主动脉弓部病变烟囱技术模拟操作技巧

主动脉弓部病变烟囱技术模拟操作技巧演讲人01主动脉弓部病变烟囱技术模拟操作技巧02主动脉弓部病变与烟囱技术概述03主动脉弓部解剖与病变特点：模拟操作的“地基”04烟囱技术原理与适应症：模拟操作的“理论框架”05烟囱技术模拟操作核心技巧：从“理论”到“实践”的跨越06模拟操作中的难点与对策：预判风险，从容应对07并发症的模拟预防与处理：从“被动应对”到“主动防控”08总结：烟囱技术模拟操作的核心思想与价值目录01主动脉弓部病变烟囱技术模拟操作技巧02主动脉弓部病变与烟囱技术概述主动脉弓部病变与烟囱技术概述主动脉弓部病变（如动脉瘤、穿透性溃疡、壁间血肿、主动脉夹层等）因其解剖位置深在、毗邻重要分支血管（头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉）、操作空间有限，一直是腔内治疗的难点与重点。传统开放手术需体外循环、深低温停循环，创伤大、并发症率高，尤其对高龄、合并症患者耐受性差。腔内修复术（TEVAR）虽已成为主流，但部分患者因弓部解剖条件复杂（如锚定区不足＜15mm、分支血管起源异常、严重成角等）无法直接行“烟囱技术”（ChimneyTechnique）作为重要的分支血管重建策略，通过在主支架（主体支架）旁平行置入分支支架（“烟囱支架”），形成“烟囱”样结构，既封闭病变又保留分支血流，具有操作简便、创伤小、适应症广等优势。主动脉弓部病变与烟囱技术概述然而，烟囱技术的成功高度依赖术者的精细操作与空间判断能力——分支支架定位偏差、烟囱效应不足、内漏等并发症仍时有发生。模拟操作作为连接理论与临床的桥梁，可在无风险环境下反复训练解剖认知、器械操控、突发情况处理等核心能力。本文将从解剖基础、技术原理、模拟操作技巧、难点对策及并发症处理等方面，系统阐述主动脉弓部病变烟囱技术的模拟训练要点，为临床实践提供精准指导。03主动脉弓部解剖与病变特点：模拟操作的“地基”主动脉弓部解剖与病变特点：模拟操作的“地基”烟囱技术的模拟操作必须建立在对主动脉弓解剖的精准认知之上，任何解剖细节的忽视都可能导致操作失误。1主动脉弓的解剖标志与测量参数主动脉弓呈“∩”形，从右向左依次发出三大分支：头臂干（Brachiocephalictrunk，起源于主动脉弓右前壁，分出右锁骨下动脉和右颈总动脉）、左颈总动脉（Leftcommoncarotidartery，LCCA，起源于主动脉弓左前壁，头臂干以远约1.5cm）、左锁骨下动脉（Leftsubclavianartery，LSA，起源于主动脉弓左后壁，LCCA以远约2cm）。模拟训练中需重点掌握以下解剖参数：-分支血管直径与长度：LCCA直径通常为8-12mm，长度为4-6cm；LSA直径7-10mm，长度为3-5cm（需覆盖至椎动脉开口以远1-2cm，避免左上肢缺血）。1主动脉弓的解剖标志与测量参数-主动脉弓角度与曲度：主动脉弓曲度（以弓顶与分支血管连线的夹角衡量）正常为90-120，曲度过大（＞150）会增加主支架释放时的“鸟嘴效应”，影响烟囱支架贴壁。-锚定区定义：理想锚定区需具备健康的血管壁（无严重钙化、夹层或动脉瘤样扩张）、长度≥15mm（近端锚定区为头臂干以远或LCCA以远，远端锚定区为LSA以远或降主动脉近端）。若锚定区不足，需采用“烟囱+开窗”“烟囱+分支支架”等复合技术弥补。2常见主动脉弓部病变类型与烟囱技术适配性不同病变的病理特征直接影响烟囱技术的选择，模拟操作需针对性训练：-主动脉弓部动脉瘤：瘤体累及≥1支分支血管，锚定区健康时适用烟囱技术；若瘤体广泛累及分支起源（如“象鼻”样瘤），需结合烟囱+烟囱多支架技术。