反流性食管炎的预防和治疗

反流性食管炎的预防和治疗

反流性食管炎的预防和治疗(2010年12月21日星期二)

(2010年12月21日星期二)反流性食管炎：

病因24小时食管pH监测发觉。

正常人群均有胃食管反流(gastro-esophagealreflux,GER)现

象。

但无任何临床症状。

故称为生理性GER。

其特点为：

常发生在白天而夜间罕见；餐时或餐后反流较多；反流总时间小

时/24小时。

在下列状况下。

生理性GER可转变为病理性GERo

甚至发展为反流性食管炎。

(一)食管胃连接处解剖和生理抗反流屏障的破坏食管胃连

接处抗反流屏障亦称第一抗反流屏幕。

其中最重要的结构是食管下端括约肌

(loweresophagealsphincter,LES)。

LES是在食管与胃交界线之上3〜5cm范围内的高压区。

该处静息压约为2.0-4.0kPa(15-30mmHg)o

构成一个压力屏障。

起着防止胃内容物反流入食管的生理作用。

正常人腹内压增加能通过迷走神经而引起LES收缩反射。

使LES压成倍增加以防GERo

LES压过低和腹内压增加时不能引起有力的LES收缩反应者。

则可导致GERo

探讨表明。

LESDO.8kPa时。

很简洁发生反流。

约有17%〜39%的反流性食管炎者的GER与此有关。

胆碱能和-肾上腺素能拟似药。

-肾上腺素能拮抗药。

多巴安。

安定。

钙受体拮抗剂。

吗啡及脂肪。

酒精。

咖啡因和吸烟等药物与食物因素均可影响LES功能。

诱发GER。

此外。

妊娠期。

口服含黄体酮避孕药期和月经周期后期。

血浆黄体酮水平增高。

GER的发生率也相应增加。

（二）食管酸廓清功能的障碍正常食管酸廓清功能包括食管

排空和唾液中和两部分。

当酸性胃内容物反流时。

只需1〜2次（约10〜15秒）食管继发性里里蠕动即可排空几

乎全部的反流物。

残留于食管粘膜陷窝内的少量酸液则可被唾液（正常人每小时约

有1000〜1500ml。

pH为6〜8的唾液经食管入胃）中和。

食管酸廓清的功能在于削减食管粘膜浸泡于胃酸中的时限。

故有防止反流食管炎的作用。

探讨发觉大多数食管排空异样早发于食管炎。

而由唾液分泌削减而发生食管炎者则罕见。

夜间睡眠时唾液分泌几乎停止。

食管继发性蠕动亦罕见有发生。

夜间的食管酸廓清明显延迟。

故夜间GER的危害更为严峻。

（三）食管粘膜抗反流屏障功能的损害食管粘膜抗反流的屏

障功能由下列因素组成：

①上皮前因素包括粘液层。

粘膜表面的HCO-3浓度；②上皮因素包括上皮细胞膜和细胞间

的连接结构。

以及上皮运输。

细胞内缓冲液。

细胞代谢等功能;③上皮后因素系指组织的内基础酸状态和血供

状况。

当上述防卫屏障受损伤时。

即使在正常反流状况下。

亦可致食管炎。

探讨发觉。

食管上皮细胞增生和修复实力的消弱是反流性食管炎产生的重

耍缘由之一。

（四）胃十二指肠功能失常1胃排空异样在反流性食管炎

患者中胃排空延迟的发生率在40%以上。

但两者的因果关系尚有争辩。

2胃十二指肠反流在正常状况下。

食管鳞状上皮细胞有角化表层。

可以防止I件渗入粘膜。

以爱护食管粘膜面免受酸性反流物的损伤。

当幽门括约肌张力和LES压同时低下时。

胃液中的盐酸和胃蛋白酶。

十二指肠液中的胆酸。

胰液和溶血性卵磷脂等均可同时反流入食管。

侵蚀食管上皮细胞的角化层。

并使之变薄或脱落。

反流物中的H+及胃蛋白酶则透过新生的鳞状上皮细胞层而深化

食管组织。

引起食管炎。

因此。

反流性食管炎通常是反流的胆汁和胃酸共同作用于食管粘膜的

结果。

而在胆汁引起食管损伤前。

必先存在幽门和LES功能失调;反流性食管炎者多伴有胃炎。

滑动型食管裂孔疝因常致LES和幽门功能失调而易并发本病;

