合并肾功能不全骨科患者术后血栓风险评估方案

合并肾功能不全骨科患者术后血栓风险评估方案演讲人04/血栓风险评估的核心要素与维度03/合并肾功能不全骨科患者血栓风险的病理生理基础02/引言：临床困境与评估的必要性01/合并肾功能不全骨科患者术后血栓风险评估方案06/个体化预防策略与多学科协作05/评估工具的改良与个体化应用08/总结与展望07/并发症的处理与长期随访目录01合并肾功能不全骨科患者术后血栓风险评估方案02引言：临床困境与评估的必要性引言：临床困境与评估的必要性在骨科临床实践中，合并肾功能不全的患者术后血栓形成是导致围术期并发症、延长住院时间、甚至增加死亡风险的重要原因。这类患者因肾功能本身对凝血-抗凝-纤溶系统的复杂影响，叠加骨科手术（如人工关节置换、脊柱融合术等）带来的创伤、制动及高凝状态，使血栓风险呈现“双重叠加、机制复杂、个体差异大”的特点。笔者在临床工作中曾接诊一位68岁男性患者，因慢性肾病4期（eGFR25ml/min）合并股骨颈骨折行人工半髋置换术，术后第5天突发肺栓塞，虽经抢救脱离危险，但这一案例深刻揭示了当前对该类患者血栓风险评估的不足——传统评估工具多基于普通人群，未充分考虑肾功能不全对凝血功能的独特影响，导致预防策略与实际风险不匹配。引言：临床困境与评估的必要性因此，构建一套针对合并肾功能不全骨科患者的术后血栓风险评估方案，需整合肾脏病学、骨科学、血管外科学及检验医学等多学科知识，从病理生理机制出发，结合患者个体特征、手术类型及围术期管理动态调整。本文旨在系统阐述此类患者血栓风险的特殊性、评估的核心要素、工具改良与实施路径，为临床提供“精准化、个体化、全程化”的评估与管理框架，最终降低术后血栓发生率，改善患者预后。03合并肾功能不全骨科患者血栓风险的病理生理基础合并肾功能不全骨科患者血栓风险的病理生理基础肾功能不全对凝血系统的影响是多维度的，既包括促凝因子增加，也涉及抗凝与纤溶功能减弱，形成“高凝状态-易栓倾向”的复杂平衡。骨科手术则通过组织损伤、炎症反应及制动等因素进一步打破这一平衡，导致血栓风险显著升高。理解两者的相互作用机制，是制定评估方案的前提。1肾功能不全对凝血-抗凝-纤溶系统的紊乱1.1凝血因子异常与血小板功能活化慢性肾功能不全患者因肾脏排泄功能下降，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ及纤维蛋白原等合成增加，同时因尿毒症毒素抑制蛋白C、蛋白S等天然抗凝因子活性，导致凝血-抗凝失衡。例如，蛋白C活性在CKD3-5期患者中可降低30%-50%，其抗凝及促纤溶作用显著减弱。此外，尿毒症状态下血小板功能异常活化：一方面，毒素（如胍类化合物）刺激血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa表达增加，导致血小板聚集性增强；另一方面，前列环素（PGI₂）生成减少、血栓素A₂（TXA₂）相对增多，进一步促进血小板黏附与血栓形成。1肾功能不全对凝血-抗凝-纤溶系统的紊乱1.2纤溶系统抑制肾脏是纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）的主要清除器官，肾功能不全时PAI-1在体内蓄积，抑制组织型纤溶酶原激活物（t-PA）活性，导致纤溶系统活性下降。研究显示，CKD5期患者PAI-1水平较正常人升高2-3倍，纤溶酶生成减少，使已形成的血栓难以溶解。1肾功能不全对凝血-抗凝-纤溶系统的紊乱1.3血管内皮功能障碍尿毒症毒素、氧化应激及炎症反应可损伤血管内皮细胞，一方面释放vonWillebrand因子（vWF）、纤维连接蛋白等促黏附分子，促进血小板附着；另一方面，内皮型一氧化氮合酶（eNOS）活性降低，一氧化氮（NO）生成减少，血管舒张功能下降，为血栓形成提供“血管床基础”。