【336】尿路上皮肿瘤

尿路上皮肿瘤汇报人：医学生文献学习外科学尿路上皮肿瘤上尿路尿路上皮肿瘤（肾盂癌、输尿管癌）下尿路尿路上皮肿瘤（膀胱癌、尿道癌）病因和病理相似膀胱癌是最常见的尿路上皮肿瘤膀胱肿瘤一（一）膀胱肿瘤（bladdertumor）概述定位：尿路上皮肿瘤中最常见类型，居泌尿、男生殖系统恶性肿瘤第二位组织来源：上皮组织：占90%以上（尿路上皮癌为主，鳞癌、腺癌各占2%～3%）间叶组织：占1%～5%（多为肉瘤如横纹肌肉瘤，多见于儿童）（二）病因（明确高危因素，吸烟为首要）关联度：约50%膀胱癌与吸烟相关，发病风险增加2～3倍致病物质：香烟中的芳香胺衍生物特点：戒烟后发病风险可下降首要致癌因素：吸烟相关行业：染料、皮革、橡胶、塑料、油漆等明确致癌物：联苯胺、β-萘胺、4-氨基双联苯重要职业因素：长期接触工业化学产品（二）病因（明确高危因素，吸烟为首要）相关情况：膀胱结石、膀胱憩室、血吸虫感染、长期留置导尿管对应肿瘤类型：鳞癌多见慢性刺激因素：膀胱慢性感染与异物长期刺激药物：环磷酰胺、吡格列酮、含马兜铃酸药物其他：染发、盆腔放射治疗其他诱因：（三）病理（分级、分期为预后核心）分级系统分级标准WHO1973按癌细胞分化程度分为3级：高分化（G1）、中分化（G2）、低分化（G3）WHO2016分为3类：低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤（PUNLMP）、低级别（LG）尿路上皮癌、高级别（HG）尿路上皮癌关键提示两个系统独立，不能逐一对应1.组织学分级（WHO分级系统）尿路上皮癌WHO1973和WHO2016分级系统（三）病理（分级、分期为预后核心）2.生长方式（3种类型，可单独或并存）原位癌（CIS）：局限于黏膜内，无乳头、无基底膜浸润，与肌层浸润性直接相关乳头状癌：尿路上皮癌最常见类型，高级别者常伴浸润浸润性癌：直接侵犯膀胱壁深层，预后较差（三）病理（分级、分期为预后核心）浸润深度与临床分期（2017年TNM分期，核心预后指标）分期核心界定：非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）：Tis（原位癌）、Ta、T1期肌层浸润性膀胱癌（MIBC）：T2期及以上关键提示：原位癌属NMIBC，但分化差，肌层浸润风险高膀胱癌TNM分期（AJCC，2017年）分期标准T（原发肿瘤）Tₓ原发肿瘤无法评估T₀无原发肿瘤证据Tₐ非浸润性乳头状癌Tᵢₛ原位癌T₁肿瘤侵犯上皮下结缔组织T₂肿瘤侵犯肌层T₂ₐ肿瘤侵犯浅肌层T₂b肿瘤侵犯深肌层T₃肿瘤侵犯膀胱周围组织T₃ₐ显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织T₃b肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织T₄肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、精囊、子宫、阴道、盆壁和腹壁T₄ₐ肿瘤侵犯前列腺、精囊、子宫或阴道T₄b肿瘤侵犯盆壁或腹壁膀胱癌TNM分期（AJCC，2017年）分期标准N（区域淋巴结）Nₓ区域淋巴结无法评估N₀无区域淋巴结转移N₁真骨盆区单个淋巴结转移（髂内、闭孔、髂外、骶前）N₂真骨盆区多个淋巴结转移（髂内、闭孔、髂外、骶前）N₃髂总淋巴结转移M（远处转移）M₀无远处转移M₁ₐ区域淋巴结以外的淋巴结转移M₁b其他远处转移（三）病理（分级、分期为预后核心）复发、进展与转移（膀胱癌核心生物学特性）复发特点：易复发，NMIBC复发率高达50%～70%，约15%复发后进展为MIBC转移途径：淋巴转移：最主要早期转移途径，转移至闭孔及髂血管旁等盆腔淋巴结血行转移：多见于晚期，转移至骨、肺、肝、肾上腺等种植转移：可见于腹部切口、膀胱前列腺窝、腹腔（四）临床表现（血尿为核心，分早晚期特征）1.