-主动脉弓部夹层（StanfordB型）：破口位于弓部或近端降主动脉，若假腔累及分支血管（如LSA受压导致左上肢灌注不良），需通过烟囱支架重建真腔血流。-穿透性主动脉溃疡（PAU）：溃疡深度＞50%管壁直径，伴局部血肿形成，若邻近分支血管开口，烟囱技术可封闭溃疡同时保留分支。-解剖变异：如左颈总动脉与头臂干共干（“牛型弓”）、右位主动脉弓、迷走左锁骨下动脉等，需提前规划烟囱支架数量与入路（如共干病变需烟囱支架覆盖共干开口以远）。2常见主动脉弓部病变类型与烟囱技术适配性模拟训练要点：通过3D打印模型（基于患者CTA数据重建）或数字模拟软件（如OsiriX、3Matic）反复观察不同病变类型的解剖形态，测量分支血管角度、直径及锚定区长度，训练“术前规划-参数测量-器械选择”的闭环思维。例如，在模拟“牛型弓”合并动脉瘤时，需重点测量共干开口至LCCA的距离，确保烟囱支架长度既能覆盖LCCA开口，又不会与主支架重叠过多导致内漏。04烟囱技术原理与适应症：模拟操作的“理论框架”1烟囱技术核心原理——“烟囱效应”烟囱技术的核心是通过“主支架+烟囱支架”的并行结构，在封闭主动脉病变的同时，为分支血管提供独立血流通道。其血流动力学原理为：当主支架释放后，烟囱支架被“挤压”在主支架与主动脉壁之间，形成“管中管”结构；随着心脏收缩，主动脉内血流部分经烟囱支架注入分支血管，部分经主支架流入远端降主动脉（图1）。模拟操作需注意的关键血流动力学问题：-烟囱支架与主支架的重叠区：理想重叠长度为5-10mm，过短易导致I型内漏（烟囱-主支架连接处渗血），过长可能影响分支血管血流（“烟囱”狭窄）。-烟囱支架与主动脉壁的成角：烟囱支架与主动脉壁的夹角应＜30，若夹角过大（如分支血管严重成角），血流通过时易形成湍流，增加血栓形成风险。2烟囱技术绝对与相对适应症模拟训练中需明确适应症边界，避免盲目应用：1-绝对适应症：2-主动脉弓部病变（动脉瘤/夹层/PAU）同时累及≥1支分支血管，且锚定区不足（＜15mm）；3-分支血管本身病变（如LSA狭窄、闭塞）需重建血流；4-患者无法耐受开放手术（如高龄、合并心脑肺肾功能不全）。5-相对适应症：6-主动脉弓部迂曲严重（曲度＞150），传统TEVAR支架释放困难；7-分支血管起源异常（如迷走LSA），需调整烟囱支架入路；8-急性主动脉综合征（如A型夹层术后弓部残余破口），需快速重建分支血流。92烟囱技术绝对与相对适应症模拟训练误区警示：部分初学者认为烟囱技术“万能”，在锚定区充足的情况下仍滥用，导致烟囱支架冗余、增加内漏风险。模拟操作中需强化“适应症优先”原则，例如在模拟“锚定区充足（＞20mm）的单纯弓部动脉瘤”时，应选择单纯TEVAR而非烟囱技术，对比两种技术的操作步骤与并发症发生率差异，形成“精准选择”的临床思维。05烟囱技术模拟操作核心技巧：从“理论”到“实践”的跨越烟囱技术模拟操作核心技巧：从“理论”到“实践”的跨越烟囱技术的模拟操作需涵盖“术前规划-器械准备-入路建立-分支超选-支架释放-后扩张-效果验证”全流程，每个步骤的细节控制直接影响手术成败。以下结合模拟训练经验，分步骤详解操作技巧。1术前规划：模拟操作的“导航图”术前规划是烟囱技术成功的基石，模拟训练中需建立“影像-测量-决策”的三步规划法：-影像评估：通过CTA（层厚≤1mm）重建主动脉弓三维模型，观察病变范围、分支血管起源、附壁血栓/钙化情况。模拟操作中需重点训练“多平面重建（MPR）”与“最大密度投影（MIP）”技术，例如在MIP图像上测量LCCA直径（避免钙化区域高信号干扰），在MPR图像上评估LSA与主动脉弓的成角。