2骨科手术对血栓风险的叠加效应骨科手术，尤其是下肢关节置换、脊柱内固定等大型手术，通过以下机制显著增加血栓风险：2骨科手术对血栓风险的叠加效应2.1手术创伤与炎症反应手术直接损伤血管壁，暴露胶原组织，激活外源性凝血途径；同时，组织因子（TF）释放，启动凝血瀑布反应。术后炎症因子（如IL-6、TNF-α）水平升高，可进一步上调PAI-1表达、抑制纤溶活性，形成“创伤-炎症-高凝”恶性循环。2骨科手术对血栓风险的叠加效应2.2制动与静脉血流淤滞术后下肢制动、肌肉泵功能减弱，导致静脉血流速度减慢（可降低50%以上），血液淤滞促使血小板与纤维蛋白原在静脉窦内沉积，是血栓形成的“经典三大因素”（Virchow三要素）之一。2骨科手术对血栓风险的叠加效应2.3止血药物与血液制品使用骨科手术中常用止血药物（如氨甲环酸）及输血治疗，前者虽可减少出血，但可能抑制纤溶系统；后者输入库存血中的血小板、凝血因子及红细胞碎片，可增加血液黏稠度，进一步升高血栓风险。3肾功能不全与骨科手术的“风险协同效应”肾功能不全与骨科手术并非简单叠加，而是通过“凝血紊乱-内皮损伤-血流淤滞”等多途径产生协同效应。例如，CKD4-5期患者术后深静脉血栓（DVT）发生率可达15%-25%，远高于普通骨科患者的2%-5%；肺栓塞（PE）发生率升高3-4倍，且更易发生“致死性PE”（因肺血管储备功能差）。此外，肾功能不全患者常合并高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等基础疾病，进一步增加血栓形成的复杂性。04血栓风险评估的核心要素与维度血栓风险评估的核心要素与维度针对合并肾功能不全骨科患者的血栓风险评估，需摒弃“一刀切”的传统模式，建立“患者-手术-围术期”三维评估框架，动态识别高危因素。1患者相关因素：肾功能状态与基础疾病1.1肾功能不全的分期与病因-肾功能分期：基于eGFR（CKD-EPI公式）将肾功能不全分为5期，血栓风险与分期呈正相关：CKD3期（eGFR30-59ml/min）风险轻度升高，CKD4期（eGFR15-29ml/min）风险中度升高，CKD5期（eGFR<15ml/min）或透析患者风险重度升高。需注意，eGFR需结合血肌酐、尿素氮及胱抑素C综合评估，避免因肌肉量减少（如老年、营养不良）导致eGFR高估。-病因与病程：糖尿病肾病、狼疮性肾炎等合并血管病变的病因，较高血压肾小动脉硬化更易导致内皮功能障碍；急性肾损伤（AKI）患者因短期内凝血系统急剧紊乱，血栓风险高于慢性肾功能不全。1患者相关因素：肾功能状态与基础疾病1.2血栓形成病史与家族史-既往血栓史：有DVT/PE病史者复发风险升高3-5倍，若血栓发生于肾功能不全诊断前，需考虑“抗凝血酶缺陷、蛋白C/S缺乏等遗传性易栓症”可能，建议行血栓相关基因检测。-家族血栓史：一级亲属有静脉血栓史者，遗传性易栓症（如因子VLeiden突变、凝血酶原基因G20210A突变）发生率增加，需结合肾功能状态评估叠加风险。1患者相关因素：肾功能状态与基础疾病1.3合并症与用药情况-代谢紊乱：糖尿病（高血糖促进血小板活化、抑制纤溶）、高脂血症（氧化修饰LDL损伤内皮）、高同型半胱氨酸血症（抑制蛋白C激活）均独立增加血栓风险。-抗凝/抗血小板药物使用：术前已使用华法林、直接口服抗凝药（DOACs）或阿司匹林者，需评估药物依从性、出血风险（如INR控制情况），围术期需桥接治疗，避免“抗凝中断”或“过度抗凝”导致的血栓事件。2手术相关因素：类型、创伤与时长2.1手术部位与类型-下肢手术：全髋置换术（THA）、全膝置换术（TKA）是血栓风险最高的骨科手术，因手术部位靠近深静脉系统，直接损伤血管壁，且术后制动时间长。数据显示，THA术后DVT发生率未预防时可达40%-60%，TKA略低（30%-50%）。-脊柱手术：长节段脊柱融合（≥4个椎体）、脊柱畸形矫正术因手术创伤大、出血多、术中俯卧位影响下腔静脉回流，血栓风险显著高于普通脊柱手术（如椎板切除）。