高发人群年龄：50～70岁中老年为主性别：男女比例约（3～4）∶12.核心症状（血尿为首发关键信号）典型表现：80%～90%患者以间歇性、无痛性、全程肉眼血尿为首发症状易误诊点：血尿可自行减轻或停止，易被误认为“好转”而延误治疗特殊情况：部分患者仅表现为镜下血尿；出血量与肿瘤大小、数目、恶性程度无直接关联（四）临床表现（血尿为核心，分早晚期特征）4.晚期/转移症状全身症状：腰骶部疼痛、下肢水肿、贫血、体重下降转移症状：骨转移时出现骨痛；广泛盆腔浸润或远处转移时症状加重3.其他局部症状膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）：多见于弥漫性原位癌或肌层浸润性膀胱癌排尿困难/尿潴留：三角区及膀胱颈部肿瘤导致膀胱出口梗阻腰痛：肿瘤侵及输尿管引发肾积水鳞癌特有关联：多由结石/感染长期刺激所致，常伴膀胱结石（五）诊断（筛查→确诊→分期，血尿为核心线索）诊断线索高危人群：中老年人出现无痛性肉眼血尿，或反复镜下血尿（优先警惕膀胱癌）（五）诊断（筛查→确诊→分期，血尿为核心线索）2.实验室检查（尿液相关，便捷筛查）检查方式核心价值与特点尿细胞学检查诊断及术后随诊主要方法；灵敏度13%～75%，特异度85%～100%；低级别肿瘤易与正常/变异细胞混淆尿荧光原位杂交（FISH）检测3、7、17号染色体及9p21位点非整倍体；灵敏度高于尿细胞学，特异度略低尿肿瘤标志物检查尿液DNA甲基化检查：优势于早期/微小/复发肿瘤；其他标志物：核基质蛋白22（NMP22）、ImmunoCyt（五）诊断（筛查→确诊→分期，血尿为核心线索）3.影像学检查（定位+分期，分层应用）检查方式核心作用超声首选筛查手段，易发现直径＞0.5cm肿瘤，无创便捷IVU/CTU显示肿瘤充盈缺损，了解肾盂/输尿管有无肿瘤及上尿路受累（如肾积水提示侵犯输尿管口）CT/MRI判断肿瘤浸润深度、淋巴结及内脏转移；MRI软组织分辨率更高，诊断肌层浸润灵敏度/特异度优于CT18F-FDGPET-CT更早发现淋巴结转移放射性核素骨扫描排查骨转移（五）诊断（筛查→确诊→分期，血尿为核心线索）病理确诊（金标准，精准分级分期）核心方法：膀胱镜检查+活检（诊断最可靠手段）膀胱镜检查价值：直接观察：肿瘤部位、大小、数目、形态（细蒂/广基）、与输尿管口/膀胱颈的关系病变特征：原位癌（Tis）：淡红色绒毛样黏膜改变（类似充血黏膜）低级别乳头状癌：浅红色、蒂细长、绒毛状分支高级别浸润性癌：深红色/褐色团块状结节、基底部宽、伴坏死/钙化新技术辅助：窄带光谱膀胱镜、蓝光膀胱镜（提高诊断率）替代方案：影像学明确肿瘤样病变时，麻醉下直接行诊断性经尿道电切（获准确病理分级与分期）（六）治疗（手术为主的综合治疗，分期制定方案）1.