骨折内固定术后的护理个案

骨折内固定术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，55岁，退休教师，因“跌倒后右腕部疼痛、活动受限3小时”于2025年10月15日急诊入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，急性病容，自述跌倒时右手掌撑地，当即感右腕部剧烈疼痛，迅速肿胀，无法活动。家属陪同入院，对患者病情较为担忧，积极配合治疗护理工作。（二）主诉与现病史主诉：跌倒后右腕部疼痛、肿胀、活动受限3小时。现病史：患者3小时前在家中打扫卫生时不慎滑倒，右手掌着地支撑身体，随即出现右腕部剧烈疼痛，呈持续性锐痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）8分。同时右腕部迅速肿胀，皮肤张力增高，腕关节活动完全受限，无法完成握拳、伸腕等动作。无头痛、头晕，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，无肢体麻木、感觉异常。急诊行右腕部X线检查示：右侧桡骨远端骨折，骨折线累及关节面，远端骨折块向背侧、桡侧移位，关节面不平整。为求进一步治疗，急诊以“右侧桡骨远端骨折”收入我科。自发病以来，患者精神尚可，未进食，未排便排尿，体重无明显变化。（三）既往史、个人史与家族史既往史：高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”降压治疗，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术史、输血史，否认药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，退休前从事教师工作，作息规律，适当参加社区活动。家族史：父母健在，否认家族遗传性疾病史。（四）专科检查右腕部明显肿胀，皮肤颜色潮红，皮温较健侧增高，腕关节周围压痛明显，以桡骨远端为甚，可触及骨擦感及异常活动。腕关节活动受限，掌屈、背伸、桡偏、尺偏均无法完成。右手五指感觉正常，末梢血运良好，桡动脉搏动可触及，右手各指屈伸活动尚可。左腕关节及双上肢其余部位未见明显异常。（五）辅助检查1.影像学检查：2025年10月15日急诊右腕部正侧位X线片（片号：XR25X5089）示：右侧桡骨远端距关节面约2-处可见横行骨折线，骨折线累及关节面，远端骨折块向背侧移位约0.8-，桡侧移位约0.5-，关节面不平整，桡骨短缩约0.3-，尺骨茎突未见明显骨折。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血糖5.3mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。血压135/82mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分，体温36.8℃。（六）护理评估1.生理评估：患者急性疼痛，VAS评分8分，右腕部肿胀明显；肢体活动功能障碍，腕关节活动受限；患者高血压病史，需监测血压变化；营养状况良好，无营养不良风险；睡眠质量受疼痛影响，入院当晚睡眠约4小时。2.心理评估：患者因突发骨折及疼痛，出现焦虑情绪，担心术后恢复情况及影响日常生活，焦虑自评x（SAS）评分55分，属轻度焦虑。3.社会支持评估：家属陪同入院，支持系统良好，患者能获得家属的情感及生活照顾；患者为退休教师，有一定的健康知识基础，对护理配合度较高。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与骨折及手术创伤有关。2.肢体肿胀与骨折后*局部出血、组织损伤水肿有关。3.有感染的风险与手术切口、侵入性操作有关。4.肢体活动障碍与骨折固定、疼痛、肢体肿胀有关。5.焦虑与担心手术效果及术后恢复有关。6.知识缺乏与对骨折术后康复知识、功能锻炼方法不了解有关。7.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、*局部皮肤受压有关。8.