国际妇产科联盟癌症报告之阴道癌更新解读2026

国际妇产科联盟癌症报告之阴道癌更新解读2026大部分阴道恶性肿瘤为转移癌，可来自子宫颈、外阴或其他部位肿瘤（如乳腺癌、子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤、卵巢癌、淋巴瘤）。原发性阴道癌罕见，仅占全球女性生殖道恶性肿瘤的1%～2%，占全部阴道恶性肿瘤的10%；癌灶严格局限于阴道，无子宫颈癌、外阴癌的临床或组织学证据，且5年内无子宫颈癌、外阴癌病史者才能诊断为原发性阴道癌。既往阴道癌常见于老年、绝经后女性。年轻阴道恶性肿瘤通常跟子宫颈癌有关，尤其与高危人乳头瘤病毒（HPV）持续感染有关。尽管阴道癌罕见，但随着高危HPV持续感染率增加，年轻阴道癌患者有增加趋势，尤其是在获得性免疫缺陷病毒（HIV）感染高发地区。1

病理学阴道癌自然进展相关的研究有限，目前多借鉴外阴和子宫颈癌的研究。阴道癌尤其是鳞状细胞癌和腺癌的发病机制分为HPV相关和非HPV相关2种类型。HPV相关型阴道癌由高危HPV（hrHPV）感染导致，从低级别鳞状上皮内病变（LSIL）进展至高级别鳞状上皮内病变（HSIL），最终发展为鳞状细胞癌。吸烟和免疫抑制会增加HPV相关阴道癌的风险。2014年，世界卫生组织（WHO）用鳞状上皮内病变（SIL）取代了之前的3级分类（VAIN1～3），分为LSIL和HSIL。LSIL（VAIN1）可能与低危或高危HPV相关，代表可能自行消退的增殖性或暂时性转化感染。而HSIL（VAIN2~3）代表具有癌变风险的高危感染。WHO女性生殖道肿瘤分类（第5版）对阴道癌组织学分类进行了修订。鳞状细胞病变现在包括HPV相关鳞癌、HPV非相关鳞癌（未特指，NOS）。腺上皮肿瘤包括HPV相关腺癌、子宫内膜样腺癌、黏液腺癌（胃型和肠型）、中肾管腺癌和癌肉瘤。透明细胞癌［见于曾服用己烯雌酚（DES）的女性］常发生于有阴道腺病的患者。其他腺上皮肿瘤包括基底样腺癌、混合性腺癌、腺鳞癌和斯基恩腺（Skene'sglands）来源的腺癌。目前，神经内分泌肿瘤分为低级别神经内分泌肿瘤（以前称类癌）和高级别神经内分泌癌。强烈推荐包括p16免疫组化和（或）HPV基因分型等辅助检测作为诊断的一部分，有助于阴道肿瘤的准确分类。HPV相关鳞癌通常表现为基底样、非角化特征，而HPV非相关鳞癌通常为角化型。国际癌症报告协作组织（ICCR）已为多种恶性肿瘤（包括子宫颈癌、结直肠癌、卵巢/输卵管癌和阴道癌）制定了标准化的数据库报告表格。这些由临床医生和病理学家开发的数据库概括了病理报告中应包含的核心和非核心要素。阴道癌数据库涵盖所有癌和癌肉瘤，但排除黑色素瘤、造血系统肿瘤、转移性肿瘤和间叶性肿瘤。对于阴道癌，核心数据包括临床病史，尤其是子宫颈或外阴癌的任何治疗史，以排除转移性阴道癌。还应记录DES的治疗史，1940年至1971年，DES常用于安胎以减少流产和早产风险。20世纪70年代该药停用后，这种情况已变得罕见。其他数据包括手术操作、肿瘤大小（水平范围和浸润深度）、组织学类型、是否存在鳞状上皮内病变、切缘状态、淋巴脉管间隙浸润和淋巴结状态（包括阳性淋巴结数量、最大径线和包膜外扩散）。肿瘤分级（尤其是鳞癌）与临床结局无相关性，未作为核心或非核心要素纳入资料库。为确保原发性阴道癌报告的一致性，建议整合ICCR最近提出的标准化核心和非核心数据要素。这些要素包括临床信息（如既往恶性肿瘤史、精确的肿瘤测量、淋巴脉管间隙浸润）和辅助检测（如HPV和p16检测）。在临床实践中使用这些标准化要素不仅有助于准确诊断和预后评估，而且还能提高国际化研究的数据质量，并增强不同机构间结果的可比性。2

