病案服务管理制度、规范及程序

病案服务管理制度、规范及程序一、病案服务管理总则为了加强医院病案服务管理，提高病案服务质量，保障医疗信息的安全、完整和有效利用，根据国家相关法律法规和卫生行政部门的有关规定，结合本医院实际情况，制定本制度。本制度适用于医院内所有涉及病案服务的部门和人员，包括病案室工作人员、临床医护人员以及其他需要使用病案信息的相关人员。病案服务管理的目标是确保病案的准确收集、规范整理、妥善保管和合理利用，为医疗、教学、科研、医保、法律等提供可靠的信息支持。同时，要保护患者的隐私和合法权益，防止病案信息的泄露和滥用。二、病案收集制度1.收集范围医院病案收集范围包括所有在本院就诊患者的门诊病历、住院病历等。门诊病历应涵盖患者的基本信息、症状描述、诊断结果、检查检验报告、治疗方案等内容。住院病历则包括住院志、医嘱单、检验检查报告、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院记录等各类医疗文件。2.收集流程-临床医护人员在患者就诊或住院期间，应按照规定及时、准确地完成各项医疗文件的书写。门诊病历由接诊医生负责书写并整理，在患者就诊结束后及时归档。住院病历在患者出院后，经主管医生审核签字，由护士负责整理并在规定时间内交至病案室。-急诊患者的病历应在患者病情稳定或抢救结束后，尽快完成书写和整理。对于死亡患者的病历，应在死亡讨论结束后及时归档。-医技科室应在检查检验结果出具后，及时将相关报告反馈至临床科室，并确保报告的准确性和完整性。临床科室在收到报告后，应及时将其归入患者病历中。3.收集时间要求门诊病历应在患者就诊结束后1个工作日内完成归档。住院病历一般应在患者出院后3个工作日内交至病案室。对于特殊情况，如复杂手术、死亡病例等，可适当延长至7个工作日，但必须经科室主任批准并向病案室说明原因。三、病案整理制度1.整理原则病案整理应遵循准确、完整、规范、有序的原则。要确保病案中的各项信息准确无误，医疗文件齐全完整，按照规定的顺序和格式进行整理，便于查阅和保管。2.整理流程-病案室工作人员在收到临床科室交来的病历后，首先进行初步检查，检查病历的完整性，包括是否有缺页、漏项、签名不全等情况。如发现问题，及时与临床科室沟通，要求其补充完善。-对病历进行分类整理，按照门诊病历和住院病历分别存放。住院病历再按照病历首页、住院志、医嘱单、检验检查报告、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院记录等顺序进行排列。-对病历进行编号和装订。编号应具有唯一性，便于检索和管理。装订要牢固、整齐，防止病历散落。3.整理质量控制病案室应建立整理质量控制机制，定期对整理好的病历进行抽查，检查整理的准确性和规范性。对于不符合要求的病历，应及时返工整改。同时，要对整理过程中发现的问题进行分析总结，不断改进整理工作。四、病案保管制度1.保管环境要求病案室应具备适宜的保管环境，保持通风、干燥、清洁，温度控制在18℃-22℃，相对湿度控制在40%-60%。要配备防火、防潮、防虫、防盗等设施，确保病案的安全。2.保管期限门诊病历保管期限一般为15年，住院病历保管期限为30年。对于一些特殊病例，如涉及医疗纠纷、科研价值较高的病历等，可适当延长保管期限。3.保管方式病案应采用纸质和电子两种方式进行保管。纸质病案应存放在专门的病案架或档案柜中，按照编号顺序排列。电子病案应存储在安全的服务器上，定期进行备份，防止数据丢失。4.保管安全管理病案室应建立严格的安全管理制度，限制非工作人员进入。工作人员应严格遵守保密规定，不得泄露患者的病案信息。同时，要定期对保管设施进行检查维护，确保其正常运行。五、病案借阅制度1.借阅范围和对象本院临床医护人员、科研人员、教学人员以及医保、卫生行政部门等相关单位和人员，因医疗、教学、科研、医保审核、行政管理等需要，可借阅病案。外部单位借阅病案需持有单位介绍信，并经医院相关部门批准。2.借阅流程-借阅人员需填写《病案借阅申请表》，注明借阅目的、借阅期限、借阅病案的编号和数量等信息，并经所在科室负责人签字同意。-借阅申请表交至病案室，病案室工作人员对申请表进行审核，确认借阅目的和范围符合规定后，办理借阅手续。-借阅人员在借阅病案时，应签字确认，并领取借阅凭证。借阅凭证应注明借阅人姓名、借阅日期、借阅病案编号等信息。3.借阅期限和归还要求一般情况下，病案借阅期限为7个工作日。如需延长借阅期限，借阅人员应在期满前向病案室提出申请，经批准后方可延长。借阅人员应按时归还病案，归还时应确保病案的完整性，如有损坏或丢失，应按照相关规定进行赔偿。4.借阅监督和管理病案室应建立借阅登记制度，对借阅情况进行详细记录。