十二指肠溃疡多伴以高胃酸分泌而易致胃窦痉挛与幽门功能障碍。

故并发本病也较多。

肥胖。

大量腹水。

妊娠后期。

胃内压增高等因素均可诱发本病。

反流性食管炎：

症状1.烧灼感：

餐后1小时胸骨后、剑突下或上腹部有烧灼感或难受感，可向

颈、肩、背扩散，平卧或躯干前屈、弯腰时加重，而站立或坐位时或

服用抗酸药物后可缓解。

2.胃内容物反流：

反胃常伴随烧灼感同时出现，酸性或含胆汁的胃内容物反流入口

腔，当躯干前屈或卧床时易出现，睡眠时由于反流液被吸入气管引起

呛咳或吸入性肺炎。

此症状多在胸骨后烧灼感或烧灼痛发生前出现。

3.吞咽困难：

由于食管炎引起继发性食管痉挛，多呈间歇性，持续性者常提示

食管狭窄。

初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下困难。

后期则可由于食管瘢痕形成狭窄，烧灼感和烧灼痛渐渐减轻而为

永久性咽下困难所替代，进食固体食物时可在剑突处引起堵塞感或难

受。

4.出血：

由于食管黏膜损伤，可有慢性、少量出血。

严峻食管炎者可出现食管粘膜糜烂而致出血，多为慢性少量出

血。

长期或大量出血均可导致缺铁性贫血。

反流性食管炎：

检查(一)食管滴酸试验(acidperfusiontesl)患者取坐位。

经鼻腔放置胃管。

当管端达30〜35cm时。

先滴入生理盐水。

每分钟约10mlo

历15分钟。

如患者无特殊不适。

换用0.1N盐酸。

以同样滴速滴注30分钟。

在滴酸过程中。

出击胸骨后痛或烧灼感者为阳性反应。

且多于滴酸的最初15分钟内出现。

如重复二次均出现阳性反应。

并可由滴入生理盐水缓解者。

可推断有酸GERo

试验的敏感性和特异性约80%o

（二）食管腔内pH测定将一置于腔内的pH电极。

渐渐拉入食管内。

并置于LES之上主约5cm处。

正常状况下。

胃内pH甚低。

此时嘱患者取仰卧位并作增加腹痛部压力的动作。

如闭口。

捂鼻。

深呼气或屈腿。

并用力携鼻涕3〜4次。

如食管内pH下降至4次下。

说明有GER存在。

亦可于胃腔内注入0.1N盐酸说明300mlo

注入盐酸前及注入15分钟后。

分别嘱患者仰卧并作增加腹压动作。

有GER者。

则注入盐酸后食管腔内pH明显下降。

近年来。

24小时食管pH监测已成为测定有无酸性GER的标准。

测定包括食管内pH4的百分比。

卧位和立位时pH4的百分比。

PH4的次数。

PH4持续5分钟以上的次数以及最长持续时间等指标。

我国正常24小时食管pH监测pH4的时间在6%以下。

持续5分钟以上的次数3次。

反流最长持续时间为18分钟。

这些参数能帮助确定有无酸反流。

并有助于阐明胸痛及肺部疾病与酸反流的关系。

（三）食管腔内压力测定通常采纳充溢水的连续灌注导管系统

测定食管腔内压力。

以估计LES和食管的功能。

测压时。

先将压导管插入胃内。

以后。

以0.5〜1.Ocm/min的速度抽出导管。

并测食管内压力。

正常人静止时LES压力约2〜4kPa（15〜30nlmHg）。

或LES压力与胃腔内压力比值1。

当静止时LES压力0.8kPa（6mmHg）o

或两者比例lo

则提示LES功能不全。

或有GER存在。

（四）胃-食管闪耀显像此法可估计胃-食管的反流量。

在患者腹部缚上充气腹带。

空腹口服含有300Ci99mTc-Sc的酸化桔子汁溶液300ml（内含

桔子汁150ml和0.lNHCL150ml）o

并再饮冷开水15〜30ml。

以清除食管内残留试液。

直立显像。

正常人10〜15分钟后胃以上部位无放射性存在。

否则则表示有GER存在。

此法的敏感性与特异性约90%o