治疗原则核心策略：以手术治疗为核心，结合化疗、免疫治疗等综合干预，分期是治疗方案选择的关键依据（六）治疗（手术为主的综合治疗，分期制定方案）非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta、T1期）（1）核心手术：经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）双重价值：既是重要诊断方法，也是首选治疗手段手术要点：采用电刀或激光，将肿瘤完全切除至正常膀胱壁肌层术后风险：存在复发（率高）或进展为肌层浸润性膀胱癌的可能（六）治疗（手术为主的综合治疗，分分期制定方案）非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta、T1期）（2）术后辅助治疗（降低复发/进展风险）即刻灌注：术后24小时内膀胱灌注化疗药物维持治疗：中、高危患者需追加维持膀胱灌注化疗或免疫治疗常用药物/制剂：化疗药物：丝裂霉素、表柔比星、吡柔比星等免疫制剂：卡介苗（BCG，疗效优于化疗药物，术后2周使用）（六）治疗（手术为主的综合治疗，分期制定方案）非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta、T1期）（3）根治性手术指征（高危NMIBC）适用情况：多发/复发性T1期高级别肿瘤、卡介苗治疗无效、膀胱非尿路上皮癌等手术方式：根治性膀胱切除术（六）治疗（手术为主的综合治疗，分期制定方案）肌层浸润性膀胱癌（T2～T4期）（1）标准治疗（无远处转移、局部可切除，T2～4aN0～xM0）方案：新辅助治疗+根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫术，必要时加术后辅助治疗（化疗/放疗/免疫治疗）手术切除范围：基础范围：膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端、盆腔淋巴结（常规清扫）性别差异：男性+前列腺、精囊；女性+子宫、附件及阴道前壁；必要时加全尿道切除术后处理：尿流改道与重建（原位新膀胱术、回肠通道术、输尿管皮肤造口术等）手术技术：腹腔镜/机器人辅助腹腔镜微创手术为主要方式（六）治疗（手术为主的综合治疗，分期制定方案）肌层浸润性膀胱癌（T2～T4期）（3）保留膀胱的综合治疗（替代方案）适用人群：身体不耐受或不愿接受根治性膀胱切除术者方案：保留膀胱手术+化疗+放疗，密切随访，必要时行挽救性膀胱切除术（六）治疗（手术为主的综合治疗，分期制定方案）肌层浸润性膀胱癌（T2～T4期）（4）化疗与其他治疗化疗地位：提高根治性手术疗效的关键，包括术前新辅助化疗、术后辅助化疗常用方案：以铂类为主的联合方案（GC方案：吉西他滨+顺铂；ddMVAC方案：甲氨蝶呤+长春碱+多柔比星+顺铂）新兴治疗：抗体偶联药物、免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抗体）、靶向治疗（用于新辅助/辅助治疗或转移性患者）；免疫治疗联合化疗/抗体偶联药物疗效更优（六）治疗（手术为主的综合治疗，分期制定方案）肌层浸润性膀胱癌（T2～T4期）（5）姑息治疗（无法手术治愈的转移性膀胱癌）核心方案：全身治疗（化疗/免疫/靶向等）局部姑息：严重血尿、排尿困难、尿路梗阻时，可行姑息性膀胱切除+尿流改道（六）治疗（手术为主的综合治疗，分分期制定方案）特殊类型（膀胱鳞癌、腺癌）特点：多为浸润性，分化差、侵袭性强，确诊时多为晚期主要治疗：根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫术（七）预后（与分期密切相关）临床分期5年总生存率Ta～T