-参数测量：-主支架选择：近端直径（锚定区正常血管直径×1.12-1.15mm），长度（病变长度+近远端锚定区各≥15mm）；-烟囱支架选择：直径（分支血管直径×1.2-1.4mm），长度（分支血管开口至目标血管以远1-2cm，如LSA烟囱支架需覆盖椎动脉开口）；1术前规划：模拟操作的“导航图”-支架重叠长度：烟囱支架与主支架重叠5-10mm，避免“烟囱”过长或过短。-决策制定：根据测量结果选择烟囱支架类型（球扩式如Viabahn、自膨式如SmartControl）、入路（股动脉为主，肱动脉/颈动脉为辅）及释放顺序（通常先释放烟囱支架，再释放主支架）。模拟案例训练：针对“68岁男性，弓部动脉瘤（直径5.5cm），累及LSA开口，锚定区（LCCA以远）12mm”的病例，模拟规划：主支架选择直径36mm、长度120mm（覆盖LCCA以远12mm锚定区+瘤体+LSA以远15mm锚定区）；烟囱支架选择直径10mm、长度40mm（覆盖LSA开口至椎动脉以远1cm）；入路选择右侧股动脉（主支架）+左肱动脉（烟囱支架，因LSA成角＞90，股动脉入路导丝超选困难）。2模拟环境设置：还原真实手术场景模拟操作需尽可能还原真实手术的器械、影像与操作反馈，常用的模拟工具包括：-3D打印模型：基于患者CTA数据打印1:1硬质或柔性模型，可模拟血管壁硬度、分支角度及病变形态。例如，在“钙化严重的弓部动脉瘤”模型中，训练导丝通过钙化斑块的技巧（避免“穿透”或“假腔进入”）。-虚拟现实（VR）模拟系统：如Simbionix的TEVAR模块，可实时模拟导丝、导管在血管内的走行阻力、造影剂弥散及支架释放后的形态变化，尤其适合训练“手感”与“空间判断”。-离体动物血管模型：利用猪主动脉弓（解剖结构与人相似）进行模拟，可真实感受导丝塑形、导管旋转的力度反馈，以及支架释放时的“锚定感”。2模拟环境设置：还原真实手术场景模拟环境搭建要点：无论采用何种模拟工具，均需配备标准介入手术器械（0.035英寸超滑导丝、猪尾导管、Amplatz超硬导丝、支架输送系统）及C臂影像系统（模拟术中正侧位、左前斜45（最佳显示LCA/LSA开口）、右前斜30（显示头臂干）投照位）。3入路建立与导丝导管塑形：分支超选的“钥匙”烟囱技术的成功依赖“主支架入路”与“烟囱支架入路”的同步建立，其中分支血管的超选是难点，模拟训练需重点强化以下技巧：3入路建立与导丝导管塑形：分支超选的“钥匙”3.1主支架入路（通常为股动脉）-穿刺点选择：模拟中需模拟“股动脉搏动最明显处”，穿刺针与皮肤成30-45，见喷血后置入6F-8F动脉鞘。对于“股动脉迂曲（如合并髂动脉闭塞）”的模拟病例，可尝试“对侧股动脉翻山”或“肱动脉-股动脉导丝对接”技术。-导丝置入：使用0.035英寸超滑导丝（如TerumoGlidewire）配合猪尾导管，在透视下将导丝头端塑形“J”形，经降主动脉送至升主动脉，避免导丝在主动脉弓部盘曲（“打结”）。3入路建立与导丝导管塑形：分支超选的“钥匙”3.2烟囱支架入路（根据分支血管选择）-LSA入路：优先选择左肱动脉，因肱动脉路径直、分支角度小。模拟中需模拟“肘横纹上2cm肱动脉搏动处穿刺”，置入5F-6F鞘管，使用“单弯导管”（如Cobra管）配合超滑导丝，在左前斜45位将导丝超选至LSA，避免导误入椎动脉（可通过回抽见血或造影确认）。-LCCA/头臂干入路：选择右肱动脉或颈动脉，导丝塑形为“C”形（头端弯度与头臂干走行匹配），在右前斜30位超选，避免导丝进入无名动脉分支（如右锁骨下动脉）。3入路建立与导丝导管塑形：分支超选的“钥匙”3.3导丝导管塑形技巧模拟训练中需根据分支血管角度个性化塑形导丝导管：-LCCA超选：导丝头端塑形“反向C”形（弯度朝向主动脉弓左前壁），导管头端弯度与LCCA起源角度匹配（通常为30-45），在左前斜45位旋转导管，使导丝头端“滑入”LCCA开口。