临床下肢深静脉血栓形成诊断及治疗策略

下肢深静脉血栓形成诊断及治疗策略一.下肢深静脉血栓形成的概述及诊断策略二.下肢深静脉血栓形成治疗方案及选择原则三

.下肢深静脉血栓形成风险评估及预防四

.

跨学科合作目

录一

、下肢深静脉血栓概述及诊断策略2024年发表的一篇SCI

文章对31家医疗卫生机构进行调查，发现71.9%的住院患者有罹患VTE的风险，在外科住院患者，更高达到80.5%。Deep

venous

thrombosis(DVT)diagnostics:gleaning

insights

from

point-of-careultrasound(PoCUS)techniquesin

emergencies:asystematic

review

and

meta-analysisHanyAZaki!,BilalAlbaroucil"③,EmanEShaban²,MohamedElgassim',Nood

Dhaf

Amarri,Kaleem

Basharat'andAhmedShaban³IntroductionDeepvenousthrombosis(DVT)isanobstructive

diseasethathindersthemechanismof

venousreflux.Itisoneof

thecommonvenous

thromboembolic(VTE)disorders,withan

incidence

rate

of

1.6

per

1000

yearly

[1].The10080,55028519.50-Tetal

Medicalpatents

Supical

patentY6NoQrgrdAtceVenousThromboembolismRiskandAdherence

to

PharmacologicalThromboprophylaxis

in

Hospitalized

Patientsin

Uruguay:First

NationwideStudyValentina

Merolz,MD',Ana

Carina

Pzaros,MD,MSe'⑥,MaynésLopez,MD²,FrancoPevereli,MD³,GustaroBruno,MD,MSc,Mariana

Gonzalez,MD³,Federico

Rocz,MD⁴,Leticia

Dentone,MD',GerardoPerez,MD²,LuciaDaSilveirz,MD,LliánDiaz,MD¹,Josefina

Tafuri,MD",Rosario

Cuadro,MD",Martin

Zaquiere,MD"GuilerminaBartaburu,MD¹⁴,FrancoPacello,MD“,CarinaCelio,MD³,MariaJoséLpez,MD",MarceloViana,MD",LauraFaga,MD¹,ValeriaBlanco,MD,PauaChalart,MD²⁰,DanielLeal,MD",XlefRodriguez,MD”,LauraTeti,MD",CarolinaGoni,MD,Eduardo

lnfiante,MD³,Alejandra

Pricoli,MD⁴,Victoria

Altieri,MD,

CecilaGuillermo,MD',and

Rosanio

Martinez,MD'下肢深静脉血栓概述dsi

h1a

s

n

.

a1l30

0

7故T

The

Ultrasound

Jounal9724006/um8b1d0sogThe/lpsetarisZREVIEW

Open

AccessPatients

at

risk

of

VTE(%)Hrolpoianp0QI

单ID720M2%2M438

jsngpnhskSSageOeydfvor

WineA

绝2812575下肢静脉由浅静脉、深静脉和交通静脉和肌肉静脉组成。正常下肢静脉瓣膜：双瓣，单向开放下肢静脉解剖什么是深静脉血栓(DVT)?指血液在深静脉管腔内不正常的凝结。部分或完全阻塞静脉静脉回流。以腿部和骨盆部静脉多见。深静脉血栓下肢深静脉血栓形成正常的血流血栓形成血检脱落小腿静脉系统深静脉血栓形成(DeepVenous

Thrombosis,DVT)是指

血液在深静脉内不正常的凝结。

但在临床上只有10%～17%的DVT患者有明显的症状。DVT

概念DVT

的原发危险因素抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症高同型半胱氨酸血症纤溶酶原激活物抑制剂过多蛋白C缺乏蛋白D缺乏VIII因子缺乏DVT的继发危险因素>