（五）食管吞钢X线检查较不敏感。

假阴性较多。

（六）内镜检查及活组织病理检查通过内镜及活组织病理检

查。

可以确定是否有反流性食管炎的病理变更。

以及有无胆汁反流是否有反流性食管炎的病理的严峻程度有重

要价值。

根据Savary和Miller分组标准反流性食管炎的炎症病变可

分为4级：

I级为单个或几个非融合性病变。

表现为红斑或浅表糜烂；n级为融合性病变，

但未充溢或环周；ni级病变充溢环周。

有糜烂但无狭窄；N级呈慢性病变。

表现为溃疡。

狭窄。

纤维化。

食放宽缩短及Barrett食管。

反流性食管炎：

鉴别1.脾痹（伤心）：

以胸闷短气或发作性心胸难受为主。

常于劳累后发作。

多无胸骨：

后烧灼感及吞咽困难。

心电图示ST-T呈缺血性变更。

食管滴酸试验阴性。

2.食管癌。

食管痹：

以噎膈为主症。

食管镜检及X线吞钢检查可作鉴别。

3.胃疡：

难受多位于胃脱部。

常呈慢性。

节律性。

季节性与周期性发作。

X线领餐及纤维胃镜检查在胃或十二指肠球部可见溃疡病变。

反流性食管炎：

并发症本病除可致食管狭窄。

出血。

溃疡等并发症外。

反流的胃液尚可侵蚀咽部。

声带和气管而引起慢性咽炎“

慢性声带炎和气管炎。

临床上称之Delahunty综合征。

胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎。

近年来的探讨已表明GER与部分反复发作的哮喘。

咳嗽。

夜间呼吸暂停。

心绞痛样胸痛有关。

反流性食管炎：

预防1.忌酒戒烟。

由于烟草中含尼古丁。

可降低食管下段括约肌压力。

使其处于松弛状态。

加重返流;酒的主要成分为乙醇。

不仅能刺激胃酸分泌。

还能使食管下段括约肌松弛。

是引起胃食管返流的缘由之一；2.留意少量多餐。

吃低脂饮食。

可削减进食后返流症状的频率。

相反。

高脂肪饮食可促进小肠粘膜释放胆囊收缩素。

易导致胃肠内容物返流；3.晚餐不宜吃得过饱。

避开餐后立即平卧；4.肥胖者应当减轻体重。

因为过度肥胖者腹腔压力增高。

可促进胃液返流。

特殊是平卧位更严峻。

应主动减轻体重以改善返流症状。

5.保持心情安逸。

增加相宜的体育熬炼；6.就寝时床头整体宜抬高10厘米〜

15厘米。

对减轻夜间返流是个行之有效的方法；7.尽量削减增加腹内

压的活动。

如过度弯腰。

穿紧身衣裤。

扎紧腰带等；8.应在医生指导下用药。

避开乱服药物产生的副作用。

反流性食管炎：

治疗（一）一般治疗饮食宜少量多餐。

不宜过饱;忌烟。

酒。

咖啡。

巧克力。

酸食和过多脂肪;避开餐后即平卧；卧时床头抬高20〜30cm。

裤带不宜束得过紧。

避开各种引起腹压过高状态。

（二）促进食管和胃的排空1多巴胺拮抗剂此类药物能促

进食管的排空。

增加LES的张力。

此类药物包括甲氧氯普胺（mete1opramide,胃复安）和多潘立酮

（domperidone,吗丁咻）。

均为10~20mg。

每天3〜4次。

睡前和餐前服用。

前者如剂量过大或长期服用。

可导致锥体外系神经症状。

故老年患者慎用；后者长期服用亦可致高催乳素血症。

产生乳腺增生。

泌乳和闭经等不良反应。

2.西沙必利(cisapride)通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆

碱而促进食管。

胃的蠕动和排空。

从而减轻胃食管反流。

10〜20mg。

每天3~4天。

几无不良反应。

3拟胆碱能药乌拉胆碱(bolhancchol)能增加LES的张力。

促进食管收缩。

加快食管内酸性食物的排空以改善症状。

每次25mg,每天3〜4次。