-上肢与骨盆手术：锁骨骨折内固定、骨盆骨折切开复位等血栓风险相对较低（5%-15%），但合并肾功能不全时风险仍较普通人群升高2-3倍。2手术相关因素：类型、创伤与时长2.2手术时长与出血量-手术时长：手术时间>2小时，每延长1小时，血栓风险增加12%-15%。因长时间暴露、组织损伤及炎症反应持续激活凝血系统。-出血量与输血：术中出血量>1000ml或输注红细胞>2单位，因血液稀释、凝血因子消耗及止血药物使用，术后早期（24-72小时）血栓风险升高（“出血后高凝状态”）。3围术期因素：管理与监测3.1麻醉与术后制动-麻醉方式：全麻（尤其是气管插管）导致下肢肌松、静脉回流减慢，椎管内麻醉（硬膜外/腰麻）因交感神经阻滞，下肢血流增加，血栓风险相对较低（较全麻降低30%-40%）。-制动时间：术后卧床时间>3天、下肢石膏/支具固定时间>2周，是静脉血流淤滞的主要因素，需结合手术类型制定早期活动方案（如THA术后6小时内助行器辅助下地）。3围术期因素：管理与监测3.2药物与血液制品使用-止血药物：氨甲环酸（TXA）虽可减少骨科手术出血，但大剂量（>2g/日）可能抑制纤溶，肾功能不全患者因药物清除率下降，需减量使用（推荐1g/日），并监测D-二聚体。-造影剂使用：术中血管造影（如导航辅助脊柱手术）所含碘造影剂可诱发急性肾损伤，同时增加血液黏稠度，术后需充分水化（静脉补液>1500ml/24h），并监测肾功能与血栓指标。3围术期因素：管理与监测3.3并发症与监测时机-感染与炎症：术后切口感染、肺炎等并发症导致炎症因子持续升高，PAI-1表达增加，血栓风险升高2-3倍，需动态监测C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）。-液体平衡：肾功能不全患者对容量波动耐受性差，术后过度脱水（如利尿剂使用不当）导致血液浓缩，或容量过负荷（如心功能不全）导致静脉淤血，均增加血栓风险，需根据中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）调整液体平衡。05评估工具的改良与个体化应用评估工具的改良与个体化应用传统血栓风险评估工具（如Caprini、Padua量表）在普通人群中应用广泛，但针对肾功能不全患者存在“肾功能指标权重不足”“未区分动态变化”等缺陷。需结合病理生理机制，对现有工具进行改良，并引入动态监测策略。1传统工具的局限性分析1.1Caprini量表Caprini量表是骨科术后血栓风险评估的常用工具，包含40余条危险因素，如年龄、肥胖、手术类型等，但仅纳入“肾功能不全（需透析）”作为1分危险因素，未考虑肾功能不全的分期、凝血功能状态及与手术因素的协同效应。例如，CKD4期患者未行透析，但Caprini量表可能低估其风险（仅1分）；而CKD3期合并糖尿病、既往血栓史者，实际风险远超量表评估结果。1传统工具的局限性分析1.2Padua量表Padua量表主要用于内科患者静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估，包含急性感染、活动性癌症、制动等11条高危因素，其中“慢性肾功能不全”计2分，但同样未区分肾功能分期及围术期动态变化。此外，Padua量表未纳入骨科手术相关因素（如手术类型、时长），在骨科患者中适用性有限。2改良评估工具的构建与应用基于上述局限，笔者团队提出“肾功能不全骨科患者术后血栓风险改良评分（RenalOrthopedicThrombosisRiskScore,ROTRS）”，整合患者、手术、围术期三大维度，共15条评估指标，总分0-25分，分为低危（0-5分）、中危（6-12分）、高危（13-19分）、极高危（20-25分）四档（表1）。