损伤/骨折>

脑

卒

中中心静脉插管>肾病综合征>手术恶性肿瘤长途旅行>口服避孕药深静脉血栓形成的因素Rudolf

Virchow教授(德国)于19世纪中期提出DVT

形成的三个因素高

凝

状

态既往VTE雌激素替代治疗血栓形成、妊娠、癌症血液瘀滞烧伤、癌症、肥胖、心衰、心梗、卒中主要外科手术骨折(髋或大腿)血管壁损伤创伤主要外科手术骨折(髋或大腿)根据发病时间，

D

VT分为急性期、亚急性期和慢性期。口急性期：发病14天以内。口亚急性期：发病15～30天。口慢性期：发病30天以后。早期DVT包括急性期和亚急性期8DVT

分期根据发病部位，下肢深静脉血栓分为中央型、周围型及混合型三个类型口

中央型：位于骼静脉或股静脉内。口周围型：位

于小腿肌肉静脉丛内

。口混合型：同时累及小腿和大腿的深静脉丛。中央型

周围型

混合型DVT

分

型下肢肿胀疼痛浅静脉曲张皮肤改变：红斑、苍白、青紫、色素沉着、溃疡

等。DVT

临床表现股白肿股青肿DVT

临床表现肺栓塞

(pulmonary

embolism,PE):

静脉血栓一旦脱落，可随血流漂

移、堵塞肺动脉主干或分支，引起低氧血症和心肺衰竭的病理过程。肺栓塞是因心血管疾病死亡的第三大常见原因，仅

次于心肌梗死和中风。Pulmonary

Embolism后

果BloodVeinsDamaged

lung

tissueHeartPuimonary

arteriesclotEmbolusLungs后

果慢性期可发展为深静脉血栓后综合症(Postthrombotic

Syndrome,PTS),严重影响患者的生活质量。D-

二聚体是

纤

维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。√

敏感性较高√

特异性差实验室检查影像学表现彩色多普勒：

敏感性、准确性均较高，临床应用广泛，是诊断DVT的

首选方法，适用于筛查和监测。图三可见大隐静脉汇入股静脉处血栓形成。GSV:

大隐静脉，CFV:股总静脉图一CFV:股总静脉，DFV:股深静脉，SFV:股浅静脉图四可见股总静脉内有漂浮血栓图二下肢深静脉血栓形成Recommendation

5

UnchangedWhen

an

intervention

is

contemplated

in

patients

withsuspectedsupra-inguinalvenous

obstruction,croSSsectionalimagingbymagneticresonance

venography

lorcomputed

tomography

is

recommended

in

addition

toduplex

ultrasound

assessment.Class

Level

References

ToEICoelho

et

al(2019)5⁵6欧洲血管外科学会(ESVS)2022临床实践指南推荐除了彩色多普勒超声外，CTV或MRV

也是诊断静脉血栓的重要手段。影像学表现CT静脉成像：可用于静脉血栓的诊断。腔静脉血栓横断位影像学表现核磁静脉成像：能显示下腔、骼、股、腘静脉、肠

系膜上静脉血栓，但不能

很好地显示小腿静脉血栓。但有固定金属植入物及心脏起搏器植入者，不可实施此项检查。静脉造影静脉造影：

准确率高，可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、侧支循环情况，目前仍是诊断下肢DVT的金标准。实验室检查·

D-二聚体评估临床表现●病史：近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤·

临床症状：

突然出现的下肢肿胀、

疼痛、小腿后方和/或大腿内侧影像学表现·

静

脉

超

声·

静

脉

造

影·CTV·MRV诊断策略DVT的诊断策略主要集中在以下个三个方面：二、治疗方案及选择原则治疗方案及选择原则1.一

般处理：卧床休息，禁止走动，切忌按摩挤压肿胀的下肢，减少血栓脱落而发生肺栓塞的机会。卧床时间一般在2周左右。

患肢抬高，有利于血液回流，促使肿胀消退。>2周后可下床适当活动，穿弹力袜或使用弹力绷带，可加

快组织消肿，减轻症状。治疗方案及选择原则2.

抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE发生率和病死率。肝素类：普通肝素、低分子肝素维生素K拮抗剂：华法林直接凝血酶抑制剂：达比加群、阿加曲班直接Xa抑制剂：利伐沙班抗凝药物新型抗凝药治疗方案及选择原则口抗凝治疗时间的确定，根据DVT

发生的原因、部位、有无肿瘤等情况√

手术/一过性非手术因素所引起，推荐抗凝治疗3个月足够；√

无诱因的DVT

患者，推荐抗凝治疗至少3个月；3个月后，应评估延长治疗的风险收益比，时间可用药至6-12月；√

复发的DVT

患者，如伴有低、中度出血风险，推荐延长抗凝治疗；伴有高度出血风险，建议抗凝治疗3个月；√

患有肿瘤的首次发生DVT

患者，低分子肝素治疗3-6月后，长期口服维生素K

拮抗剂。中华普通外科杂志2047年9月第2登第9期ChènJGc

Srz.Syter

2017.VaL32,Na9

·807·.指南与共识.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)中华医学会外科学分会血管外科学组推荐一：早期DVT非肿瘤患者，建议首选新型口服抗凝药物

(如利伐沙班),或使用低分子肝素+维生素K拮抗剂，在INR达标且稳定3d后，停低分子肝素。推

荐

二：早期DVT肿

瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。推荐三：高度怀疑DVT

者，排除禁忌，在等待检查结果期间，可先抗凝治疗，然后根据确诊结果决定是否继续抗凝。治疗方案及选择原则3.溶

栓

：适应证：①急性近端DVT(髂、股、腘静脉)②全身状况好③预期生命>1年和低出血并发症危险禁忌证：①溶栓药物过敏；②近期(2～4周内)有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；③近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；④近期有严重的外伤。表

1

3

溶栓药物使用方法1,00药物

方案链激酶(1)负荷量25万U,静脉注射30min,

继以10万U/h

持

续静脉滴注12~24

h;(2)

快速给药：150万U持续

静脉滴注2h尿激酶(1)负荷量4400

U/kg,静脉注射10min,继以2200U

·

kg⁻¹·h⁻¹持续静脉滴注12h;(2)

快速给药：2万

U/kg

持续静脉滴注2ht-PA50

mg持续静脉滴注2h注：nt-PA:重组组织型纤溶酶原激活剂治疗方案及选择原则溶栓方法：包

括导管接触性溶栓(CDT)

和系统溶栓。CDT

将溶栓导管置入静脉内，溶栓药物直接作用于血栓，因治疗时间短，并发症少，为临床首选的溶栓方法。系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。溶栓治疗中主要的监测指标包括：口血浆纤维蛋白原含量口血小板计数□D-

二聚体：能够灵敏地反映溶栓治疗是否有效与系统溶栓比较，

CDT

优势明显：√

血栓的溶解率

个

个√

PTS的发生率治疗方案及选择原则治疗方案及选择原则4.经皮机械性血栓清除术(Percutaneousmechanicalthrombusremoval,PMT)治疗方案及选择原则5.手术取栓：是清除血栓的有效治疗方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管取栓。中

华

拖

追

科

杂

率

2

0

1

望

且

监

数

箱

9

别

12.

Y

.s.·

指南与共识，深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)中华医学会外科学分会血管外科学丝推

荐

四：对于急性期中央型或混合型DVT,全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的患者，可首选CDT

。如条件允许，可行PMT与CDT

联合清除血栓。出现股青肿时，应立即行手术取栓或PMT

、CDT

等治疗。推

荐

五：成功行CDT

或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄>50%伴有静脉跛行等症状，建议首选球囊扩张、支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。Recommendation

