黄芪桂枝五物汤治疗类风湿性关节炎的临床体会

黄芪桂枝五物汤治疗类风湿性关节炎的临床体会摘要：类风湿性关节炎是目前骨关节病中比较常见的疾病，在各个年龄段均可发病，其中中老年人为多发人群，又以女性居多。该病目前尚没有根治的方法，西医亦是如此，只能止痛而不能治痛。中医上该病属于“痹症”范畴，病程常常反复无常，迁延不愈。黄芪桂枝五物汤治疗营卫气血俱虚，邪入血分之血痹证。本文通过探讨类风湿性关节炎的病因病机，结合黄芪桂枝五物汤在临床上的应用。提出黄芪桂枝五物汤治疗类风湿性关节炎，治疗上应该以治本为主，标本兼顾，通过益气温经，和血通痹提高人体免疫功能，改善血流变性，促进循环，通络行痹。关键词：黄芪桂枝五物汤；类风湿性关节炎；临床体会类风湿性关节炎是由于人体自身免疫力下降而导致的一种免疫性疾病，病程长久，迁延难愈。多发于中老年人，其中又以女性居多。造成该病的主要原因是由于长期的炎症导致关节以及周围组织受到破坏，使关节受损，最终出现关节变形和受阻等一系列关节功能障碍。全身游走性的关节疼痛以及关节肿胀是本病最为常见的临床特征，严重者会致使患者关节出现畸形甚至功能丧失。本病不仅会对关节造成损害，还会累及心、肺、肾、神经系统等器官组织。该病属于中医之“痹症”范畴，而黄芪桂枝五物汤治疗该病疗效显著。黄芪桂枝五物汤通过补益人体营卫之气，祛除外邪，和血通痹治疗类风湿性关节炎患者，在临床上取得较好的效果。1、病因病机：1、外邪入侵：类风湿性关节炎在中医看来就是一种“痹证”，属中医“痛风”、“痹证”范畴。本病首见于《内径》。《素问.痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹”REF_Ref50\r\h[1]。此处应理解为人体受到风邪、寒邪、湿邪侵袭,营卫之气为保护人体免受邪气侵袭，从而与之融合抗争，“合”后营卫之气弱,而风寒湿邪盛，使人致痹。因为正气常常处于亏虚状态，而邪气常常侵犯人体，使人体易受风寒湿邪侵袭，久而成痹。2.禀赋不足，饮食不节关于“痹症”的成因，张仲景在《金匮要略》中亦有详细论述：“夫尊荣人，骨弱，肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”REF_Ref2473\r\h[2]。即该病是因为嗜食肥甘厚腻之人，素体亏虚，形体盛而营卫之气弱，过食肥甘厚腻之味，伤及脾胃，而易于产生痰热虽偶感风邪之力较弱，但容易患成此病。因此可知“痹症”是一种由于先天禀赋不足，气血亏虚，而后天又没有良好的生活习惯，导致身体虚弱，从而容易受到外邪入侵，久而久之，邪气凝于血分，导致血行阻滞，出现肢体局部麻木不仁，甚至引起疼痛。3.年老久病本病多发于中老年人，因为中老年人已是垂暮之年，年老而体虚，随着年龄的增长，人体各个器官性能也在逐渐下降，尤其是免疫力下降，从而使风寒湿邪更容易侵犯人体，肢体筋脉失于濡养；其次由于中老年人本身就受到很多疾病的困扰，从而耗伤大量气血，导致病后气血不足，腠理空虚，而外邪乘虚而入，留住经络而成痹症。如《济生方.痹》云：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也”REF_Ref2597\r\h[3]。4.主要病机本病发生应责之于内、外多种因素，外因六淫之邪，留滞肢体，导致筋脉痹阻，气血不通，或长期炎症损及筋骨，内因患者年长肝肾亏虚，气血不足。本病初起以邪气实为主要表现，病程长者，则正气亏虚。2.黄芪桂枝五物汤分析：黄芪桂枝五物汤是张仲景治疗痹症之要方，他在《金匮要略》血痹虚劳病脉证并治篇中就有记载，原文“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”REF_Ref2708\r\h[4]。其主要组成为黄芪，芍药，生姜，桂枝，大枣。即桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芪组成。黄芪桂枝五物汤是治疗血痹的主要方剂，也可用于由于由于正气虚弱，邪气痹阻脉络而导致的虚寒类全身痹症。由于脾虚而运化功能失常，不能运化水谷精微，无法产生气血精液，使人体易感外邪。气行则血行，因气虚而致血虚，血虚则不能濡养经脉，而经脉作用是行气活血，调和阴阳，使筋骨得以濡养，使关节得以灵活自如。因此该方主要功效为益气通经，温经散寒，活血通痹。方中黄芪为君药，黄芪性甘，微温，归脾、肺经。补益在表之卫气，升阳固表。