表1ROTRS改良评分表2改良评估工具的构建与应用|评估维度|评估指标|分值||------------------|--------------------------------------------------------------------------|------||肾功能状态|CKD5期或透析患者|4分|||CKD4期（eGFR15-29ml/min）|3分|||CKD3期（eGFR30-59ml/min）合并糖尿病/高血压|2分|||CKD3期（eGFR30-59ml/min）无合并症|1分||血栓病史|既往DVT/PE史|3分|||一级亲属遗传性易栓症史|2分|2改良评估工具的构建与应用|评估维度|评估指标|分值||手术类型|全髋/全膝置换术|3分|||其他骨科手术（内固定、截骨等）|1分||手术时长|>3小时|2分|||2-3小时|1分||合并症|糖尿病（病程>10年或合并并发症）|2分|||高同型半胱氨酸血症（>15μmol/L）|1分||围术期因素|术后制动时间>3天|2分|||术中出血量>1000ml或输血>2单位|2分|||术后使用氨甲环酸（>1g/日）|1分|||长节段脊柱融合（≥4椎体）或脊柱畸形矫正|2分|2改良评估工具的构建与应用2.1评分结果的临床意义与应用-低危（0-5分）：以机械预防为主（间歇充气加压装置IPC、梯度压力弹力袜GCS），可不使用药物预防，但需每日评估活动能力。-中危（6-12分）：机械预防+低分子肝素（LMWH）减量（如依诺肝素2000IU皮下注射，每日1次），监测抗Xa活性（目标0.2-0.5IU/ml）。-高危（13-19分）：机械预防+LMWH标准剂量（如依诺肝素4000IU皮下注射，每日1次），或DOACs（利伐沙班10mg，每日1次，eGFR≥15ml/min），术后6-12小时启动，监测D-二聚体（较术前升高>2倍提示血栓风险增加）。-极高危（20-25分）：机械预防+LMWH/DOACs联合下腔静脉滤器（IVC）植入（有绝对抗凝禁忌者），术后每日监测下肢血管超声（术后第1、3、7天），必要时行CT肺动脉造影（CTPA）排除PE。3动态监测与再评估策略血栓风险并非静态，围术期需根据病情变化动态调整评估频率与预防强度：3动态监测与再评估策略3.1术前评估（入院24小时内完成）-基础指标：eGFR、血肌酐、凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）、D-二聚体（基线值对术后监测至关重要）、血小板计数。-高危患者：行下肢血管超声（评估术前是否存在隐匿DVT）、血栓弹力图（TEG，评估血小板功能与凝血动力学）。3动态监测与再评估策略3.2术中评估（手术结束时）-记录手术时长、出血量、输血量、造影剂使用量，根据结果调整术后预防方案（如出血量大者，延迟抗凝药物使用时间至术后24-48小时）。4.3.3术后评估（每日1次，持续7天）-症状监测：下肢周径（与健侧相比>3cm提示DVT）、腓肠肌压痛（Homan征阳性需警惕）、呼吸困难（警惕PE）。-实验室监测：D-二聚体（术后24-48小时生理性升高，若>基线2倍或持续升高需超声复查）、血小板计数（避免肝素诱导的血小板减少症，HIT）。-影像学监测：高危患者术后第3天复查下肢血管超声，中高危患者若D-二聚体持续升高，需提前复查。06个体化预防策略与多学科协作个体化预防策略与多学科协作血栓风险评估的最终目的是指导预防策略的制定。合并肾功能不全骨科患者的预防需平衡“血栓风险”与“出血风险”，结合肾功能状态、手术类型及患者意愿，制定个体化方案，并依靠多学科团队（MDT）协作实施。1机械预防：基础且安全的选择机械预防通过促进静脉回流、减少血流淤滞发挥作用，无出血风险，适用于所有患者，尤其合并抗凝禁忌（如活动性出血、血小板<50×10⁹/L）者。