子，容量约为5~10ml；碗：边缘倾斜，加防滑垫；杯：杯口不要接触到鼻部。03老年患者误吸的管理进食环境进食体位辅助用具餐具选择食物选择进食一口量进食速度食物选择糊状（首选）布丁状蛋羹状泥状理想食物性状食物选择注意事项03老年患者误吸的管理进食环境进食体位辅助用具餐具选择食物选择进食一口量进食速度正常成人一口量为20ml，有吞咽障碍的老年患者宜从5~10ml开始，酌情递增。①稀液体5～20mL；②果酱或布丁5～7mL；③浓稠泥状食物3～5mL；④肉团2mL。一口量：最适于吞咽的每次摄食一口量。过多：食物会从口中漏出，或引起咽部食物残留，加大误咽的危险。过少：刺激不够，难以诱发吞咽反应。03老年患者误吸的管理进食环境进食体位辅助用具餐具选择食物选择进食一口量进食速度根据老人吞咽的速度，调整进食速度：应在前一口食物完全咽下后再进食第二口，避免2次食物重叠入口现象。遵循“健侧喂入，小口慢喂”的原则。03老年患者误吸的管理

代偿性

训练侧方吞咽：分别左右侧转头、做侧方吞咽用力吞咽：将舌用力向后移动，以增大口腔吞咽压力点头样吞咽：颈部尽量前屈形状似点头，同时做空吞咽动作空吞咽和交替吞咽：每次进食吞咽后，反复做几次空吞咽每次进食吞咽后饮少量的水（1-2ml）。低头吞咽：颈部尽量前屈姿势吞咽03老年患者误吸的管理基础训练—口唇闭锁训练训练目的：口唇运动训练可以改善食物或水从口中漏出。每个动作训练10-20次为一组，每天训练3组。03老年患者误吸的管理基础训练—下颌开合训练训练目的：可以促进咀嚼功能。每个动作训练10-20次为一组，每天训练3组。03老年患者误吸的管理基础训练—舌部运动训练训练目的：可以促进咀嚼功能。每个动作训练10-20次为一组，每天训练3组。03老年患者误吸的管理①上颚;②口腔前庭（齿列外侧，也就是牙齿与脸颊及唇齿之间，没有牙的高龄者侧脸颊及口唇内侧）;③牙齿与舌头之间;④牙齿内外侧;⑤假牙整体（上下左右面）。03老年患者误吸的管理坐位：患者坐在椅子或轮椅上，头部向前倾斜（低头），以防口中的水流入咽部进入气管，引起呛咳或误吸。床上：患者取半坐卧位或侧卧位，对于单侧麻痹患者，则应让患者健侧卧位（健侧在下）头部向前倾斜，目的同坐位。清洁顺序►①有活动假牙的，先取下假牙，用清水彻底清洗干净。②检查口腔内部，对原有牙齿进行刷牙清洁。（软毛牙刷）③清洁口腔前庭。（海绵刷或软毛牙刷）④清洁牙齿与舌头之间。（海绵刷或纱布棒)⑤从中间开始由内至外清洁舌头。（舌刷或软毛牙刷）⑥从中间开始由内至外清洁上颚。（软毛牙刷或海绵刷）⑦可以漱口的患者就自己漱口，不能自己漱口的患者，用海绵刷（没有海绵刷可用纱布或海绵替代）反复吸取口腔内部的水。⑧张口困难的用张口器辅助维持张口状态，然后进行口腔清洁照护。⑨口腔干燥患者用小喷瓶向口腔内喷水，以湿润口腔。口腔问题03老年患者误吸的管理咳嗽能力减弱采取叩背、体位引流等。在进食前或更换体位前清除口咽和气道分泌物。指导老年人进行呼吸肌训练。指导患者采用腹式呼吸、缩唇呼吸训练、主动循环呼吸训练提高呼吸系统的反应性，预防误吸的目的。缩唇呼吸腹式呼吸03老年患者误吸的管理03老年患者误吸的管理①指导有胃食管反流的老年人进食后保持直立位或餐后散步，睡前2～3h内避免进食，睡觉时抬高床头15～20°，左侧卧位以增加食管下端括约肌压力，改善反流症状。②为有胃食管反流的老年人选择经空肠管营养，如鼻空肠管、空肠造口或经皮内镜下小肠造口。③指导肥胖或超重老年人减重。肥胖会使胃食管反流的老年人腹内压增加，从而诱发胃食管反流。对于超重或近期体质量增加的老年人，减重可有效