1期约90%～95%T2期约69%～84%T3期约35%～44%T4期约5%～10%肾盂癌、输尿管癌二（一）肾盂癌、输尿管癌（上尿路肿瘤）概述发病率：较低，占尿路上皮肿瘤的5%～10%高发特征：年龄：70～90岁为高发年龄段部位：下段输尿管肿瘤较上段更常见核心危险因素：首要因素：吸烟药物因素：长期应用镇痛药、环磷酰胺、含马兜铃酸药物其他：慢性感染/结石长期刺激、职业接触苯胺/砷等化学物质（二）病理（与膀胱癌相似，转移风险更高）主导类型：90%以上为尿路上皮癌（上尿路尿路上皮癌，UTUC）少见类型：鳞癌、腺癌组织学类型：沿肾盂黏膜上皮蔓延，可逆行侵犯肾集合管、浸润肾实质，顺行累及远端输尿管肾盂、输尿管肌层薄，早期易浸润肌层；外膜血管/淋巴管丰富，易早期淋巴结转移生长与蔓延特点：淋巴转移（早期常见）：肾蒂、主动脉、下腔静脉、同侧髂总血管及盆腔淋巴结血行转移：多见于骨、肺、肝等脏器转移途径：（三）临床表现（血尿为核心，梗阻相关症状突出）核心症状：间歇性、无痛、肉眼血尿或镜下血尿，偶见条状血块梗阻相关症状：腰部钝痛（20%患者）：肿瘤侵犯导致上尿路梗阻、肾积水所致肾绞痛：血块堵塞输尿管引发（少见）晚期症状：腰部/腹部肿物、消瘦、体重下降、贫血、下肢水肿、骨痛（转移相关）特殊情况：体征多不明显，少数患者体检或影像学检查偶然发现（四）诊断（血尿为线索，多手段联合确诊）1.诊断线索：中老年出现无痛性间歇性血尿，排除膀胱癌后需优先考虑上尿路肿瘤2.无创筛查检查：尿脱落细胞学/荧光原位杂交（FISH）/尿DNA甲基化检测：阳性提示尿路肿瘤，需进一步排除膀胱/尿道肿瘤超声：血尿筛选性检查，可发现肾盂/输尿管腔内占位、病变以上扩张或积水（四）诊断（血尿为线索，多手段联合确诊）3.核心影像学检查：检查方式核心价值与局限静脉尿路造影（传统方法）显示充盈缺损、梗阻及肾积水；肾功能严重减退时集合系统可能未显影CTU（主要诊断手段）明确肿瘤位置、浸润深度、与周围器官关系及淋巴结转移；对扁平病灶诊断困难磁共振尿路成像（MRU）诊断效能与CTU相当，适用于不能耐受CT检查的患者（四）诊断（血尿为线索，多手段联合确诊）有创确诊检查：输尿管镜/软镜检查+活检：直接观察输尿管、肾盂肿瘤（软镜可进入各肾盏），活检明确诊断膀胱镜下逆行上尿路造影：可选手段，明确肿瘤部位及肾积水程度；收集肾盂尿/冲洗液行细胞学检查，可见病侧输尿管口喷血，可发现合并的膀胱肿瘤（约17%患者伴发膀胱癌）（五）鉴别诊断（核心区分相似病变，避免误诊）【辅助检查提示】影像学检查（CTU/MRI为核心）、尿脱落细胞学、FISH检测及尿肿瘤标志物（如DNA甲基化）可作为辅助鉴别手段，提高诊断准确率鉴别疾病关键鉴别要点肾癌①症状：肾盂癌肉眼血尿出现更早、更典型；②影像学：肾癌CT表现为类圆形肿块，伴假包膜，增强扫描呈“快进快退”富血供特征（肾盂癌多为充盈缺损，强化方式不同）；③转移特点：肾盂癌易早期淋巴转移，肾癌更易形成肾静脉/下腔静脉癌栓肾盂内血块/坏死组织核心鉴别点：CT或MRI增强扫描无强化表现（肾盂癌病灶可见明确强化）；动态复查可见血块/坏死组织大小、形态变化，甚至消失输尿管狭窄/结石①病史：多有结石、尿路感染或尿路手术史；②表现：以尿路梗阻、肾积水为主要表现，可伴肾绞痛（结石）；③检查：静脉肾盂造影、CTU或输尿管镜可直接显示结石或狭窄部位，明确区分肿瘤性病变输尿管息肉①性质：多为良性，常继发于结石刺激（原发性息肉多为长段生长，罕见）；②影像学：多无肾积水（与肿瘤梗阻不同）；③