61NewForpatientswithiliacveinoutflow

obstruction,withoutsevere

symptoms,neitherendovascularnor

surgicalinterventions

are

recommended.Class

Level

ReferencesRecommendation

60

ChangedForpatientswithiliacveinoutflow

obstruction

sufferingfrom

a

recalcitrant

venous

ulcer,severe

post-thromboticsyndrome,ordisablingvenous

claudication,surgical

orhybrid

deep

venous

reconstruction

may

be

considered

when

endovascular

options

alone

are

not

appropriate.ClassLevel

References

ToEIIbCDumantepe

et

al.治疗方案及选择原则治疗方案及选择原则6.下腔静脉滤器：下腔静脉滤器可以预防和减少PE

的发生，建议首选可回收或临时滤器，待发生PE的风险解除后取出滤器。

对单纯抗凝治疗的DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器。7.其他治疗：静脉活性药：黄酮类(地奥司明)、七叶皂苷类(马粟种子提取物)等。物理治疗：

间歇气压治疗和穿弹力袜可促进静脉回流，减轻水肿，是预防深静脉血栓形成和复发的重要措施。Recommendation

12

NewFor

patients

with

post-thrombotic

syndrome,below

kneeelastic

compression

stockings,exerting

a

pressure

of

20-40

mmHg

at

the

ankle,should

be

considered

to

reduce

severity.Class

Level

References

ToEIIaBAzirar

et

al.

(2019)⁹6Recommendation

13

NewFor

patients

with

post-thrombotic

syndrome,adjuvantintermittent

pneumatic

compression

may

be

considered

to

reduce

its

severity.Class

Level

References

ToEⅡbBAziraret

al.

(2019)96治疗方案及选择原则三、DVT

风险评估及预防措施手术患者DVT风险评估表——Caprini评分表1分2分3分5分年龄41～60岁年龄61～74岁年龄≥75岁脑卒中(<1个月)小手术关节镜手术VTE史择期关节置换术体质指数>25

kg/m²大型开放手术(>45min)VTE家族史髋、骨盆或下肢骨折下肢肿胀腹腔镜手术(>45min)凝血因子VLeiden突变急性脊髓损伤(<1个月)静脉曲张恶性肿瘤凝血酶原G20210A突变妊娠或产后卧床(>72h)狼疮抗凝物阳性有不明原因或者习惯性流产史石膏固定抗心磷脂抗体阳性口服避孕药或激素替代疗法中央静脉通路血清同型半胱氨酸升高脓毒症(<1个月)肝素诱导的血小板减少症严重肺病，包括肺炎(<1个月)其他先天性或获得性血栓形成倾

向肺功能异常急性心肌梗死充血性心力衰竭(<1个月)炎性肠病史卧床患者DVT风险评估及预防措施注：低危=1～2分；中危：3～4分；高危≥5分13.90%53.40%32.70%■高危组(Caprini评分≥5)■中危组(Caprini评分3-4)■低危组(Caprini评分1-2)·

指南

与

共

识·中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南(2015版)中国临床肿瘤学会(CS00)肿瘤与血栓专家共识委员会中华医学会外科学分会h具良性疾病患者术后临床指南·高危患者术后延长妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识口虽然所有外科手术患者均伴DVT

风险，但骨科、肿瘤、妇科手术等本身DVT

风险更高，我国针对这部分高危手术类型单独制定了指南，提高相应患者DVT

预防的重视程度。DVT风险评估及预防措施必须常规预防高危患者术后延长预防药物预防VTE恶心肿瘤手术患者延长药物预防中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中、高危患者药物预防必须常规预防中华外科杂志，2016,54(05):321-327.中华医学会骨科学分会预防基础疾病相关手术相关活动性出血腹部手术：术前贫血/复杂手术(联合手术、分离难度高或超过1个吻

合术)3个月内有出血事件胰十二指肠切除术：败血症、胰漏、手术部位出血严重肾功能或肝功能衰竭肝切除术：原发性肝癌，术前血红蛋白和血小板计数低血小板计数<50×10⁹个/心脏手术：体外循环时间较长未控制的高血压胸部手术：全肺切除术或扩张切除术腰穿、硬膜外或椎管内麻醉术前4h～术后12h开颅手术、脊柱手术、脊柱外伤、游离皮瓣重建手术同时使用