黄芪桂枝五物汤加味治疗中风后遗症的临床体会

黄芪桂枝五物汤加味治疗中风后遗症的临床体会摘要：由于中风后遗症是在中风恢复期常出现的一类疾病，多表现为偏瘫、肢体麻木、言语蹇涩不利、口舌歪斜、口角流涎、痴呆等症状，黄芪桂枝五物汤为治疗血痹之常用方，该方具有益气温经、活血化瘀、和血通痹的功效，在临床上常被用于治疗一系列中风后遗症，疗效显著。本文通过两则典型病例部分总结黄芪桂枝五物汤治疗中风后遗症的临床体会。关键词：中风后遗症；黄芪桂枝五物汤；临床体会中风，又称卒中，其主要临床表现为半身不遂、肌肤不仁、口舌歪斜、言语不利、甚则突然昏仆，不省人事等REF_Ref3182\r\h[1]。因其发病急剧，症见多端，病情变化迅速，有“风性善行而数变”的特点，故名中风、卒中REF_Ref3910\r\h[2]。患者中风后，由于正气的强弱及邪气的偏盛偏衰常会出现偏瘫、肢体麻木、言语蹇涩不利、口舌歪斜、口角流涎、痴呆等后遗症。在现代医学中，将急性脑血管病，如脑梗塞、脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等归属于本病范畴REF_Ref4018\r\h[3]。由于中风发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高以及并发症多REF_Ref4093\r\h[4]，所以积极预防中风后遗症已经引起国内外医学人士的高度重视。1.中风的病因病机中医认为，中风发生的原因很多，主要有久病内伤，劳逸失度；情志过极，暴怒肝火等。中风病的主要病机概而论之，有风、火、痰、瘀、虚五端，在一定条件下相互影响，相互转化，引起患者内风旋动，气血逆乱，横窜经脉，直冲犯脑，导致血瘀脑脉或血溢脉外而发中风REF_Ref4243\r\h[5]。《东垣十书•溯洄集》载有“中风者，非外来风邪，乃本气病也，凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜忿怒伤其气者，多有此疾。”REF_Ref4374\r\h[6]指明了中风在临床发病时与患者正气的不足有一定的联系。该病恢复期及后遗症期则以虚中夹实为主，多见气虚血瘀、阴虚阳亢，或血少脉涩、阳气衰微等“本”虚之征。现代医学认为本病多是由于在患有动脉粥样硬化性脑梗死的基础上，血管内膜出现异常血栓，影响血流减慢，导致血管内物质堆积，同时堵塞血管致脑血管阻塞。黄芪桂枝五物汤2.1组方分析黄芪桂枝五物汤出自东汉张仲景之《金匮要略》，方由黄芪三两、芍药三两、桂枝三两、生姜六两、大枣十二枚五味组成。《金匮要略》云：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”REF_Ref4481\r\h[7]其功效主要为振奋阳气、温通血脉、调畅营卫。方中黄芪甘温益气、行滞通痹，补气以行血、补气以通痹。桂枝辛散温通经脉，配生姜以通阳行痹，治疗寒凝血滞之症；芍药和营理血，配桂枝以温散寒凝血瘀，配黄芪以补气行血，故而使全身血脉通畅，以解中风后遗症偏瘫麻木状态。大枣补中益气，养血兼缓和诸药。2.2临证变化由于患者正气已虚，感受邪实的轻重又有差异，中风后所表现的后遗症有所不同，所以需要根据病情的轻重及发展变化，在运用黄芪桂枝五物汤基础上临证加减。气虚重的重用黄芪、或加太子参；血瘀较明显者加桃仁、红花、丹参；肢体麻木、血瘀重者加当归、川芎、鸡血藤、木瓜、伸筋草；手足或偏身肿胀者加泽泻、防己；上肢偏废者重用桂枝或加桑枝；下肢偏废者加川断、桑寄生、杜仲、牛膝REF_Ref4602\r\h[8]；口舌歪斜重者加僵蚕、全虫；大便不利者加麻仁、瓜蒌；语言蹇涩者加菖蒲、郁金。另外，还可酌情加入通窍活络的药物，如全蝎、地龙。2.3黄芪桂枝五物汤治疗中风后遗症的机理黄芪桂枝五物汤为治疗血痹之常用方。亦可用于气虚血瘀中风后之半身不遂、口眼歪斜、言语蹇涩等。该方具有活血化瘀，益气温经，和血通痹的功效。