症状与诊断2.1

阴道癌前病变

HSIL患者通常无症状，多数年龄超过60岁。HSIL也可见于免疫功能低下的年轻女性，如HIV感染者或接受免疫抑制治疗的移植受者。当阴道细胞学结果异常和（或）HPVDNA检测阳性时，即使无明显异常，也应进行醋酸和（或）卢戈碘染色和阴道镜检查。对阴道镜异常区域，特别是醋白、点状和（或）镶嵌的区域进行活检是诊断的关键。2.2

阴道癌

阴道癌患者通常表现为出血或恶臭分泌物。局部晚期疾病可能伴有疼痛和转移症状（取决于转移部位），诊断流程见图1，治疗流程见图2。阴道癌的诊断需对病变进行精准活检，并结合临床检查排除子宫颈或外阴的原发肿瘤。活检通常在门诊进行，但对于年轻或老年女性等特殊情况，可能需要在麻醉下进行活检，特别是当病变不易暴露时。3

预防3.1

一级预防（疫苗）

长期持续HPV感染（特别是HPV16亚型）与发展为HSIL和阴道癌相关。作为子宫颈癌的一级预防策略，HPV疫苗接种也被证明可降低接种女性中非子宫颈癌前病变的患病率。挪威癌症注册库的长期趋势分析显示，随着HPV疫苗接种人群的增加，HPV相关阴道癌的发病率在未来几年有望下降。丹麦的一项最新研究也报告，17～26岁接种疫苗的女性，阴道HSIL发生率低于未接种女性（HR=0.3；95%CI0.13～0.68）。3.2

二级预防（筛查）

因良性疾病切除子宫后，尚无证据支持常规进行阴道癌筛查。如切除子宫的手术指征是多次子宫颈锥切术后或持续HSIL，推荐采用阴道穹隆细胞学检查、阴道镜检查长期随访阴道病变。有阴道癌筛查指征的患者，HPV、细胞学检查的结果通常相关。联合筛查似乎更能准确诊断复发疾病，如同子宫颈癌癌前病变治疗后的筛查。4

癌前病变的治疗阴道HSIL进展为浸润性癌的风险约为2%～12%。阴道癌前病变的治疗需个体化。活检证实的LSIL可观察随访，特别是低危HPV型感染的患者，可定期复查细胞学和（或）行HPVDNA基因分型及阴道镜检查。HSIL的治疗方式包括激光消融、手术切除和局部治疗（如咪喹莫特）。根据病灶数量和位置、浸润癌的可疑程度、可获得的治疗方法、治疗费用以及医生的技术等选择合理的治疗方案。4.1

手术切除

多数HSIL位于阴道穹隆或阴道上1/3，可手术切除。手术切除可明确病理类型和有无浸润。阴道邻近膀胱、直肠，容易误伤。手术后可出现阴道缩短和狭窄、导致性交困难等并发症，术前应和患者充分沟通。去除病灶方法因资源、器械可用性、成本和外科医生经验而异，包括冷刀切除、激光治疗和超声乳化抽吸（CUSA）。4.2

二氧化碳激光汽化

激光汽化尤其适合于多发病灶患者。因为无病理学标本，术前务必要排除浸润癌。最好在麻醉下进行多点活检排除恶性病变后，再进行激光治疗。4.3

局部氟脲嘧啶（FU）

局部应用FU，可避免因手术切除、激光消融导致的阴道局部缺损。以往的回顾性小样本研究提示三者疗效相当，但近期研究提示FU效果欠佳。一项2018年回顾性研究纳入575例患者，发现对于高危HPV阳性患者复发而言，激光和切除优于局部FU；对于多发病灶患者，激光优于手术切除；对于单发病灶，手术切除较好。由欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）、国际外阴阴道研究学会（ISSVD）、欧洲外因疾病研究学院（ECSVD）和欧洲阴道镜联合会（EFC）最新发布的阴道上皮内瘤变管理共识不建议使用FU。4.4

