成人腰大池引流护理

成人腰大池引流护理Nursingcareoflumbarcisternfluiddrainageforadults团体标准T/CRHA069—2024制作人：叨叨中国研究型医院学会

发布2024-08-05发布2024-08-10实施制作日期：2025.11CONTENTS目录1、范围2、规范性引用文件3、术语和定义4、基本要求5、评估6、护理过程7、健康教育8、参考文献本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则

第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由中国研究型医院学会护理分会提出。本文件由中国研究型医院学会归口。本标准主要起草单位：南京大学医学院附属鼓楼医院、苏州大学附属第二医院、四川大学华西医院、首都医科大学附属北京天坛医院、浙江大学医学院附属第二医院、首都医科大学宣武医院、大连医科大学附属第一医院、中南大学湘雅医院、陆军军医大学第一附属医院。本标准主要起草人：陈璐、谭丽萍、杭春华、王芳、季翠玲、袁萍、蒋艳、蔡卫新、兰美娟、王军、史铁英、陶子荣、谭彬彬。范

围01本文件规定了成人腰大池引流护理的基本要求、评估、护理过程及健康教育。本文件适用于各级各类医疗机构的注册护士对成人腰大池引流护理操作。一、范

围规范性引用文件02二、规范性引用文件下列文件中的内容通过本文件的规范性引用而成为本文件必不可少的条款。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T313医务人员手卫生规范T/CNAS04—2019住院患者身体约束护理术语和定义03三、术语与定义术语定义腰大池引流

lumbarcisternfluiddrainage在腰椎蛛网膜下腔中置管向体外密闭系统引流脑脊液。脑脊液

cerebrospinalfluid存在于脑室和蛛网膜下腔内的一种无色透明液体。身体约束

physicalrestraint使用相关用具或设备附加在或临近于患者的身体，限制其身体或身体某部位自由活动和（或）触及自己身体的某部位。低颅压综合征

intracranialhypotensionsyndrome由多种原因引起的、侧卧位腰椎穿刺脑脊液压力＜60mmH2O，以体位性头痛为特征性表现的临床综合征。三、术语与定义术语定义脑疝brainhernia当颅内压增高到一定程度时，尤其是局部占位性病变使颅内各分腔之间的压力不平衡，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压和移位，被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性或病理性间隙或孔道中，从而出现一系列严重的临床症状。医用粘胶相关性皮肤损伤

medicaladhesive-relatedskininjury与医用粘胶产品或设备（例如胶带、伤口敷料、造口产品、电极、药物贴片和伤口缝合条等）相关的皮肤损伤。脑脊液漏

cerebrospinalfluidleakage脑脊液在颅内外压力梯度的作用下从硬脑膜缺口及其所覆盖的颅骨缺损处经鼻腔、外耳道或开放伤口漏出的现象。基本要求04四、基本要求应明确患者留置腰大池引流管的目的：释放脑脊液；监测颅内压；进行药物治疗。应规范引流体位。应规范转运护理及流程。应评估患者病情、配合程度、伤口敷料及引流管通畅情况。应保持引流装置密闭性。应识别并协助处理并发症。应动态评估引流液性状、颜色、引流速度及引流量,并准确记录。评估05五、安全管理技术要求1、应评估患者及腰大池引流管情况，评估内容及评估时机见表1。五、安全管理技术要求2、置管后应根据患者病情至少每小时评估1次，交接班时再次进行评估。3、应在患者更换敷料时、更换体位前后、病情变化时及在吸痰等诱发颅内压骤然增高情况下，再次进行评估。4、应在关闭或打开引流管、引流管出口平面高度有调整时，再次进行评估。5、对于使用镇静剂的患者，宜根据患者病情每（4～6）h评估1次镇静水平，评估方法见附录E——Richmond躁动—镇静评分。护理过程06六、护理过程（一）引流期间观察1、应观察患者意识（格拉斯哥昏迷量表见附录A）、瞳孔、生命体征、肢体活动（肌力的分级见附录B）、骨窗压力（骨窗压力的判断方法见附录C）及有无头晕、头痛（疼痛评估量表见附录D）、恶心、呕吐等情况。2、应观察引流液有无浑浊、絮状物，如有异常，应立即向医生汇报。3、应观察引流液颜色的深浅变化。若引流液由非血性变为血性，或血性引流液颜色加深，立即汇报医生处理。4、应观察引流速度及引流量。六、护理过程六、护理过程六、护理过程（二）体位安置1、置管时宜协助患者取抱膝屈颈侧卧位，并充分暴露穿刺点。2、置管后4～6h内宜保持患者去枕平卧。3、留置引流期间，宜保持患者平卧位或侧卧位，可保持患者床头抬高15°～30°。4、当床头高度改变或患者坐起时，应先关闭引流管，汇报医生，根据医嘱给予处理。5、当患者躁动、谵妄时，应查找原因并汇报医生给予处理，必要时遵医嘱给予身体约束和（或）镇痛镇静，约束按照T/CNAS04—2019