方中黄芪所含黄芪总黄酮和总皂苷能保护缺血缺氧心肌，黄芪水煎液对造血功能有保护和促进作用并对血压有双向调节作用；桂枝所含桂皮油能扩张血管、改善血液循环；研究REF_Ref5148\r\h[9]发现芍药所含的芍药苷能够改善心肌肥厚、纤维化及炎症，改善左心室功能及射血分数；生姜醇提物能兴奋血管运动中枢、心脏；大枣水煎液能促进骨髓造血，增强免疫，改善气血双虚模型大鼠的能量代谢。从现代药理研究来看，黄芪桂枝五物汤加减治疗中风后遗症可以改善脑血管血液循环及血流量；促进脑细胞的氧供状态；防止血栓形成；降低血粘度和血管阻力，改善微循环；扩张血管，缓解血管痉挛等REF_Ref5330\r\h[11]。病案举例例1患者谈某某，女，55岁，农民，自述偏头痛伴有右侧上下肢体屈伸受阻、语言障碍1月余。询问后知患者之前患有脑梗塞，采取治疗后症状有所缓解，但后期出现右侧上下肢体瘫痪无力，言语不利伴有偏头痛的症状，为寻求更多的治疗，遂来我院医治。入院时患者神志清晰，精神不是很好，偏头痛，右侧上下肢体屈伸无力，言语表达不利，面色萎黄，气短乏力，纳食差，小便可，大便2日1次。舌质淡有瘀点、苔薄白腻，脉沉细涩。患者患高血压病近10年，长期血压出现最高值为160/100mmHg，服用硝苯地平缓释片，1天2次，1次10mg，血压控制具体不详。否认其他特殊病史。专科情况：右侧上下肢体活动受限，肌力约为3级，右侧上下肢体皮肤温度感觉未见明显异常，肱二头肌肌腱反射异常，膝、跟腱反射异常。中医诊断为中风恢复期，证型为气虚血瘀证；西医诊断为脑梗塞和高血压2级。辨证为气虚血瘀，经脉阻滞，以黄芪桂枝五物汤加减治疗。处方：黄芪30g桂枝15g白芍15g生姜10g大枣20g，桃仁10g当归10g杜仲10g牛膝10g川芎10g，伸筋草10g石菖蒲10g地龙10g。14剂，服法为一日一剂，水煎服。如果需要，再二诊。后期嘱患者配合康复锻炼。患者服完14剂后自述右侧上下肢体活动幅度有所增加。嘱其以原方14剂继续用药，一段时间后自述右侧肢体症状较前明显好转，言语表达也很清楚。整个治疗过程中，患者前后服用近100剂中药，自述肢体功能基本恢复正常，言语表达能力也提高了。按：《金贵要略》记载“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚；贼邪不泻，或左或右；邪气反缓，正气引邪，喎僻不遂。”REF_Ref5448\r\h[12]指明了患者自身正气不足，又被外邪侵袭，继而出现中风。患有中风病后，会出现肢体活动不利，言语蹇涩，多由于正气亏虚，无力抗邪，无力运血，进而引起络脉气血瘀滞，脑脉瘀滞所致。该患者年龄老化，正气自虚，复因过劳体倦，损伤五脏六腑之阴阳气血，气血逆乱，脑脉痹阻瘀滞而发为此病REF_Ref5513\r\h[13]。治疗以黄芪桂枝五物汤益气理血，温经通痹，加入桃仁、当归以活血祛瘀，杜仲、牛膝补肝肾、强筋骨，川芎以行气通滞，伸筋草以舒筋活络，石菖蒲以祛痰逐风，地龙性善走窜，长于通行经络。例2患者范某某，男，65岁，职工，患者诉左侧下肢活动障碍伴口舌歪斜半月余。问诊后了解到患者半月前突发左侧下肢不能走路，伴有口舌歪斜，遂门诊以脑梗塞收住我院，头部CT显示脑梗塞，入院症见：患者神志清，精神尚可，左侧下肢活动不利，口舌歪斜，言语不利，纳食一般，二便可。伸舌右偏，舌质深红偏暗，苔薄白，舌下络脉较暗，脉沉细。患者患高血压近15年，监测最高血压170/100mmHg，长期服用缬沙坦氨氯地平片，1天1次，血压控制较差，否认其他特殊病史。专科检查：左侧下肢活动障碍，肌力约2级，肱二头肌肌腱反射异常，膝、跟腱反射异常。中医诊断为中风后遗症兼气虚血瘀证型，西医诊断为脑梗塞急性期伴有高血压2级。辨证为气虚血瘀证。方药为黄芪桂枝五物汤加减。处方：黄芪30g白芍10g鸡血藤20g伸筋草10g续断15g，桑枝10g杜仲10g川牛膝10g桑寄生15g地龙10g，僵蚕10g石菖蒲10g14剂，一日一剂，水煎服。14剂后患者自诉左侧肢体情况好转。