局部5%咪喹莫特

咪喹莫特（乳霜或药棉）是免疫反应调节剂，可激活固有免疫应答，上调促炎症因子（如干扰素）。该手段无创、安全，可用于阴道HSIL患者，尤其是多发病灶的年轻女性，或希望避免手术并发症的老年女性。有关咪喹莫特的研究较少，2016年的一项随机对照试验（RCT）及2017年纳入该项RCT的Meta分析发现，该方式安全有效，病灶消退率类似于激光治疗；HPV清除率大于50%，优于激光治疗。最近对5项研究中28例阴道HSIL患者（其中14例有子宫切除史，9例无子宫切除史）应用咪喹莫特治疗的系统评价显示，治疗反应率为89%。总之，单一治疗手段复发率高，多数需要2种或以上方法方能有效控制病变。推荐长期密切随访。参照子宫颈癌前病变患者的随访方法，推荐HPV和细胞学联合筛查。5

阴道浸润癌的治疗原发阴道癌罕见、治疗复杂，需遵循个体化原则，治疗方案多借鉴子宫颈癌的治疗方法。如有条件，推荐转诊至对该类罕见肿瘤具有诊治经验的医疗团队治疗，对预后至关重要。5.1

转移类型5.1.1

直接蔓延

阴道肿瘤可直接扩散到周围盆腔软组织，包括阴道旁、子宫旁、尿道、膀胱和直肠。大部分肿瘤位于阴道上1/3，尤其是阴道后壁。阴道肿瘤累及或蔓延到子宫颈外口，应归为子宫颈癌。5.1.2

淋巴转移

阴道的淋巴引流很复杂。上段阴道淋巴管回流到盆腔淋巴结，包括闭孔、髂内（腹下）和髂外淋巴结，转移到腹主动脉旁淋巴结罕见；下段阴道回流到腹股沟淋巴结；中段阴道肿瘤可同时转移到盆腔和腹股沟淋巴结。5.1.3

血行转移

晚期患者，通常转移到肺、肝和骨等。5.2

组织学类型

原发性阴道癌90%为鳞癌，腺癌占8%~10%。淋巴瘤、肉瘤和黑色素瘤极为罕见。所有恶性病变必须经病理证实。80%的病例为转移性或继发性肿瘤，必须通过仔细检查以排除其他原发部位。可局麻下活检，多数需镇静或全麻方能充分评估和活检。5.3

分期

阴道癌主要根据治疗前体格检查、活检和影像学结果进行临床分期（图1）。原发性阴道癌2009年FIGO分期和与美国癌症联合委员会（AJCC）和TNM分期的比较见表1。阴道癌采用临床分期。计算机体层成像（CT）、磁共振成像（MRI）和正电子发射计算机体层显象（PET）等影像学技术可指导治疗，但不改变分期。建议尽可能采用影像学进一步评估肿瘤大小和病变范围，并记录影像学结果及其对治疗决策的影响，以作为临床分期的补充。通过进一步分析数据，完善修订当前分期系统。借鉴子宫颈癌评估经验，MRI在检测肿瘤大小和阴道旁或宫旁侵犯方面显示出更高的敏感度。对于原发性阴道肿瘤，临床评估可能具有挑战性，MRI在软组织分辨率方面的优势，可作为有用的辅助工具。PET-CT在原发性阴道癌中的应用优于其他影像学检查，可用于判断有无淋巴结转移、远处转移及疾病复发。5.4

治疗

阴道癌的治疗主要取决于组织学类型、肿瘤大小、病灶解剖位置、疾病分期以及患者年龄，采取包括手术、放疗、化疗或者联合治疗等治疗措施（图2）。由于解剖位置特殊，治疗将影响生育功能和性功能。5.4.1

手术

由于阴道癌病灶邻近膀胱、尿道和直肠，在原发阴道癌治疗中，手术作用有限。仅对于早期、局限于阴道黏膜的小病灶（＜2cm）考虑手术治疗。目前尚无RCT证实其疗效，多数为回顾性研究。此外，手术也适用于以下特定情况。5.4.1.1