有高血压急症的风险与高血压病史、手术应激有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，术后24小时内VAS评分降至4分以下，72小时内降至2分以下。2.患者右腕部肿胀逐渐减轻，术后3天内肿胀消退50%，7天内基本消退。3.患者手术切口无红肿、渗液，体温正常，未发生感染。4.患者术后肢体功能逐渐恢复，术后1周可完成右手五指的主动屈伸活动，术后2周可在支具保护下进行腕关节小范围活动，术后3个月腕关节功能基本恢复正常。5.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。6.患者及家属掌握骨折术后康复知识及功能锻炼方法，能独立完成正确的功能锻炼。7.患者皮肤完整，无压疮发生。8.患者血压控制稳定，未发生高血压急症。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如冷敷、抬高患肢、放松训练等。2.肿胀护理：抬高患肢高于心脏水平，促进静脉回流；术后48小时内冷敷，48小时后热敷；观察患肢末梢血运、感觉及肿胀变化。3.感染预防护理：保持手术切口清洁干燥，严格无菌操作；观察切口有无红肿、渗液，监测体温及血常规变化；遵医嘱使用抗生素。4.功能锻炼护理：制定个性化功能锻炼计划，指导患者循序渐进进行功能锻炼；评估锻炼效果，及时调整锻炼方案。5.心理护理：与患者及家属沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持；介绍手术成功案例，增强患者信心。6.健康教育：向患者及家属讲解骨折术后康复知识、功能锻炼方法、饮食注意事项、用药指导等；发放健康教育手册，定期进行健康指导。7.皮肤护理：定期翻身，保持床铺清洁干燥；评估皮肤受压情况，使用防压疮垫；指导患者正确变换体位。8.血压监测与护理：定时监测血压，观察血压变化；遵医嘱按时给予降压药物，指导患者正确服药；避免情绪激动、劳累等诱发高血压急症的因素。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛与肿胀护理：入院后立即协助患者取舒适体位，将右腕部抬高至高于心脏水平约15-30°，垫软枕支撑，避免患肢下垂。给予右腕部冷敷，使用冰袋外包毛巾敷于肿胀部位，每次20-30分钟，每2-3小时一次，以减轻*局部出血和肿胀。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后30分钟评估疼痛，VAS评分降至5分。2.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片、血常规、凝血功能、血生化等；指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时；备皮范围为右上肢自肘上10-至手指末端，清洁皮肤；更换手术衣，佩戴腕带；术前30分钟遵医嘱给予头孢唑林钠2.0g静脉滴注预防感染。3.心理护理：术前与患者进行沟通，向其介绍手术的目的、方法、过程及注意事项，告知手术医生的经验和技术，展示同类手术成功案例的图片和视频。耐心倾听患者的担忧，给予针对性的安慰和解释，缓解其焦虑情绪。术前再次评估SAS评分降至48分。4.血压监测：每4小时监测血压一次，术前血压波动在130-140/80-85mmHg，血压控制稳定，遵医嘱按时给予缬沙坦胶囊80mg口服。（二）术后即刻护理干预患者于2025年10月16日在臂丛神经阻滞麻醉下行“右侧桡骨远端骨折切开复位内固定术”，手术历时1.5小时，术中出血约50ml，术后安返病房。1.生命体征监测：给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟记录一次，共2小时，之后改为每1小时一次，至术后6小时。患者返回病房时血压140/88mmHg，心率82次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度98%。术后2小时血压降至135/85mmHg，生命体征平稳。2.切口与引流护理：手术切口位于右腕部掌侧，长约5-，切口敷料整洁，无渗血渗液。未放置引流管。告知患者保持切口敷料清洁干燥，避免污染。3.