医学心肌梗死溶栓禁忌案例教学课件

医学心肌梗死溶栓禁忌案例教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为心内科的临床护理工作者，我常说：“时间就是心肌，时间就是生命。”急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的救治中，早期开通梗死相关血管是核心——而静脉溶栓，因其操作便捷、能快速启动，至今仍是基层医院和无法立即行PCI（经皮冠状动脉介入治疗）患者的关键选择。但我也清楚记得带教时导师的话：“溶栓是把‘双刃剑’，用对了是救命，用错了可能致命。”溶栓禁忌证的评估，是这把“剑”能否安全出鞘的“保险栓”。过去十年，我参与过近百例心肌梗死患者的急救，其中因溶栓禁忌评估不足导致严重并发症的案例，至今仍让我警醒。今天分享的这个案例，正是一个典型的“溶栓禁忌未被充分识别”的教训。通过这个案例，我们不仅要掌握溶栓禁忌的具体条目，更要学会如何在紧急情况下抽丝剥茧、综合评估，让护理工作真正成为患者安全的“最后一道防线”。02病例介绍病例介绍那是去年11月的一个夜班，急诊送来一位68岁的男性患者，主诉“持续胸痛4小时”。我至今记得他蜷缩在平车上的样子——面色苍白、冷汗浸透病号服，左手紧紧攥着胸口的衣服。现病史：患者于凌晨2点无诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴左肩背部放射，恶心未吐，自服“硝酸甘油”2片（0.5mg/片）未缓解，疼痛持续加重至就诊。既往史：高血压病史10年（最高180/100mmHg），规律服用“氨氯地平”，血压控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病5年，口服“二甲双胍”；1年前因“脑梗死”住院，遗留右侧肢体轻度乏力（NIHSS评分2分），出院后未规律服用抗血小板药物（患者自述“担心出血”）；否认消化道溃疡、外伤史。病例介绍急诊评估：到达急诊时血压165/95mmHg，心率105次/分，律齐，双肺底少许湿啰音；心电图提示V1-V4导联ST段抬高0.2-0.4mV；肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；D-二聚体1.2μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；凝血功能：PT12.3秒（正常11-14秒），APTT35秒（正常25-37秒），纤维蛋白原3.8g/L（正常2-4g/L）。初步诊断：1.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病；4.陈旧性脑梗死。治疗矛盾点：患者发病4小时，符合溶栓时间窗（＜12小时），但存在多项溶栓禁忌：①1年内有缺血性脑卒中病史（虽为陈旧性，但指南明确“1年内缺血性卒中”为绝对禁忌）；②入院时血压165/95mmHg（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg为相对禁忌，但该患者血压接近阈值）；③年龄68岁（＞75岁为相对禁忌，该患者虽未达，但需谨慎）。病例介绍当时急诊医生倾向于“患者发病时间短，前壁梗死面积大，溶栓收益可能大于风险”，但我们护理团队在快速评估后，发现患者入院时右手背有散在瘀斑（患者自述“昨天提重物碰了一下”），且追问家属得知，患者近3天有“刷牙时牙龈少量出血”史——这提示患者可能存在潜在出血倾向。最终，多学科讨论后决定：暂不溶栓，联系上级医院转诊行PCI。但2小时后，患者突发意识模糊、呕吐咖啡样胃内容物1次（约100mL），血压降至90/60mmHg——虽未溶栓，却已出现上消化道出血！这让我们倒吸一口凉气：幸亏未溶栓，否则出血风险将呈指数级升高。03护理评估护理评估面对这样一位“高风险、高矛盾”的患者，护理评估必须“快而细”，既要抓住关键指标，又要挖掘隐藏线索。