的规定执行。六、护理过程（三）引流速度控制1、应依据医嘱、患者病情及颅内压情况进行引流量及速度调整，宜选择可以精确控制、动态调节引流速度的引流装置。2、患者仰卧位时，宜将引流管出口平面高度置于双侧外耳道连线上0～15cm；侧卧位时，宜将引流管出口平面高度置于正中矢状面水平；或根据引流速度要求调整高度。3、宜控制引流速度在5～20ml/h，宜控制引流量不超过500ml/d。六、护理过程（四）引流装置维护1、应妥善固定引流装置，并保持其通畅。2、应在引流管穿刺部位使用无菌敷料或抗菌敷料覆盖或固定，可使用“一”字型、“十”字型等方法固定引流管，操作方法见附录F——腰大池引流管固定方法，可加用敷料在三通处固定引流管。3、应保持穿刺部位敷料清洁干燥。六、护理过程（四）引流装置维护4、宜在引流液达到引流装置容量2/3满时，排空引流装置；如遇引流装置污染或堵塞，应汇报医生，及时更换引流装置。5、若引流管滑脱，应检查管道的完整性，消毒穿刺部位后使用无菌敷料加压覆盖，并立即汇报医生。6、若引流管断开，应立即关闭靠近患者端的引流管，并汇报医生。六、护理过程（五）转运护理1、转运前应关闭引流管，宜排空引流装置。2、危重症患者转运宜根据转运分级标准配备转运人员及转运装备。转运分级标准、转运人员配备标准及转运装备配备标准见附录G——标准化分级转运方案。六、护理过程（五）转运护理3、院内转运后应开放引流管，并再次进行评估，评估内容详见5.1。4、长途转运途中宜开放引流管，保持引流装置通畅，并调整引流管出口平面高度，调整方法见6.3.2，或遵医嘱调整高度。六、护理过程（六）常见并发症的观察及护理1、低颅压综合征低颅压综合征的观察及护理应符合以下要求：——应观察患者头晕、头痛、恶心、呕吐、引流速度和（或）量、穿刺部位渗血、渗液及患者体位情况，必要时结合头颅CT结果，警惕脑疝发生。如有异常，应汇报医生给予处理，遵医嘱抬高引流管出口平面高度或降低床头高度；——宜在患者剧烈咳嗽、吸痰、呛咳、用力排便等诱发颅内压骤然增高的情况时，临时关闭引流管。六、护理过程（六）常见并发症的观察及护理2、感染感染的观察及护理应符合以下要求：——应无菌操作，按照WS/T313执行手卫生；——应观察穿刺部位有无渗血、渗液、分泌物、穿刺部位周围有无红肿热痛；——应观察引流液有无浑浊、絮状物，患者体温、脑脊液及血常规检查结果，如有异常，汇报医生；——应观察引流管留置时长，一般不超过2周，如超过时长，汇报医生给予处理；——应观察引流管接口处有无松动、漏液，如有异常，汇报医生并协助处理；——宜每日消毒擦拭暴露在敷料覆盖以外的引流管。六、护理过程（六）常见并发症的观察及护理3、引流不畅应观察引流管有无打折、受压，脑脊液有无从引流管内流出，引流管内液体平面有无随呼吸、脉搏波动。如有异常，汇报医生并协助挤压引流管或调节引流管高度，必要时协助医生在严格无菌操作下疏通引流管；如不能疏通时，协助医生拔除或更换引流管。六、护理过程（六）常见并发症的观察及护理4、穿刺部位渗血渗液穿刺部位渗血渗液的观察及护理应符合以下要求：——应观察穿刺部位有无渗血、渗液，保持穿刺部位清洁干燥，如有异常，汇报医生给予处理，并观察处理效果；——对有出血倾向或使用抗凝药物的患者，应严密观察穿刺部位有无渗血、渗液。六、护理过程（六）常见并发症的观察及护理5、脑疝应观察患者有无头痛、喷射性呕吐、瞳孔改变、意识障碍、肌力下降、血压升高、脉搏减慢、呼吸节律紊乱等变化，如有异常，应立即汇报医生并协助处理。