-LSA超选：因LSA起源于主动脉弓左后壁，成角较大（常＞90），导丝需塑形“J”形（弯度朝向左后壁），导管选用“多功能管”（如MPA管），通过“旋转+回撤”技术调整导丝方向，避免导丝顶在血管壁导致内膜损伤。模拟训练难点突破：针对“分支血管严重成角（＞120）”的超选困难，可尝试“导丝塑形-导管支撑”联合法：先将超硬导丝（如AmplatzExtraStiff）置入升主动脉作为支撑，再沿超硬导丝送入塑形后的导管，利用导支撑力提高超选成功率。4支架释放与顺序：烟囱效应的“核心控制”烟囱技术的支架释放顺序、位置及速度是模拟训练的重中之重，直接决定“烟囱”是否通畅、有无内漏。4支架释放与顺序：烟囱效应的“核心控制”4.1烟囱支架释放（优先释放）-定位技巧：在左前斜45位（最佳显示分支血管开口），将烟囱支架输送系统头端送至分支血管开口以远1-2cm（如LSA烟囱支架需覆盖椎动脉），通过造影确认支架标记点与分支血管开口对齐（避免“移位”或“覆盖不足”）。-释放速度控制：球扩式烟囱支架需缓慢扩张（压力从2atm开始，每次增加1atm，至nominalpressure），避免“爆发式扩张”导致分支血管撕裂；自膨式烟囱支架需缓慢回撤输送鞘（速度约0.5cm/s），确保支架均匀释放，避免“折断”或“成角”。4支架释放与顺序：烟囱效应的“核心控制”4.2主支架释放-定位技巧：在烟囱支架释放后，将主支架输送系统头端送至预定锚定区（近端锚定区标记点对齐头臂干或LCCA开口），通过造影确认主支架覆盖范围（近端锚定区≥15mm，远端锚定区≥15mm，完全覆盖病变）。-释放时机与速度：需等待烟囱支架定位稳定后释放主支架，避免主支架释放时“推移”烟囱支架导致移位。释放时需“缓慢匀速”（速度约1cm/s），主支架完全释放后需等待10-15秒（使支架充分膨胀并与血管壁贴壁），再回撤输送系统。4支架释放与顺序：烟囱效应的“核心控制”4.3支架重叠区处理烟囱支架与主支架的重叠区是内漏的高发部位，模拟训练中需重点训练：-后扩张技术：使用球囊（直径＜烟囱支架直径，如10mm烟囱支架选用8mm球囊）对重叠区进行低压扩张（压力＜6atm），避免过度扩张导致烟囱支架变形；-避免“喇叭口”形成：主支架释放后若远端呈“喇叭口”状（与锚定区血管壁不贴壁），需用球囊后扩张（直径与主支架匹配，如36mm主支架选用34mm球囊），确保烟囱支架近端与主支架重叠区紧密贴合。模拟操作经验分享：在一次“弓部夹层累及LCCA/LSA”的模拟中，我因急于完成操作，未等烟囱支架完全稳定即释放主支架，导致烟囱支架向远端移位2mm，覆盖部分LCCA开口。通过模拟复盘，我总结出“三确认”原则：确认烟囱支架定位→确认主支架覆盖范围→确认重叠区长度，三者缺一不可。5造影评估与即时调整：模拟操作的“闭环反馈”支架释放后需通过多角度造影评估效果，模拟训练中需建立“造影-发现问题-调整-再造影”的闭环思维：-评估内容：-分支血管血流：烟囱支架远端造影显示分支血管显影是否通畅（如LSA显影良好，左上肢血氧饱和度正常）；-主支架通畅性：降主动脉显影是否均匀，有无“充盈缺损”（提示血栓形成）；-内漏检测：重点关注烟囱-主支架重叠区、主支架远端锚定区，有无造影剂外渗（I型内漏），以及烟囱支架近端有无反流（II型内漏）。-即时调整技巧：5造影评估与即时调整：模拟操作的“闭环反馈”-I型内漏：若为重叠区渗漏，可用球囊后扩张（压力8-10atm）；若为锚定区渗漏，需植入另一枚烟囱支架延长锚定；-烟囱支架狭窄：若＜30%，可观察；若＞30%，需用球囊扩张（直径与烟囱支架匹配）；-分支缺血：若为烟囱支架移位导致，需重新释放烟囱支架；若为成角过大导致，可植入另一枚烟囱支架“并联”（双烟囱技术）。