患肢护理：术后继续将右腕部抬高至高于心脏水平，垫软枕支撑，患肢用前臂吊带悬挂于胸前，避免患肢受压、扭曲。观察患肢末梢血运，触摸桡动脉搏动良好，右手五指皮肤红润，皮温正常，感觉无异常，五指可轻微活动。4.疼痛护理：术后患者诉切口疼痛，VAS评分7分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，用药后1小时评估疼痛，VAS评分降至3分。（三）术后1-3天护理干预1.疼痛护理：术后第一天患者VAS评分3分，继续观察疼痛变化，未再给予镇痛药物。指导患者采用放松训练方法，如深呼吸、听轻音乐等，转移注意力，减轻疼痛感受。术后第二天VAS评分降至2分，术后第三天降至1分。2.肿胀护理：术后48小时内继续给予右腕部冷敷，每次20分钟，每日3次。48小时后改为热敷，使用热水袋外包毛巾敷于肿胀部位，每次20-30分钟，每日3次，促进*局部血液循环，减轻肿胀。每日测量右腕部周径，术后第一天周径为22-，第二天为20-，第三天为19-，肿胀逐渐减轻。观察患肢末梢血运，无异常。3.切口护理：每日更换切口敷料，严格无菌操作。观察切口有无红肿、渗液、压痛，术后第一天切口轻度红肿，无渗液；术后第二天红肿减轻；术后第三天切口无红肿，愈合良好。4.功能锻炼：术后第一天指导患者进行右手五指的主动屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次，动作轻柔缓慢，避免过度用力。术后第二天增加五指屈伸的幅度和频率，每次15-20分钟，每日4-5次。术后第三天指导患者进行前臂肌肉的等长收缩训练，即用力收缩前臂肌肉后放松，每次10秒，重复10-15次，每日3次。5.血压监测与护理：每日监测血压4次，术后第一天血压波动在135-145/85-90mmHg，遵医嘱继续给予缬沙坦胶囊80mgqd口服，指导患者保持情绪稳定，避免紧张焦虑。术后第二天血压降至130-140/80-85mmHg，术后第三天血压稳定在130/80mmHg左右。6.饮食护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜水果等，促进切口愈合和骨折修复。每日饮水量保持在1500-2000ml，预防便秘。7.皮肤护理：协助患者定时翻身，每2小时一次，翻身时避免牵拉患肢。保持床铺清洁干燥，平整无褶皱。评估皮肤情况，无压疮迹象。（四）术后4-7天护理干预1.肿胀与疼痛护理：患者右腕部肿胀明显减轻，术后第七天腕部周径降至17-，基本恢复正常。疼痛VAS评分持续为1分，无需镇痛药物干预。2.切口护理：继续每日更换切口敷料，切口无红肿、渗液，愈合良好，术后第七天医生检查后给予拆线。3.功能锻炼：术后第四天指导患者进行腕关节的被动活动训练，由护士协助进行腕关节的掌屈、背伸、桡偏、尺偏活动，每个方向活动至有轻微酸胀感为止，每次10-15分钟，每日2-3次。术后第五天增加被动活动的幅度，同时指导患者进行腕关节的主动辅助活动，即患者自己用力，护士给予适当协助，每次15-20分钟，每日3次。术后第六天至第七天，逐渐减少辅助力量，鼓励患者进行腕关节的主动小范围活动，每次20-30分钟，每日3-4次。4.健康教育：向患者及家属详细讲解术后康复过程中的注意事项，如避免患肢负重、避免剧烈活动、正确佩戴支具等。指导患者正确进行家庭功能锻炼的方法，发放功能锻炼示意图，确保患者及家属能够掌握。5.心理护理：患者看到切口愈合良好，肿胀疼痛减轻，功能逐渐恢复，焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至40分。与患者沟通时，鼓励其坚持功能锻炼，增强康复信心。6.血压监测：每日监测血压2次，血压稳定在125-135/75-85mmHg，继续遵医嘱服用降压药物。（五）术后8-14天护理干预1.功能锻炼：术后第八天至第十天，指导患者逐渐扩大腕关节主动活动范围，增加活动力度，进行腕关节的旋转活动训练，每次30分钟，每日3-4次。术后第十一天至第十四天，指导患者进行日常生活活动训练，如用右手进食、穿衣、洗漱等，注意动作轻柔，避免过度用力。评估患者功能恢复情况，术后第十四天患者右手五指屈伸灵活，腕关节掌屈可达40°，背伸可达35°，桡偏可达20°，尺偏可达15°，旋转活动可达60°。2.