家庭输液知情协议书

家庭输液知情协议书甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者或患者家属）：姓名：身份证号：地址：联系方式：鉴于乙方因自身病情需要，希望在家庭环境中接受输液治疗，甲方具备提供家庭输液服务的资质和能力。为明确双方权利义务，保障医疗安全，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方经平等、自愿、协商一致，达成如下协议：一、服务内容及标的物描述1.输液药品及器材甲方根据乙方病情，提供符合国家药品质量标准的输液药品，并确保药品来源合法、质量合格。所使用的输液器材，如输液器、注射器等，均为一次性使用的合格产品，且在有效期内。2.输液服务甲方安排具备相应资质和经验的医护人员，按照医疗规范和操作流程，为乙方进行家庭输液服务。服务内容包括但不限于：对乙方进行病情评估、制定输液方案、实施输液操作、观察输液反应、提供必要的护理指导等。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实告知病情及病史，以便准确制定输液方案。在乙方未按照约定支付费用或违反本协议约定时，有权暂停或终止家庭输液服务。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，确保家庭输液服务的质量和安全。对乙方的病情及隐私予以保密，不得泄露乙方的个人信息及病情资料。按照约定的时间和地点，为乙方提供家庭输液服务。如因特殊情况需要变更服务时间或地点，应提前通知乙方并取得乙方同意。对输液药品及器材的质量负责，确保所提供的药品和器材符合国家相关标准和规定。在输液过程中，密切观察乙方的病情变化，如发现异常情况及时采取相应的救治措施，并告知乙方及家属。为乙方提供必要的护理指导，包括饮食、休息、用药注意事项等，帮助乙方更好地恢复健康。（二）乙方权利义务1.权利有权了解家庭输液服务的内容、流程、风险及收费标准等信息。有权要求甲方按照约定的服务内容和标准提供服务。在对甲方的服务不满意或认为存在医疗过错时，有权向甲方提出意见或投诉。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等信息，不得隐瞒或虚报。按照约定的时间和地点等候甲方医护人员上门服务，积极配合甲方的输液治疗工作。按照本协议约定的收费标准，按时足额支付家庭输液服务费用。妥善保管输液药品及器材，不得自行处置或转让。在输液过程中，如出现不适或异常情况，应及时告知甲方医护人员，并按照医护人员的指导进行处理。三、费用及支付方式1.费用标准家庭输液服务费用包括输液药品费、器材费、医护人员服务费等，具体收费标准按照甲方制定并公示的价格执行。本次家庭输液服务预计总费用为人民币元（大写元整）。实际费用以最终结算为准，结算时甲方应向乙方提供详细的费用清单。2.支付方式乙方应在每次家庭输液服务前，将当次服务费用支付给甲方。支付方式可选择现金支付、银行转账或其他双方认可的方式。甲方收到费用后，应向乙方出具收款凭证。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定提供家庭输液服务，如无故延误服务时间、未安排合格的医护人员等，应承担违约责任，退还乙方已支付的相应服务费用，并按照该部分费用的%向乙方支付违约金。若因甲方提供的输液药品或器材质量问题导致乙方人身损害或其他不良后果，甲方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等。若甲方泄露乙方的个人信息及病情资料，给乙方造成损失的，应承担赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向甲方支付违约金。逾期超过日的，甲方有权暂停或终止家庭输液服务，并要求乙方支付已发生的服务费用及违约金。若乙方隐瞒或虚报病情、病史、过敏史等信息，导致甲方制定的输液方案有误，给乙方造成损害的，乙方应自行承担全部责任，甲方不承担任何赔偿责任。若乙方擅自处置或转让输液药品及器材，导致药品浪费或器材丢失，乙方应按照市场价格赔偿甲方相应的损失。五、医疗风险及意外处理1.医疗风险家庭输液服务存在一定的医疗风险，如输液反应、感染、过敏等。尽管甲方会尽最大努力确保服务质量和安全，但仍不能完全排除风险的发生。乙方应充分了解并接受可能存在的医疗风险。2.意外处理在家庭输液过程中，如发生意外情况，甲方医护人员应立即采取相应的救治措施，并及时通知乙方家属。如因意外情况导致乙方人身损害，甲方应按照相关法律法规的规定承担相应的责任。同时，乙方家属应积极配合甲方的救治工作，不得干扰或阻碍救治进程。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（