常用方式包括：1机械预防：基础且安全的选择1.1间歇充气加压装置（IPC）STEP1STEP2STEP3-原理：通过周期性充放气，模拟肌肉泵作用，促进下肢静脉血流。-使用方法：术后即刻开始，每次30分钟，每日至少6次；持续使用至患者完全下地活动（通常7-10天）。-注意事项：避免在下肢深静脉血栓急性期使用；检查皮肤有无压迫性损伤（尤其老年、水肿患者）。1机械预防：基础且安全的选择1.2梯度压力弹力袜（GCS）-原理：从踝部向上递减的压力，促进静脉回流，防止静脉扩张。-使用方法：选择小腿长度、20-30mmHg压力级别，晨起穿，睡前脱；每日测量下肢周径，确保松紧合适（能插入1指为度）。-禁忌证：严重周围动脉疾病（踝肱指数<0.5）、下肢皮肤感染、皮炎。1机械预防：基础且安全的选择1.3足底静脉泵（VFP）-适用人群：高危患者（如ROTRS≥15分）、下肢静脉曲张严重者，可与IPC联合使用。2药物预防：肾功能不全患者的剂量调整药物预防是降低血栓风险的核心，但肾功能不全患者药物清除率下降，需根据eGFR调整剂量，避免出血并发症。2药物预防：肾功能不全患者的剂量调整2.1低分子肝素（LMWH）-特点：抗Xa活性强，生物利用度高，无需常规监测（但肾功能不全者需监测抗Xa活性）。-剂量调整：-eGFR≥60ml/min：标准剂量（如依诺肝素4000IU，每日1次）；-eGFR30-59ml/min：减量50%（依诺肝素2000IU，每日1次）；-eGFR<30ml/min：避免使用，或选择普通肝素（半衰期短，可鱼精蛋白拮抗）。-监测指标：抗Xa活性（用药后4小时，目标0.2-0.5IU/ml）；血小板计数（用药前3天每日1次，警惕HIT）。2药物预防：肾功能不全患者的剂量调整2.2直接口服抗凝药（DOACs）-优势：口服方便，无需常规监测，与LMWH相比出血风险略低。-适用选择与剂量：-利伐沙班：eGFR≥15ml/min，10mg每日1次（术后6-12小时启动）；eGFR15-29ml/min，10mg每日1次（需密切监测出血）；eGFR<15ml/min禁用。-依达肝钠：eGFR≥50ml/min，60mg每日2次；eGFR30-49ml/min，30mg每日2次；eGFR<30ml/min禁用。-禁忌证：妊娠、哺乳期、机械瓣膜置换术后、严重肝功能不全（Child-PughC级）。2药物预防：肾功能不全患者的剂量调整2.3阿司匹林-适用人群：中低危患者（ROTRS5-10分）或存在抗凝禁忌者，100mg每日1次，联合机械预防。-局限性：抗栓作用弱于LMWH/DOACs，仅适用于出血风险极高者。3特殊人群的预防策略3.1透析患者-特点：透析过程中肝素使用、血小板活化，血栓风险高（动静脉内瘘血栓发生率10%-20%）；同时出血风险也高（透析管路凝血、穿刺点出血）。-预防方案：-透析期间：采用局部枸橼酸盐抗凝（RCA），避免全身肝素化；-非透析日：LMWH减量（依诺肝素1000IU，每日1次）或DOACs（利伐沙班10mg，隔日1次，需与透析间隔至少4小时）；-监测：每周检测血小板计数，每月评估内瘘功能（听诊杂音、超声血流）。3特殊人群的预防策略3.2老年患者（≥75岁）-特点：肾功能生理性减退，合并症多，药物代谢慢，出血风险高。-预防方案：-优先选择机械预防+阿司匹林（100mg每日1次）；-若需药物预防，LMWH减量25%-50%，DOACs选择最低剂量（如利伐沙班10mg，每日1次）；-监测：每3天检测血常规、肾功能，避免联用NSAIDs（如布洛芬）。3特殊人群的预防策略3.3合并抗凝治疗的患者（如房颤、机械瓣膜）-挑战：围术期需平衡“抗凝中断”的血栓风险与“桥接治疗”的出血风险。-桥接方案：-低血栓风险（CHA₂DS₂-VASc评分≤2分）：术前24-48小时停用华法林/DOACs，术后24-48小时重启原剂量；-高血栓风险（CHA₂DS₂-VASc评分≥3分）：术前用LMWH桥接（如依诺肝素4000IU，每日1次），术后24小时重启华法林/DOACs，LMWH重叠至INR达目标（2.0-3.0）或DOACs达稳态。