后又在原方基础上加入当归15g，服14剂，并联合针灸治疗，患者左侧肢体活动度有所改变。随后续服用100剂，患者服药期间，配合康复治疗和针灸治疗，左侧肢体活动不利情况较前缓解，在家人搀扶或者扶墙帮助下可以缓慢行走，口舌歪斜较前减轻，言语也逐渐清楚。按：中风后遗症中最常见的就是一侧肢体活动障碍，如《灵枢•刺节真邪》云：“虚邪偏客于身半……发为偏枯。”REF_Ref5618\r\h[14]揭示了偏枯属于本虚标实。中风之半身不遂多因气虚不能运血，血行不畅，气血瘀滞，肢体失养，筋膜弛缓所致。该患者年老体虚，气血不足，气虚不能推动血行，因虚致瘀，血瘀日久，痰瘀阻滞，五脏六腑受损，筋脉失养，导致此病发生。方中通过对黄芪桂枝五物汤原方的加减，去桂枝加入桑枝以通经络、利关节；黄芪以补气生血；白芍以和营理血；鸡血藤、当归以补血活血、舒筋活络；伸筋草善通筋络；续断以活血祛瘀、强壮筋骨；杜仲、川牛膝、桑寄生以补肾强骨、通利关节；地龙长于通行经络；僵蚕味辛行散，有祛风、化痰、通络之效，用于风中经络，口舌歪斜之证REF_Ref5722\r\h[15]。4.体会通过以上两则典型案例，我们不难发现黄芪桂枝五物汤治疗中风后遗症疗效突出，效果明显。不过，现代医学对黄芪桂枝五物汤的研究还不是很深入、系统，其在临床应用中未形成一定的作用机制。在这里我要强调的是，因中风后遗症之偏瘫有阴血亏虚、筋膜拘急导致的，也有气虚血瘀、筋膜弛缓造成的，在临床上对其辨证论治时，不宜偏用补气。不然重用黄芪，使上升之血过多致脑中血管爆裂，造成无法挽回的局面。因此，未来还需要我们投入更多的精力来研究的临床作用机理。需要注意的是，对于患有中风后遗症的人群，在病情好转后还要采取积极的治疗性干预措施，以防中风再次发生和中风后抑郁、痴呆、癫痫等继发病的发生，所以应早期干预，早期治疗。参考文献张伟,唐农.基于“阳化气、阴成形”探讨中风的中医证治[J].中医杂志,2020,61(08):721-723.陈业林.中风及后遗症的辩证治验[C].中国民族医药学会、广西区卫生厅、广西中医学院.2005全国首届壮医药学术会议暨全国民族医药经验交流会论文汇编.中国民族医药学会、广西区卫生厅、广西中医学院:中国民族医药学会,2005:88-90.张旭.中风患者的护理体会[J].中国医药指南,2012,10(27):340.陈薇,胡玉英.中医药治疗缺血性中风研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2012,10(04):474-475.杨迎迎,洑寒莹,林法财.中医五行音乐疗法在脑卒中后抑郁中的应用[J].中国医药导报,2019,16(15):115-118.张高迎.电针联合丰富康复训练调控MAG和OMgp蛋白对脑缺血神经再生的影响[D].安徽中医药大学,2016.刘佳佳,林树元,曹灵勇.试论太阴中风证及主治方药黄芪桂枝五物汤[J].中华中医药杂志,2018,33(04):1291-1293.杜国玲.现代医学结合中医辩证治疗急性缺血性脑血管病患者78例临床观察[J].中国伤残医学,2010,18(03):100-101.LiuX,ChenK,ZhuangYX,etal.Paeoniflorinimprovespressureoverload-inducedcardiacremodelingbymodulatingtheMAPKsignalingpathwayinspontaneouslyhypertensiverate[J].Biomedpharmacother,2019,doi:1016/j.biopha.2018.12.090.ChenH,DongY,HeX,etal.Paeoniflorinimprovescardiacfunctionanddecreasesadversepostinfarctionleftventricularremodelinginaratmodelofacutemyocardialinfarction[J].DrugDesDevTher,2018,