我们的评估分为主观资料和客观资料两部分：主观资料评估疼痛评估：采用数字评分法（NRS），患者自述疼痛评分8分（0-10分），性质为“压榨感伴烧灼感”，无放射至下颌或牙齿（与典型心肌梗死放射痛一致）；疼痛与体位、呼吸无关（排除胸膜炎、心包炎）。伴随症状：恶心（无呕吐）、乏力（右侧肢体更明显，与陈旧性脑梗死相关）、焦虑（反复询问“会不会死”）。用药与依从性：患者对“抗血小板药物”有抵触，认为“吃多了会出血”，这可能影响后续治疗（如PCI术后双抗治疗的依从性）。客观资料评估生命体征：T36.8℃，P105次/分（窦性心动过速），R20次/分（稍促），BP165/95mmHg（高血压状态）。专科体征：双肺底湿啰音（提示左心功能不全，Killip分级Ⅱ级）；心尖部可闻及S4（心房收缩增强，与心室顺应性下降有关）；右侧肢体肌力4级（左上肢5级，左下肢5级）。实验室与辅助检查：除前文提到的心电图、cTnI、D-二聚体外，重点关注凝血功能（尤其是纤维蛋白原、血小板计数）——患者血小板150×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），虽在正常范围，但结合牙龈出血史，需警惕功能异常。出血风险评估：采用HAS-BLED评分（高血压1分，肝肾功能异常0分，卒中1分，出血史1分，INR波动0分，年龄＞65岁1分，药物/酒精1分），总分5分（≥3分为高出血风险）。客观资料评估评估总结：患者为高危STEMI，但出血风险极高（HAS-BLED5分），且存在1年内缺血性卒中史（绝对禁忌），溶栓风险远大于收益。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项优先护理诊断（按马斯洛需求层次排序）：01急性疼痛：与心肌缺血缺氧有关（NRS8分，持续4小时未缓解）。02潜在并发症：出血（消化道、颅内、穿刺点）（HAS-BLED评分5分，存在陈旧性卒中、高血压、牙龈出血史）。03心输出量减少：与心肌收缩力下降、左心功能不全有关（双肺底湿啰音，KillipⅡ级）。04焦虑：与疾病突发、疼痛及预后不确定有关（反复询问病情，家属频繁催促“快点治”）。05知识缺乏：缺乏溶栓治疗、抗血小板药物及二级预防的相关知识（抵触抗血小板药物，对出血风险认知片面）。0605护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、重预防”的护理目标与措施，核心是“稳疼痛、防出血、保灌注、暖心理、强教育”。1.目标：48小时内疼痛评分降至≤3分措施：立即遵医嘱给予吗啡2mg静脉注射（注意呼吸抑制，监测R≥12次/分），5分钟后评估疼痛缓解至6分，追加吗啡1mg，10分钟后NRS4分。持续吸氧（4L/min），维持SpO₂≥95%（改善心肌缺氧）。绝对卧床，协助床上排便（避免用力增加心肌耗氧），必要时予开塞露（患者入院后未排便，腹胀可能加重疼痛）。2.目标：住院期间不发生≥2级出血事件（根据BleedingAcademic护理目标与措施ResearchConsortium标准）措施：出血监测：每15分钟监测BP、P（血压骤降警惕内出血）；观察呕吐物、粪便颜色（咖啡样/黑便提示上消化道出血）；检查皮肤黏膜（瘀斑、注射点渗血）、牙龈（有无活动性出血）；每4小时评估意识（嗜睡、烦躁警惕颅内出血）。出血预防：避免有创操作（如深静脉穿刺优先选股静脉，因压迫止血更易）；使用软毛牙刷，禁止剔牙；饮食予温凉流质（避免热食刺激消化道）；静脉穿刺后延长按压时间至10分钟（普通患者5分钟）。护理目标与措施3.目标：72小时内心输出量改善（肺啰音减少，能平卧）措施：半卧位（抬高床头30），减少回心血量；记录24小时出入量（入量≤1500mL/d，尿量≥0.5mL/kg/h）。遵医嘱予呋塞米20mg静脉注射（监测血钾，避免低血钾诱发心律失常），1小时后尿量150mL，肺啰音减少。