Ⅰ期患者的手术治疗

（1）肿瘤位于上段阴道并局限于阴道黏膜。如子宫未切除，行广泛全子宫+阴道切除（切缘距病灶≥1cm）+盆腔淋巴结切除术。如子宫已切除，行广泛子宫旁+阴道上段切除+盆腔淋巴结切除。（2）肿瘤位于下段阴道，行根治性局部广泛切除（切缘距病灶≥1cm）+双侧腹股沟淋巴结切除。前哨淋巴结在阴道癌的应用价值尚未确定，暂不推荐。

5.4.1.2

放疗前卵巢移位和切除增大淋巴结

初始治疗选择放疗的年轻患者，放疗前可行卵巢移位，避免放疗导致绝经症状。在经选择病例，可用腹腔镜或腹膜外切除肿大淋巴结，明确分期，指导制定治疗计划。5.4.1.3

放疗后中央复发

中央型孤立复发病灶可考虑盆腔廓清术。需和患者充分沟通手术风险、并发症以及手术对生活质量和外观的影响。5.4.1.4

复发或晚期疾病的姑息治疗

合并膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘的晚期（Ⅳ期）或复发患者，放疗前可行姑息性的尿路改道术或结肠造瘘术，以改善生活质量。5.4.2

放疗

对于大部分患者尤其是晚期患者，放疗至关重要。可结合外照射（EBRT）、腔内放疗或近距离治疗（ICRT）。放疗主要优势为器官保留。在制定放疗计划时，MRI检查可确定肿瘤大小、与邻近器官的空间关系。盆腔EBRT范围包括髂外和闭孔淋巴结。阴道下段病灶放疗区域应包括腹股沟淋巴结。近距离放疗可对残余肿瘤提供高剂量放疗，可显著延长患者总生存期。CT/MRI的影像学导向或适形近距离放疗，在提高残余肿瘤放疗剂量的同时，可最大限度减少周围健康器官的放疗剂量。70Gy为最优或较低阈值剂量，可提高疗效。剂量高于70Gy可导致严重3级或4级毒性反应。适形调强放疗（IMRT）作为先进的放疗技术，可通过提高肿瘤靶区放疗剂量以实现更精准的治疗。尽管阴道癌的相关研究有限，但IMRT可使病灶放疗剂量更高，同时降低了邻近器官放疗剂量，从而减少并发症。5.4.3

同步放化疗（CCRT）

借鉴子宫颈癌的成功治疗经验，阴道癌也采用CCRT，如顺铂、氟尿嘧啶（FU）。但阴道癌放化疗相关研究少，样本量小、缺乏与单纯放疗的前瞻性对照研究。在2013年一项小型（71例）回顾性阴道癌研究中，单独放疗和CCRT组3年总生存率（OS）分别为56%和79%，无进展生存率（DFS）分别为43%和73%，提示CCRT有望改善总生存期和无病生存期。此外，美国国家癌症数据库的大样本分析也证实，CCRT是独立的预后因素，CCRT组和单纯放疗组中位OS分别为56个月和41个月。目前局部晚期阴道癌的标准治疗是EBRT+近距离放疗（总剂量70～80Gy）加以顺铂为基础的周疗。6

特殊类型阴道恶性肿瘤6.1

阴道腺癌

原发阴道腺癌仅占阴道癌的8%～10%。1971年Herbst等报道，孕妇孕16周前宫内暴露于己烯雌酚（DES）与其女儿发生子宫颈或阴道透明细胞腺癌相关，多数病例于14～22岁确诊。2017年一项回顾性研究共纳入420例患者，多为年轻女性，但于42岁出现小高峰。自1970年起，孕期全面禁用DES，DES相关透明细胞腺癌可能于数十年后消失。对于已证实或可疑DES宫内暴露者，推荐密切随访，每年进行细胞学（四象限巴氏涂片，子宫颈阴道充分采样），同时仔细视诊子宫颈和阴道（无论是否存在可疑临床表现，均行阴道镜和卢戈碘染色）。此外，“DES”女儿乳腺癌风险轻微升高，推荐定期钼靶筛查。非DES阴道腺癌罕见，包括内膜样（源自子宫内膜异位症）或黏液亚型（绝经后女性）。阴道腺癌的治疗可参照阴道鳞癌的治疗方案。6.2