6、医用粘胶相关性皮肤损伤应评估患者皮肤温度、颜色、湿润度、丰满程度、弹性及完整性，具体预防及护理措施见附录H——医用粘胶相关性皮肤损伤的预防措施。六、护理过程（六）常见并发症的观察及护理7、拔管护理7.1拔管前应遵医嘱试行关闭引流管24h，并遵医嘱行头颅CT检查，同时再次进行评估，评估内容见5.1。7.2试行关闭引流管期间应做好病情观察：——对昏迷患者，应观察意识（格拉斯哥昏迷量表见附录A）、瞳孔、生命体征，有无呕吐及脑脊液漏；——对清醒患者，还应观察有无头晕、头痛（疼痛评估量表见附录D）、恶心及肌力下降等情况。7.3拔管后宜协助患者平卧4～6h，同时再次进行评估，评估内容详见5.1。健康教育7七、健康教育1、应告知患者及陪护人员留置腰大池引流管的目的和意义。2、应告知患者及陪护人员，保持引流通畅，避免受压、打折、牵拉。3、应告知患者及陪护人员留置腰大池引流管期间保持穿刺部位清洁干燥。4、应告知患者及陪护人员，不应自行调节引流管出口平面高度和床头高度、不应自行打开或关闭引流管。5、应告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便等导致颅内压增高的因素。七、健康教育6、应告知患者及陪护人员，如发现以下情况，应及时汇报医护人员：——患者有头痛、头晕、发热等不适症状；——引流管断裂、滑脱、漏液或患者意外拔管；——引流液的颜色、性状和量有异常；——引流管置入处和（或）引流管固定处敷料出现渗血、渗液、松动、潮湿、污染及脱落等。7、有身体约束的患者，应告知患者和陪护人员约束的目的、方法和注意事项。8、留置引流期间，应告知患者避免腰背部剧烈活动，如病情允许，可在医护人员指导下进行床上活动。9、宜鼓励患者进食高蛋白、高纤维素、易消化食物。参考文献8八、参考文献[1]马克·S.格林伯格.神经外科手册[M].9版．南京：江苏凤凰科学技术出版社，2021:1990,1997.[2]LeleAV,HoefnagelAL,SchloemerkemperN,etal.RepresentingSNACCTaskForceforDevelopingGuidelinesforPerioperativeManagementofExternalVentricularandLumbarDrains.PerioperativeManagementofAdultPatientsWithExternalVentricularandLumbarDrains:GuidelinesFromtheSocietyforNeuroscienceinAnesthesiologyandCriticalCare[J].JNeurosurgAnesthesiol,2017,29(3):191-210.[3]Hepburn-SmithM,DynkevichI,SpektorM,etal.EstablishmentofanExternalVentricularDrainBestPracticeGuideline:TheQuestforaComprehensive,UniversalStandardforExternalVentricularDrainCare[J].JNeurosciNurs,2016,48(1):54-65.[4]中华医学会神经外科学分会，中国神经外科重症管理协作组，神经外科脑脊液外引流中国专家共识(2018版)[J].中华医学杂志,2018,98