定期对借阅的病案进行催还，对逾期未还的借阅人员进行提醒。同时，要对借阅病案的使用情况进行监督，防止病案被滥用。六、病案复印制度1.复印范围和对象患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人，因医疗报销、保险理赔、法律诉讼等需要，可申请复印病案。复印范围一般包括病历首页、住院志、医嘱单、检验检查报告、出院记录等客观病历资料。主观病历资料，如病程记录、会诊记录等，一般不予复印。2.复印申请流程-申请人需提供有效身份证明，如身份证、户口本等。患者代理人申请复印时，还需提供患者的授权委托书。死亡患者法定继承人或其代理人申请复印时，需提供患者死亡证明、继承人关系证明等相关材料。-申请人填写《病案复印申请表》，注明复印目的、复印内容等信息，并签字确认。-申请表交至病案室，病案室工作人员对申请材料进行审核，确认申请人身份和复印范围符合规定后，办理复印手续。3.复印收费标准按照物价部门的相关规定，对复印病案收取一定的费用。收费标准应在医院显著位置进行公示。4.复印质量和安全管理病案室工作人员应确保复印的病案清晰、完整。复印后，应在复印材料上加盖医院病案复印专用章。同时，要严格遵守保密规定，防止患者病案信息在复印过程中泄露。七、病案服务质量控制制度1.质量控制目标通过建立质量控制制度，确保病案服务的各个环节符合规定要求，提高病案的准确性、完整性和规范性，保障病案信息的安全和有效利用。2.质量控制内容-病案书写质量：检查临床医护人员书写的病历是否符合病历书写规范，包括内容的准确性、完整性、逻辑性，书写的字迹是否清晰，签名是否齐全等。-病案整理质量：检查病案室整理的病历是否按照规定的顺序和格式进行排列，编号和装订是否规范。-病案保管质量：检查病案的保管环境是否符合要求，保管设施是否正常运行，病案是否存在损坏、丢失等情况。-病案借阅和复印质量：检查借阅和复印流程是否规范，借阅和复印记录是否完整，是否存在违规借阅和复印的情况。3.质量控制方法-定期检查：病案室每月对归档的病历进行抽查，检查病历书写和整理质量。每季度对病案保管、借阅和复印情况进行全面检查。-专项检查：根据医院的工作重点和实际情况，不定期开展专项检查，如病历书写规范专项检查、病案信息安全专项检查等。-质量反馈和整改：对检查中发现的问题，及时向相关科室和人员反馈，要求其进行整改。对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到彻底解决。八、病案服务人员培训制度1.培训目标通过培训，提高病案服务人员的专业素质和业务能力，使其熟悉病案服务的相关法律法规、制度规范和操作流程，掌握病案管理的新技术、新方法，为患者和医院提供优质的病案服务。2.培训内容-法律法规和政策：学习《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规和政策文件，了解病案服务的法律责任和义务。-病案管理知识：包括病案收集、整理、保管、借阅、复印等各个环节的管理制度和操作规范。-病历书写规范：掌握病历书写的基本要求和格式，提高病历书写质量。-信息技术应用：学习电子病案管理系统的操作使用，掌握病案信息的数字化处理和存储技术。3.培训方式-内部培训：由医院内部的专家或业务骨干进行授课，定期组织病案服务人员参加培训。-外部培训：选派人员参加上级卫生行政部门或相关机构组织的培训课程和学术会议，学习先进的病案管理经验和技术。-在线学习：利用网络平台，为病案服务人员提供在线学习资源，方便其自主学习。4.培训考核培训结束后，对参加培训的人员进行考核。考核方式包括理论考试、操作技能考核等。考核结果作为人员绩效评价和晋升的重要依据。九、病案服务投诉处理制度1.投诉受理范围患者或其家属、医护人员以及其他相关人员对病案服务的质量、效率、态度等方面存在不满，均可进行投诉。投诉内容包括病案借阅和复印不及时、病历书写错误、病案信息泄露等。2.投诉受理流程-设立专门的投诉受理渠道，如投诉电话、投诉信箱等。接到投诉后，工作人员应详细记录投诉人的姓名、联系方式、投诉内容等信息。-对投诉内容进行初步核实，判断投诉的合理性和真实性。如属于有效投诉，及时将投诉信息反馈至相关部门和人员。3.投诉处理程序-相关部门和人员在接到投诉信息后，应在24小时内与投诉人取得联系，了解具体情况，并承诺处理期限。-对投诉问题进行调查分析，找出问题的原因和责任。根据调查结果，制定相应的处理措施。-在处理期限内将处理结果反馈给投诉人，并征求其意见。如投诉人对处理结果不满意，应进一步沟通协商，直至其满意为止。4.投诉处理结果跟踪和改进对投诉处理结果进行跟踪，确保处理措施得到落实。同时，对投诉中反映的问题进行分析