持续心电监护，注意有无室性早搏（前壁梗死易并发室速/室颤），备除颤仪于床旁。护理目标与措施4.目标：24小时内焦虑缓解（SAS评分从65分降至50分以下）措施：主动告知病情进展（“您的心电图显示前壁心肌缺血，我们正在联系上级医院做更精准的治疗”），避免使用“可能”“也许”等模糊表述。允许1名家属陪伴（患者儿子），指导家属用握手、轻拍背部等方式安抚（患者对儿子信任感强）。播放轻音乐（患者自述“平时爱听戏曲”），调整病房光线至柔和（避免强光刺激）。目标：出院前掌握抗血小板药物、血压监测及胸痛识别方法措施：用“图片+口诀”讲解抗血小板药物（如“阿司匹林防血栓，饭后服用护胃好；氯吡格雷作用慢，漏服一次别加量”）。示范电子血压计使用（“袖带绑在上臂，与心脏平齐，每天早晚各测一次，记在本子上”）。模拟胸痛场景（“如果再次出现像大石头压胸口的疼，超过15分钟不缓解，立即含硝酸甘油并打120”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理本例患者虽未溶栓，但因基础疾病复杂，仍需警惕出血、再梗死、心源性休克三大并发症。我们的观察重点如下：出血（最紧急）观察要点：①颅内出血：意识改变（冷漠→嗜睡→昏迷）、头痛、呕吐（喷射性）、瞳孔不等大；②消化道出血：呕血（咖啡样/鲜血）、黑便（柏油样）、肠鸣音活跃（＞10次/分）；③穿刺点出血：渗血不止、皮下瘀斑扩大（＞5cm）。护理对策：一旦发现出血，立即通知医生；协助查血常规（HGB每小时下降＞10g/L提示活动性出血）、凝血功能；备红细胞悬液、新鲜冰冻血浆；颅内出血者头偏向一侧，保持气道通畅；消化道出血者暂禁食，予奥美拉唑静滴。再梗死（最隐匿）观察要点：①胸痛复发（与首次性质相似或更剧烈）；②心电图新出现ST段抬高（原抬高导联未回落或其他导联新增抬高）；③cTnI持续升高或下降后再次升高。护理对策：立即复查心电图、肌钙蛋白；给予吗啡镇痛；维持氧疗；准备急诊PCI转诊（本例患者最终于入院6小时转至上级医院行PCI，术中见前降支近段100%闭塞，植入支架1枚）。心源性休克（最危重）观察要点：①血压持续＜90/60mmHg；②尿量＜0.5mL/kg/h；③皮肤湿冷、意识模糊；④乳酸＞2mmol/L（反映组织灌注不足）。护理对策：快速补液（先晶体后胶体）；使用血管活性药物（如多巴胺2-5μg/kg/min）；监测中心静脉压（CVP）指导补液（目标CVP8-12cmH₂O）；必要时行IABP（主动脉内球囊反搏）。07健康教育健康教育患者出院前，我们针对“溶栓禁忌相关知识、二级预防、紧急情况处理”进行了分层教育，内容如下：急性期（住院1-3天）核心内容：强调“为何未溶栓”（1年内脑梗死是绝对禁忌，出血风险高），消除患者“医生没尽力”的误解；指导绝对卧床的重要性（“现在多躺1分钟，心肌多救1分”）。2.恢复期（住院4-7天）核心内容：逐步增加活动（从床上坐起→床边站立→室内慢走，每次5-10分钟，以不感乏力为限）；饮食指导（低盐＜5g/d、低脂＜20g/d、糖尿病饮食，多吃燕麦、绿叶菜）；用药强调“抗血小板药物必须坚持”（“您之前脑梗死就是因为血管堵了，现在心脏也堵过，不吃药容易再堵”）。急性期（住院1-3天）3.出院后（1-3个月）核心内容：监测：每天测血压（目标＜140/90mmHg）、空腹血糖（目标4.4-7.0mmol/L）；每月查血常规（血小板＞100×10⁹/L）、肝肾功能。预警：牢记“FAST”原则（F面部不对称，A手臂无力，S言语不清，T时间就是生命）——若出现类似脑梗死症状，立即就医；胸痛复发＞15分钟，含服硝酸甘油无效，立即拨打120。生活方式：戒烟（患者有30年吸烟史，指导“替代法”：想抽烟时嚼口香糖）；限酒（白酒＜50mL/d，红酒＜100mL/d）；保持大便通畅（每日饮水1500mL，吃香蕉、火龙果）。08总结总结这个案例让我深刻体会到：溶栓禁忌的评估，不是“照本宣科”地核对条目，而是“抽丝剥茧”地综合判断——患者的年龄、基