本口能刺激胃酸分泌。

长期服用要慎重。

(三)降低胃酸①制酸剂可中和胃酸。

从而降低胃蛋白酶的活性。

削减酸性胃内内容物对食管粘膜的损伤。

碱性药物本身也还具有增加LES张力的作用。

氢氧化铝凝胶10〜30nli及氧化镁0.3go

每日3〜4次。

藻肮酸泡沫剂(gariscon,alginate)含有藻沅酸。

藻酸钠及制酸剂。

能漂移于胃内容物的表面。

可阻挡胃内容物的反流。

②组胺H2受体拮抗剂甲氟咪胭(cimetidine)。

吠硫硝胺(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)等均可选用。

其剂量分别为200mgo

3~4/d;150mg。

2次/d和30mg/do

疗程均为6〜8周。

本类药物能剧烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。

上述症状如不能改善时U

可增加剂量至2〜3倍。

③质子泵抑制剂此类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶而美

拉噗(omeprazole)和兰索拉喋(lansoprazole)已广泛运用于临床。

前者20mg/do

后者30mg/do

即可改善其症状。

(四)联合用药促进食管。

胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用。

能促进食管炎的愈合。

亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H2受体拮抗剂或质子

泵抑制剂联合应用。

本病在用经好转而停药后。

由于其LES张力未能得到根本改善。

故约80%病例在6个月内复发。

如在组胺H2受体拮抗剂。

质子泵抑制剂或多巴胺拮抗剂占任选一种维持用药。

或有症状出击时刚好用药。

则可取得较好疗效。

（五）手术治疗主耍适用于食管瘢痕狭窄（可行扩张术或手术订

正术）以及内科治疗无效。

反夏出血。

反复并发肺炎等病情。

反流性食管炎的预防和治疗一般包含内科治疗，药物

治疗，手术治疗。

这里就介绍下药物治疗的常见药物，我想也是大多数轻度患者的

首选方式。

1、H2受体阻沛剂：

目前有四种H2受体阻滞剂在临床上广泛应用，即西咪替丁、雷

尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁。

对于轻型患者，采纳标准剂量治疗方案，能有效缓解反流症状,

促进轻至中度食管炎的愈合。

对于中至重度食管炎患者，加大剂量才能缓解症状及促进食管炎

愈合。

2、质子泵抑制剂（PPI）：

能产生较H2受体阻滞剂更强更长久的抑酸效应。

目前临床上常用的此类药物有奥美拉理、兰索拉噗、拌托拉嘎和

雷贝拉晚。

奥美拉噗是临床上广泛应用的质子泵抑制剂，每日一次40mg,

治疗8周，能治愈80%对大剂量H2BAS反抗的重度食管炎患者。

兰索拉喋每日30mg,与奥美拉哇每日20mg在反流性食管炎愈

合方面有相像的疗效，但兰索拉喋能更快缓解反流症状。

3、促动力药：

包括灭吐灵、多潘立酮片（吗丁咻）和莫沙必利等，莫沙必利是

目前临床上应用最广泛的5-HT3受体拮抗剂及5-HT4受体激烈

剂，能显著改善反流症状及促进食管炎愈合。

对于重度烧心和1〜2级食管炎患者，举荐应用莫沙必利10mg

每日4次，分别在三餐及临睡前服用。

4、黏膜爱护剂：

主要包括硫糖铝和三钾一枸梅酸钮等，通过黏附于食管黏膜表

面，供应物理屏隙抵挡反流的胃内容物，对胃酸有温柔的缓冲作用，

但不影响胃酸或胃蛋白酶的分泌，对LES压力没有影响。

5、联合治疗:

目前常用促动力药联合抑酸剂治疗。

举荐用法为耐信（埃索美拉理）40mg,每日一次加莫沙必利10mg,

每日3次。

三严三实开展以来，我仔细学习了习近平总书记系列讲话,

研读了中心、区、市、县关于党的群众路途教化实践活动有关文件和

资料。

我对个人四风方面存在的问题及缘由进行了仔细的反思、查摆和

剖析，找出了自身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的缘由，

明确了今后努力的方向和整改措施。

现将比照检查状况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们

指责指正。

一、存在的突出问题一是学习深度广度不够。

学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和

挤时间学习上还不够自觉，致使自己的学习无论从广度和深度上都有

些欠缺。

学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有

时不耐性、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心。

学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，

求全求美求好看，结合本单位和实际工作的实质内容少，好用性不强。

比如，每天对各级各类报纸很少刚好去阅读。

因而，使自己的学问水平跟不上新形势的须要，工作标准不高，

唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用。

二是服务不深化不主动。

工作上有时习惯于按部就班，习惯于常规思维，习惯于凭老观念

想新问题，在统筹全局、分工协作、围绕中心、协调方方面面上还不

够好。

存在着为领导服务、为基层服务不够到位的问题，参谋和助手作

用发挥得不够充分。

比如，到乡镇、部门、企业了解状况，有时浮皮潦草，不够全面

系统。

与基层群众谈心沟通少，没有真正深化到群众当中了解一线状

况，驾驭的第一手资料不全不深，书到用时方恨少，不能为领导决策

供应更好的服务。

三是工作执行力不强。

日常工作中与办公室同志谈心谈话少，对干部思想状态了解不

深，疏于管理。

办公室虽然制定出台了公文办理、工作守则等规章制度，但执行

的意识不强，有时流于形式。

比如，办公场所禁止吸烟，这一点我没有严格执行，有时还在办

公室吸烟。

四是工作创新力不高。

有时工作上习惯于照猫画虎，工作只求过得去、不求过得硬，存

在着求稳怕乱的思想和患得患失心理，导致工作上不能完全放开手

脚、甩开膀子去干，缺少一种敢于负责的担当和气魄。

比如，做协调工作，有时真成了传话筒和二传手，只传达领导交

办的事项，缺乏与有关领导和同志共同商讨如何把事情做得更好，创

建性地开展工作。

五是深化基层调查探讨不够。

工作中，有时忙于详细事务，到基层一线调研不多，针对性不强,

有时为了完成任务而调研，多了一些官气、少了一些士气。

往往是听汇报的多，干脆倾听群众看法的少；了解面上状况多，

发觉深层次问题少。

比如，对县委提出的用三分之一时间下基层搞调研活动，在实际

工作中却没有做到。

即使下基层，有时也是走马观花，蜻蜓点水，让看什么看什么，

让听什么听什么。

在基层帮扶工作上，有时只留意出谋划策，抓落实、抓详细的少,

对群众身边的一些小事情、小问题关切少、关注不够。

六是主观能动性发挥不够。

自认为在办公室工作多年，已经能够胜任工作，有自满心情，缺

乏俯下身子、虚心请教、不耻下问的看法。

对待新问题、新状况，习惯于依据简洁阅历提出解决方法，创新

不足，主观上存在满意现状，不思进取思想，主观能动性发挥不够。

七是对工作细微环节重视不够。

作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、

知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细微环节上没有做好,

导致工作落实不到位，出现偏差。

八是工作效率不是很高。

面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕重、拖拉应付、不够

仔细。

存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动。

比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深化思

索。

有时也存在着推诿扯皮现象，不能刚好完成，质量也难以保证。

对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能刚好协调办

理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高。

二、产生问题的缘由分析仔细反思和深刻剖析自身存在的问

题与不足，主要是自己没有加强世界观、人生观、价值观的改造，不

留意提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在详细应对上没有

很好地把握自己，碍于情面同流合污。

产生问题的缘由主要有以下几方面。

（一）自身放松了政治理论学习。

对政治理论学习的重要性相识不足，重视程度不够。

尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习

当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习

的主动性和主动性。

（二）宗旨意识有所淡化。

由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气

的念头，有时不自觉产生了优越感和傲慢自满的心情。

听惯了来自各方面的赞誉之声，深化基层少，对群众的呼声、疾

苦、困难了解不够，没有树立较强的大局意识和责随意识，使得自己

有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，

而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧

迫感。

（三）忧患意识不强。

只是片面看到了自身工作生活环境的变更，吃苦耐劳的精神有些

缺乏，开拓进取、奋勉有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化。

有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表

率作用发挥得不够好，忽视了工作的主动性、主动性和创建性。

（四）勤政廉洁意识有所弱化。

随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勤俭节约的传统美

德有些淡化，对奢侈之风的极端危害性相识不足，没有引起高度重视。

诚然，造成自身存在问题的缘由远不止这些，还有许多，如自

身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思索等。

三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析根源，关键在

于洗澡治病、解决问题。

本人决心从党性原则动身，端正看法、仔细对待，在今后的工作

中实行强有力措施，立行立改，取得实效。

（一）求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内

外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新状况，以务实的作风

和良好的品质做出表率。

一是增加大局意识。

要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作。

要留意换位思索，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