医院病历免责协议书

医院病历免责协议书甲方：[医院名称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方：[患者姓名/患者家属姓名]身份证号码：[身份证号]地址：[患者地址/家属地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方在甲方处接受医疗服务，甲方为乙方提供了病历记录等相关医疗资料。为明确双方在病历相关事宜上的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.病历内容：甲方为乙方提供的病历包括但不限于门诊病历、住院病历、检查检验报告、诊断证明、治疗记录等，涵盖了乙方在甲方医院接受医疗服务期间的全部医疗信息记录。2.病历用途：病历是乙方医疗过程的客观记录，用于乙方后续的医疗参考、病情追踪、保险理赔、司法鉴定等相关事宜。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照法律法规及医院的规定，对病历进行规范的书写、整理和保管。有权根据医疗服务的实际情况，对病历内容进行如实记录，确保病历信息的真实性和客观性。在法律法规允许的范围内，有权对病历的查阅、复印等事宜进行合理的管理和安排。2.义务按照医疗规范和行业标准，及时、准确、完整地书写病历，确保病历内容能够真实反映乙方的病情、诊断、治疗过程及结果。妥善保管病历，采取必要的安全措施，防止病历丢失、损坏或泄露。病历的保管期限应符合法律法规及卫生行政部门的规定。在乙方或其授权的人员提出查阅、复印病历的要求时，应按照规定及时提供，并确保提供的病历复印件清晰、完整，与原件一致。对病历中涉及的乙方个人隐私信息予以保密，不得擅自向第三方披露，但法律法规另有规定或乙方书面同意的除外。（二）乙方权利义务1.权利有权查阅、复印本人的病历，了解自己的病情、诊断、治疗等相关信息。有权要求甲方对病历内容进行解释和说明，确保自己对病历记录有充分的理解。如发现病历记录存在错误或遗漏，有权要求甲方及时更正和补充。2.义务配合甲方的医疗服务工作，如实向甲方提供与病情有关的信息，以便甲方准确记录病历。在查阅、复印病历或要求甲方解释病历时，应按照甲方的规定办理相关手续，提供必要的身份证明和授权文件。不得篡改、伪造病历，不得利用病历进行任何非法活动或损害甲方及其他第三方利益的行为。对甲方提供的病历内容予以保密，不得擅自向第三方泄露病历中涉及的甲方医疗信息及其他患者的隐私信息，但法律法规另有规定或甲方书面同意的除外。三、关于病历使用的特别约定1.乙方使用限制：乙方应仅将病历用于自身医疗参考、病情追踪、保险理赔、司法鉴定等合法目的，不得将病历用于任何商业用途或其他非法目的。未经甲方书面同意，乙方不得擅自将病历提供给第三方使用或传播。2.第三方使用授权：若乙方因保险理赔、司法鉴定等原因需要将病历提供给第三方使用，乙方应提前书面通知甲方，并协助甲方办理相关授权手续。甲方有权根据法律法规及实际情况，决定是否同意乙方的授权申请。在乙方获得甲方书面授权后，乙方应确保第三方按照甲方的要求使用病历，不得超出授权范围使用或泄露病历信息。3.病历复制要求：乙方如需复制病历，应按照甲方的规定办理复制手续。甲方提供的病历复印件应加盖医院病历管理专用章，并注明复印日期、病历页码等信息。乙方应妥善保管病历复印件，如有遗失或损坏，应及时通知甲方。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照法律法规及医疗规范书写、保管病历，导致病历记录不真实、不完整或遗失，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因病历问题导致的医疗延误、保险理赔受阻、司法鉴定困难等直接经济损失及乙方因此遭受的其他合理损失。2.若甲方违反保密义务，擅自向第三方披露乙方病历中的隐私信息，甲方应承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。乙方有权要求甲方采取措施消除影响，恢复名誉，并公开赔礼道歉。3.若甲方未按照规定及时为乙方提供病历查阅、复印服务，或提供的病历复印件不符合要求，甲方应及时改正，并向乙方赔礼道歉。如给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方篡改、伪造病历，或利用病历进行非法活动，乙方应承担相应的法律责任。甲方有权解除本协议，并要求乙方赔偿因此给甲方造成的全部损失，包括但不限于甲方因乙方行为遭受的行政处罚、声誉损害、经济赔偿等损失。2.若乙方未按照本协议约定使用病历，擅自将病历提供给第三方用于非法目的或超出授权范围使用病历，乙方应承担相应的法律责任。乙方应立即停止侵权行为，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。甲方有权要求乙方采取措施消除影响，恢复名誉，并公开赔礼道歉。3.若乙方违反保密义务，擅自向第三方泄露病历信息，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。甲方有权要求乙方采取措施消除影响，恢复名誉，并公开赔礼道歉。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方与甲方的医疗服务关系结束后[X]年。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同