工伤住院协议书范本

工伤住院协议书范本甲方（用人单位）：名称：法定代表人：地址：联系电话：乙方（工伤职工）：姓名：性别：身份证号码：地址：联系电话：鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现乙方需住院接受治疗。为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等、自愿协商，达成如下协议：一、工伤事故情况及住院治疗安排1.工伤事故详情乙方于年月日在甲方工作场所因原因发生工伤事故，导致部位受伤。经医院诊断为。2.住院治疗安排甲方同意乙方在医院进行住院治疗，预计住院期限自年月日起至年月日止。如实际住院期限超出预计期限，双方应根据实际情况另行协商并签订补充协议。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方的治疗情况，包括但不限于病情诊断、治疗方案、用药情况等。对乙方在住院期间的费用支出进行审核，如发现不合理费用，有权提出异议。2.义务负责为乙方办理工伤认定及相关保险理赔手续，并按照法律法规及保险合同的约定，及时足额支付应由甲方承担的费用。安排专人或委托代理人定期到医院看望乙方，了解乙方的治疗和康复情况，给予必要的关心和帮助。按照本协议的约定，按时支付乙方的工伤待遇等相关费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照法律法规及本协议的约定，支付工伤待遇等相关费用。在住院期间，有权享受必要的医疗护理服务，并要求医院提供合理的治疗方案。有权向甲方了解工伤认定及保险理赔的进展情况。2.义务积极配合医院进行治疗，遵守医院的各项规章制度，听从医护人员的安排。如实向甲方及医院陈述工伤事故发生的经过及相关情况，不得隐瞒或虚报。按照本协议的约定，及时提供办理工伤认定及保险理赔所需的相关材料。三、费用承担与支付方式（一）费用承担1.工伤医疗费用乙方因工伤住院治疗所发生的符合国家及地方工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，由工伤保险基金支付；工伤保险基金支付不足的部分，由甲方按照法律法规的规定承担。2.住院伙食补助费甲方按照乙方实际住院天数，按照当地规定的标准支付住院伙食补助费。具体标准为元/天，共计元。3.停工留薪期工资乙方在停工留薪期内，甲方按照乙方受伤前的月工资标准支付工资。停工留薪期的期限按照国家及地方有关规定确定，预计为个月，工资总额为元。如实际停工留薪期超出预计期限，甲方应按照实际期限支付工资。4.其他费用乙方因工伤住院治疗所发生的交通、食宿等其他合理费用，按照法律法规及甲方的相关规定执行，由甲方承担。（二）支付方式1.甲方应在乙方出院后个工作日内，将应由甲方承担的费用一次性支付给乙方。2.如涉及工伤保险基金支付的费用，甲方应在收到工伤保险基金支付款项后的个工作日内，将相应款项支付给乙方。四、工伤认定与保险理赔1.甲方负责在乙方受伤后日内，向劳动保障行政部门提出工伤认定申请，并按照劳动保障行政部门的要求，及时提供相关材料。2.乙方应积极配合甲方办理工伤认定及保险理赔手续，按照要求提供本人身份证、劳动合同、医疗诊断证明、事故证明等相关材料。3.如因乙方原因导致工伤认定申请未能及时提交或材料不全等情况，影响工伤认定及保险理赔的，乙方应承担相应责任。4.工伤认定及保险理赔所需的费用，按照法律法规及相关规定执行，由责任方承担。五、违约责任1.若甲方未按照本协议的约定，按时足额支付乙方的工伤待遇等相关费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部费用及违约金。2.若乙方未按照本协议的约定，积极配合治疗或提供虚假材料等，导致工伤认定及保险理赔延误或无法获得相应待遇的，乙方应承担由此给甲方造成的全部损失。3.任何一方违反本协议的其他约定，应承担因此给对方造成的全部损失，并按照法律法规的规定承担违约责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