阴道黑色素瘤

阴道黑色素瘤极其罕见，通常见于老年女性。发病率约为3/（1000万人口·年）。阴道黑色素瘤尚无标准治疗方式。手术包括病灶局部扩大切除或全阴道切除，伴或不伴盆腔廓清术。尽管证据有限，术后可考虑辅助治疗，如放疗或免疫治疗（如干扰素-α）。晚期可用姑息化疗、放疗。6.3

葡萄状肉瘤

葡萄状肉瘤即横纹肌肉瘤，是儿童和青少年最常见的软组织肿瘤，占该年龄段恶性肿瘤的4%～6%。横纹肌肉瘤20%发生于下生殖道，超过50%是胚胎组织亚型。根据2013WHO分型，分为4种主要组织亚型：（1）典型胚胎样形（最常见约58%）：形成典型葡萄样。（2）锥形细胞/硬化型。（3）滤泡型。（4）多形型。大部分儿童横纹肌肉瘤位于阴道，青少年位于子宫颈。发病年龄早，出现阴道流血，结节状病灶充满阴道，甚至突出阴道外（葡萄样）。晚期疾病可有腹痛、腹部包块或其他远处转移症状。因阴道肉瘤罕见，目前尚无一级证据支持最优治疗方案，相关研究多为病例报道。推荐多学科团队制定治疗方案，尤其是涉及儿童和青少年。推荐转诊到有治疗经验的医学中心经MDT团队制定个体化治疗方案。以往治疗多采用广泛切除手术，但有研究表明，在经选择的患者中，行范围较小的根治手术亦可获得较好生存期和生活质量。如存在子宫颈原发病灶、大块肿瘤、疾病范围较广等危险因素，可行根治性手术和化疗；如无危险因素，局部扩大切除加化疗亦可获得满意疗效。此外，初始治疗亦可采用新辅助化疗+手术切除。放疗可导致远期不良反应，如有可能应尽量避免。7

阴道癌的预后影响阴道癌预后的主要因素是分期。早期（Ⅰ或Ⅱ期）阴道鳞癌的预后较好。鳞癌的不良预后因素还包括肿瘤大小（＞4cm）、病灶超出阴道上1/3、HPV状态和MIB-1指数（Ki67指数）。年龄、生育要求和性功能保留、患者的一般状态都可影响治疗抉择，从而可能影响预后。选择治疗方案时需把利于生存放在第一位。近30年，由于影像学技术的发展，同样分期、不同大小的阴道癌患者可能选择不同的方案。同步放化疗改善了鳞癌的预后。MD安德森癌症中心纳入193例阴道癌，时间跨度超过20年（1970—2000年），5年疾病特异性生存率（DSS）分别为Ⅰ期85%（n=50）、Ⅱ期78%（n=97）、Ⅲ~ⅣA期58%（n=46）。2013年斯坦福大学放疗肿瘤科一项回顾性研究，时间跨度超过50年（1959—2011年），表明新影像学技术（如MRI和PET-CT）可探查原发病灶特性、排除隐匿转移、协助制定治疗方案，具有临床获益。纳入影像学检查将影响临床决策。治疗倾向于采用放化疗、调强放疗，可提高局部控制率、无远处转移率和总生存率；在巨块肿瘤中（尤其是＞4cm）作用显著，可减少3～4级毒性反应。2015年Gadducc的综述证实了以上变化，采用不同放疗方案的阴道鳞癌中，5年总生存率为35%～78%，严重晚期并发症率为9.4%～23.1%。年轻早期DES相关腺癌患者预后良好，采用放疗、手术或综合治疗等手段，5年生存率约为80%～87%。非DES相关腺癌局部和远处转移风险高，预后欠佳。MD安德森癌症中心回顾了26例非DES相关阴道腺癌，5年总生存率是34%。阴道黑色素瘤预后非常差，5年总生存率为15%。2017年1篇综述纳入近20年的805例患者（多数为病例报道），平均无复发生存期较短，仅16个月，平均总生存期仅22个月。2017年北京大学医学院回顾了8例女性生