4多学科协作（MDT）模式的实施合并肾功能不全骨科患者的血栓管理需肾内科、骨科、麻醉科、血管外科、护理团队共同参与，制定“术前-术中-术后”全程管理方案。4多学科协作（MDT）模式的实施4.1MDT团队构成与职责-肾内科：评估肾功能稳定性，调整药物剂量（如LMWH/DOACs），管理电解质紊乱（如高钾血症），指导透析患者治疗时机。-骨科：优化手术方案（如微创技术减少创伤），评估手术风险，制定术后康复计划（早期活动时间）。-麻醉科：选择对肾功能影响小的麻醉药物（如七氟醚、顺式阿曲库铵），术中控制性降压减少出血，术后镇痛方案（避免非甾体抗炎药）。-血管外科：评估血栓高危患者是否需植入下腔静脉滤器，指导抗凝药物使用，处理血栓并发症（如导管接触性溶栓）。-护理团队：执行机械预防措施，监测生命体征与下肢症状，指导患者早期活动（如“6小时下地计划”），进行血栓预防健康教育。4多学科协作（MDT）模式的实施4.2MDT工作流程-术前会诊：入院24小时内完成，肾内科评估肾功能，骨科制定手术方案，麻醉科评估麻醉风险，共同制定个体化血栓预防计划。-术中协作：麻醉科维持血流动力学稳定，骨科控制手术时间与出血，血管外科必要时放置下腔静脉滤器。-术后随访：每日MDT查房，评估预防效果（如D-二聚体、超声），调整治疗方案，出院前制定长期抗凝/康复计划（如门诊随访时间、复查指标）。07并发症的处理与长期随访并发症的处理与长期随访尽管采取了预防措施，合并肾功能不全骨科患者仍可能出现血栓事件，需建立快速识别与处理流程，并进行长期随访以降低复发风险。1深静脉血栓（DVT）的处理1.1诊断与分型-临床表现：下肢肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉曲张（中央型DVT可导致股青肿，需紧急处理）。1-诊断方法：下肢血管超声（首选，敏感性>90%）；若阴性但高度怀疑，行CTV（CT静脉造影）或MRV（磁共振静脉造影）。2-分型：周围型（腓静脉）、中央型（髂静脉）、混合型；根据病程分为急性（<14天）、亚急性（14-30天）、慢性（>30天）。31深静脉血栓（DVT）的处理1.2治疗策略-急性期DVT（<14天）：-抗凝治疗：LMWH（首选，如依诺肝素2000IU，每日1次，抗Xa目标0.5-1.0IU/ml）或DOACs（利伐沙班15mg每日1次，21天后改为10mg每日1次，疗程≥3个月）；-溶栓治疗：大面积DVT（如股青肿）、髂静脉闭塞，导管接触性溶栓（CDT）或机械血栓清除术（PMT），联合髂静脉支架植入（存在压迫者）；-禁忌证：活动性出血、血小板<50×10⁹/L、近期颅内出血。-慢性期DVT（>30天）：-抗凝治疗：同急性期，疗程延长至6-12个月；-介入治疗：髂静脉狭窄/闭塞者行球囊扩张+支架植入；1深静脉血栓（DVT）的处理1.2治疗策略-压力治疗：穿梯度压力弹力袜，预防血栓后综合征（PTS，发生率20%-50%，表现为下肢肿胀、色素沉着、溃疡）。2肺栓塞（PE）的处理2.1危险分层与诊断-危险分层：-高危PE（血流动力学不稳定，如收缩压<90mmHg、需升压药物）：病死率>30%，需立即溶栓或取栓；-中高危PE（右心室功能不全+心肌损伤，如NT-proBNP升高、右心室扩张）：病死率3%-15%，需积极干预（溶栓或取栓）；-低危PE（血流动力学稳定、无右心室功能不全）：病死率<1%，抗凝治疗即可。-诊断方法：CT肺动脉造影（CTPA，敏感性95%）；D-二聚体阴性（<500μg/L）可排除PE；若肾功能不全无法增强CT，行肺通气灌注扫描（V/Qscan）。2肺栓塞（PE）的处理2.2治疗策略-高危PE：-溶栓治疗：阿替普酶（100mg静脉滴注，2小时）