切口护理：拆线后观察切口愈合情况，切口无红肿、渗液，愈合良好，指导患者保持切口部位清洁，避免摩擦和搔抓，术后15天可洗澡，但避免长时间浸泡。3.支具护理：遵医嘱患者需佩戴腕关节支具4周，指导患者正确佩戴和取下支具的方法，告知佩戴支具的目的是保护骨折部位，避免再次损伤。支具松紧度要适宜，以能伸入一指为宜，避免过紧影响血液循环。4.健康教育：再次强调功能锻炼的重要性，告知患者术后4周内避免患肢提重物，术后3个月内避免剧烈运动。指导患者定期复查X线片，术后1个月、3个月、6个月各复查一次，观察骨折愈合情况。5.心理与社会支持：患者功能恢复良好，能够完成基本的日常生活活动，情绪积极乐观，对康复充满信心。家属对患者的护理和支持到位，患者感受到家庭的温暖，积极配合后续的康复训练。（六）出院指导患者于2025年10月30日术后14天出院，出院时患者生命体征平稳，切口愈合良好，右腕部无明显肿胀，疼痛消失，腕关节活动功能明显改善。出院指导内容如下：1.休息与活动：保证充足的休息，避免过度劳累。继续坚持功能锻炼，按照制定的锻炼计划循序渐进进行，逐渐增加活动量和活动范围。术后4周内患肢避免负重，术后3个月内避免剧烈运动和重体力劳动。2.饮食指导：继续进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，保持营养均衡。避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。3.用药指导：遵医嘱继续服用降压药物，不可自行增减药量或停药。如出现头痛、头晕、血压异常等情况，及时就医。4.切口护理：保持切口部位清洁干燥，避免摩擦和搔抓。如出现切口红肿、疼痛、渗液等感染迹象，及时就诊。5.支具佩戴：继续佩戴腕关节支具至术后4周，定期检查支具松紧度，如有不适及时调整。6.复查时间：术后1个月、3个月、6个月按时到医院复查X线片，观察骨折愈合情况。如有特殊情况，如患肢疼痛加剧、肿胀明显、活动受限加重等，随时就诊。7.心理调节：保持积极乐观的心态，避免焦虑、紧张情绪，有利于身体康复。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理效果。患者术后疼痛得到有效控制，术后72小时内VAS评分降至2分以下，出院时疼痛消失。右腕部肿胀在术后7天内基本消退，切口愈合良好，无感染发生。患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分从入院时的55分降至出院时的40分。功能锻炼效果显著，术后14天患者腕关节活动功能明显改善，能够完成基本的日常生活活动。血压控制稳定，未发生高血压急症和其他并发症。患者及家属掌握了骨折术后康复知识和功能锻炼方法，对护理工作满意度较高。（二）护理过程中存在的问题1.健康教育的深度和广度有待加强：在护理过程中，虽然对患者及家属进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足。例如，对患者术后长期康复过程中的饮食细节、功能锻炼的进阶方法讲解不够详细，患者及家属对部分知识点的理解还不够透彻。2.功能锻炼指导的个性化程度有待提高：虽然制定了功能锻炼计划，但在实际指导过程中，对患者个体差异的考虑还不够充分。例如，患者在进行腕关节旋转活动时出现轻微不适，未能及时调整锻炼方案，导致患者锻炼时存在一定的顾虑。3.疼痛评估的精准度有待提升：在疼痛评估过程中，主要采用VAS评分法，但该方法受患者主观因素影响较大，未能结合其他疼痛评估工具进行综合评估，可能导致疼痛评估结果不够精准。4.心理护理的持续性有待加强：在术后前期对患者的心理护理较为重视，但在术后后期，由于患者病情稳定，对心理状态的评估和干预有所减少，未能持续关注患者的心理变化。（三）护理改进措施1.优化健康教育内容和方式：制定更加详细、全面的健康教育手册，内容包括术后饮食、功能锻炼、并发症预防、复查时间等各个方面，特别是增加功能锻炼的进阶视频和饮食搭配示例。采用多种健康教育方式，如口头讲解、图文展示、视频教学、互动问答等，提高患者及家属的学习兴趣和理解程度。定期进行健康教育效果评价，针对患者不理解的知识点进行反复讲解，确保健康教育落到实处。2.加强功能锻炼指导的个性化：在制定功