模拟训练案例：在模拟“烟�术后I型内漏”时，我尝试用8mm球囊对重叠区扩张，但因压力不足（4atm）未成功，后逐渐加压至8atm，造影显示内漏消失。这一过程让我深刻认识到“球囊扩张压力需个体化”，需根据血管壁硬度（模拟模型中可通过“按压血管壁手感”判断）灵活调整。06模拟操作中的难点与对策：预判风险，从容应对模拟操作中的难点与对策：预判风险，从容应对烟囱技术的模拟操作中，常因解剖变异、器械限制或操作失误导致难点，需提前预判并制定对策。1分支血管超选困难-常见原因：分支血管成角＞120、导丝导管塑形不当、血管钙化严重。-模拟对策：-导丝塑形“个性化”：根据分支血管角度调整导丝弯度（如LSA成角＞120时，导丝塑形“双J”形，增加头端柔顺性）；-导管选择“阶梯式”：先用单弯导管尝试超选，失败后换用多功能管或微导管（如Trailblazer），提高通过性；-“会师技术”：若单一入路超选困难，可同时建立主支架入路与烟囱支架入路（如股动脉+肱动脉），通过“双向导丝对接”提高超选成功率。2烟囱支架移位或成角-常见原因：主支架释放时“推移”作用、分支血管迂曲、烟囱支架长度不足。-模拟对策：-“锚定-释放”同步法：主支架释放时，固定烟囱支架输送系统，避免其随主支架移动；-烟囱支架“预扩张”：在释放烟囱支架前，用小球囊（＜nominaldiameter）预扩张分支血管，减少血管阻力；-延长烟囱支架长度：若分支血管迂曲，烟囱支架长度需增加1-2cm，提供更多“锚定点”。3内漏的预防与处理-I型内漏（烟囱-主支架连接处）：预防关键在于重叠区长度（5-10mm）与后扩张；处理时可用“覆膜支架补救”（在重叠区植入小直径覆膜支架封堵渗漏口）。01-II型内漏（烟囱支架近端反流）：预防在于烟囱支架近端需“突出”分支血管开口1-2mm（避免“埋入”分支血管内导致反流）；处理时可植入弹簧圈栓塞反流分支（如肋间动脉）。02-III型内漏（主支架破裂）：多因释放时暴力扩张导致，模拟中需强调“缓慢释放、逐步加压”，避免支架金属丝断裂。034脑卒中与肢体缺血的预防-脑卒中：模拟中需强调“轻柔操作”，避免导丝反复进入假腔（夹层患者）或损伤动脉粥样硬化斑块；可尝试“脑保护装置”（如FilterWire）的模拟使用，捕获脱落的栓子。-肢体缺血：LSA烟囱支架需覆盖椎动脉开口以远1-2cm，避免“左椎动脉综合征”；若烟囱支架直径过小（＜8mm），可考虑“颈动脉-锁骨下动脉旁路术+烟囱技术”复合模拟，兼顾肢体灌注与弓部封闭。07并发症的模拟预防与处理：从“被动应对”到“主动防控”并发症的模拟预防与处理：从“被动应对”到“主动防控”并发症是烟囱技术临床应用的“拦路虎”，模拟操作中需通过“并发症场景模拟”训练，提升术者的应变能力与防控意识。1即时并发症（术中）-分支血管撕裂：模拟中若导丝超选时阻力过大，强行推送可能导致血管撕裂。对策：立即停止操作，造影确认撕裂范围，若为小撕裂（＜2mm），可植入裸支架覆盖；若为大撕裂，需中转开放手术。A-主支架移位：常见于锚定区不足或血管迂曲。模拟对策：主支架释放后立即造影，若移位＜10mm，可用球囊重新定位；若移位＞10mm，需植入另一枚主支架“重叠锚定”。B-造影剂肾病：模拟中需强调“造影剂用量控制”（单次手术≤150ml），术后给予水化（生理盐水1000ml静滴），尤其对“模拟肾功能不全患者”（肌酐＞150μmol/L）。C2远期并发症（术后）-烟囱支架闭塞：多因血流动力学紊乱（成角＞30）或内膜增生。模拟对策：术后抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