现代药理研究表明，黄芪可以阻止病变，使患者免受病毒侵入；提高患者免疫力，改善患者免疫功能，还能扩张血管，改善血行。桂枝辛温，解肌祛风，散寒除湿，温经通痹。黄芪与桂枝同用即能达到固表的作用，又不会闭阻邪气，黄芪得桂枝，固表而不留邪，桂枝得黄芪，益气而振奋卫阳。芍药养血和营，濡养肌肤，桂枝、芍药同用用调和营卫，温阳和里，使营阴充足，血脉通畅，生姜性温，味苦，可入脾经而和胃生阳。可助黄芪桂枝以振奋全身阳气，大枣甘温，益气养血，调和营卫。与生姜共用既能和营卫，又可调和诸药，为佐使药。五味相合，配伍精当，全方奏益气温阳，甘温除湿，祛风散寒，和血通痹之功。全方固表不留邪,散邪而不伤正REF_Ref2864\r\h[5]。3.病案举例病案一：马某,女,59岁，农民。主诉：多关节肿痛伴晨僵9年，加重1月。于2019年6月28日来我院就诊。自诉双膝、双肘关节疼痛8年，曾于当地医院给予治疗，关节疼痛未见明显缓解，遂就诊于西安第五医院，诊断“类风湿性关节炎”，给予青霉胺及其他药物治疗，（具体不详），病情好转后出院。服药一年后患者自觉关节疼痛明显改善，病情好转，遂停药。后关节疼痛时有反复，间断口服止疼药治疗。于一月前因劳累汗出，当晚自感右肘以及双膝关节沉重、麻木、酸痛，第二天右上肢抬举困难，呈痛苦面容，面色无华，精神差，乏力倦怠，舌质淡，苔白腻，脉沉细。此乃风寒湿邪侵袭人体所致的气血运行不畅，阳气痹阻，血脉不通之血痹证。方用黄芪桂枝五物汤加味。，予黄芪30g,，桂枝30g,白芍15g，生姜5g，大枣10枚，羌活15g。水煎分服，每日一剂，连服5剂后,右肘及双膝关节疼痛较前好转，右臂麻木疼痛大减。续服10剂后,右臂可自由活动，患者已经能够独立行走，不用他人搀扶。按:“邪之所凑，其气必虚”REF_Ref3008\r\h[6]。患者中年女性素体虚弱，痹症日久,加之劳累汗出，腠理空虚，导致寒湿之邪内侵血脉，而使血行不畅，筋脉受阻，经络不通，阳气痹阻而致血痹。出现关节肿痛，肌肉酸楚。治宜益气温经，祛风除湿，和血通痹。方中黄芪益气扶正,益卫升阳，桂枝温阳通痹，调和营卫,芍药散瘀通络，和利血脉，羌活祛风除湿散寒,生姜、大枣温中养血、调和诸药。该患者患病已久，后又感受新邪,乃虚实夹杂之证,故治宜益气温经与祛风除湿，和血通痹并用。病案二：朱某，女，47岁，农民。2019年11月就诊。主诉：右上肢肘关节红肿疼痛1月余。自诉1月前偶尔出现右上肢关节轻微疼痛，曾口服止痛药（具体不详），效果不佳，但未予以重视。近几日来，因家中农活较多，劳累汗出，右上肢关节红肿疼痛加剧，沉重，抬举无力，甚至出现肢体僵直，遂来就诊。平素怕冷，精神差，乏力，观其面色，稍萎黄，二便可，纳可，关节疼痛晨起较轻，夜晚加重，睡眠欠佳。舌红，苔黄腻，脉细。肘关节灼热，肿胀，触之则热，得凉则痛减。诊断为痹症，证属气血不足，湿热痹阻。治宜益气养血，清热除湿，宣痹通络。予黄芪桂枝五物汤加味治疗,黄芪30g，桂枝15g，白芍15g，大枣4枚，薏苡仁15g，当归12g，忍冬藤15g，水煎分服，每日一剂，连服7剂后，右上肢肘关节疼痛肿胀减轻。继服6剂后,患者疼痛肿胀消失,右臂可自由活动，精神好转。按：患者中年女性，平素体虚，因此用黄芪以补气升阳固表，从根本上进行治疗;桂枝温阳通痹，调和营卫；与黄芪共用，益气温阳，和血通痹；白芍养血和营，濡养肌肤；大枣益气养血，以资黄芪、芍药之功；薏苡仁利水渗湿；忍冬藤清热解毒，疏风通络。本次治疗标本兼治，寒热并用，达到益气通经，和血通痹，清热利湿，疏风通络之功。讨论：类风湿性关节炎是骨关节病中比较常见的疾病，属中医之“痹症”范畴，素体亏虚，正气虚弱是其发病基础，感受外邪是其主要发生条件。从临床看，大部分分患者均会出现体倦乏力，汗出，精神差等气虚症状。益气温经之法治疗该病疗效显著，也说明气虚是类风湿性关节炎的重要发病原因。其次在气虚的基础上，感受外界风寒湿热等邪气，阻碍气机，对阳气造成极大的损耗。而关节乃气血汇聚之处，感受外邪侵袭，津血凝滞，造成经络痹阻而成痹症。黄芪桂枝五物汤治疗痹症重在益气温阳，扶助人身之阳气，和血通痹，鼓邪外出，临床上使用该方时应根据辩证，分清寒热虚实，临证时须根据辨证,分清寒、热、虚、实,根据疾病的证候而灵活加减,。治疗时常常灵活应用组方加减，使能够做到对症治疗。参考文献张海文.黄芪桂枝五物汤治疗类风湿性关节炎的体会[J].中医药信息,2006(03):48-49.赵光智.黄芪桂枝五物汤加味治疗类风湿性关节炎疗效观察[J].山西中医,2010(03):26-26.张莉.黄芪桂枝五物汤治疗肢体经