变应性肉芽肿性血管炎过敏性鼻炎期个案护理

变应性肉芽肿性血管炎过敏性鼻炎期个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为中学教师。因“反复鼻塞、流涕、打喷嚏3年，加重伴皮肤瘙痒、皮疹1周”于2025年3月10日入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。入院体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重60kg，体重指数22.86kg/m²。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现鼻塞、流涕症状，流涕以清水样为主，伴阵发性打喷嚏，每次3-5个，每日发作数次，多在接触花粉、尘螨后加重，自行服用“氯雷他定片”后症状可暂时缓解，未系统诊治。1周前患者上述症状明显加重，鼻塞严重影响睡眠，流涕量增多，打喷嚏次数增加至每次5-8个，同时出现双侧肘部、膝关节处皮肤瘙痒，伴散在红色皮疹，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻，无关节疼痛。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“过敏性鼻炎、皮肤过敏”收入我科。入院后详细追问病史，患者近1个月来偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，无咯血；夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难；食欲尚可，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史、个人史与家族史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；对青霉素类药物过敏，否认食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；从事中学教师工作15年，长期接触粉笔粉尘；平素喜食辛辣刺激性食物，作息规律。家族史：母亲患有过敏性鼻炎，父亲体健，儿子无过敏性疾病史，否认家族中有血管炎、自身免疫性疾病病史。（四）体格检查1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。2.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双侧肘部、膝关节伸侧可见散在直径0.5-1.0cm红色斑丘疹，压之褪色，伴抓痕，无破溃、渗液；巩膜无黄染，结膜无充血；鼻腔黏膜苍白、水肿，双侧下鼻甲肥大，鼻腔内可见大量清水样分泌物；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中。3.颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。4.胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。5.心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心界不大；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。7.四肢与关节：四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-03-10）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比58.2%，嗜酸性粒细胞百分比18.5%（正常参考值0.4%-8.0%），嗜酸性粒细胞计数2.31×10⁹/L（正常参考值0.02-0.52×10⁹/L），血红蛋白135g/L，血小板计数256×10⁹/L。2.生化检查（2025-03-10）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.3μmol/L，直接胆红素3.5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖5.3mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，总胆固醇4.5mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。3.免疫指标（2025-03-11）：免疫球蛋白E（IgE）3250IU/ml（正常参考值0-100IU/ml），抗核抗体（ANA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：胞浆型ANCA（c-ANCA）阴性，核周型ANCA（p-ANCA）阳性，抗髓过氧化物酶（MPO）抗体156U/ml（正常参考值0-20U/ml）。4.过敏原检测（2025-03-11）：粉尘螨（+++），屋尘螨（+++），梧桐花粉（++），桦树花粉（+），猫毛、狗毛（-），牛奶、鸡蛋（-）。5.鼻内镜检查（2025-03-12）：双侧鼻腔黏膜弥漫性苍白水肿，下鼻甲肿大，中鼻道未见息肉，鼻咽部黏膜光滑，咽鼓管咽口无红肿。6.胸部CT（2025-03-12）：双肺纹理略增粗，未见明显实变影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小正常，双侧胸腔未见积液。7.肺功能检查（2025-03-13）：FEV₁/FVC85%，FEV₁占预计值88%，支气管舒张试验阴性。8.皮肤活检（2025-03-13，肘部皮疹）：真皮浅层小血管周围可见嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，符合变应性炎症改变。（六）诊断与分期根据患者临床表现（反复过敏性鼻炎症状、皮肤皮疹、嗜酸性粒细胞升高）、辅助检查（IgE显著升高、p-ANCA阳性、MPO抗体升高、过敏原检测阳性、皮肤活检提示变应性炎症），结合美国风湿病学会（ACR）变应性肉芽肿性血管炎诊断标准，明确诊断为“变应性肉芽肿性血管炎（过敏性鼻炎期）”。目前患者主要表现为过敏性鼻炎和皮肤受累，无呼吸系统、神经系统及肾脏等内脏器官受累表现，处于疾病早期（过敏性鼻炎期）。二、护理问题与诊断（一）清理呼吸道无效与鼻黏膜苍白水肿、鼻腔分泌物增多有关患者因鼻腔黏膜苍白水肿、下鼻甲肥大，鼻腔内大量清水样分泌物，导致鼻塞严重，影响呼吸和睡眠，出现清理呼吸道无效的问题。（二）皮肤完整性受损风险与皮肤瘙痒、皮疹及搔抓行为有关患者双侧肘部、膝关节处出现散在红色斑丘疹，伴明显皮肤瘙痒，存在搔抓导致皮肤破损、感染，进而皮肤完整性受损的风险。（三）睡眠形态紊乱与鼻塞、鼻腔分泌物刺激及皮肤瘙痒有关患者鼻塞严重，夜间无法正常用鼻呼吸，且鼻腔分泌物刺激鼻腔黏膜，同时皮肤瘙痒影响入睡，导致睡眠质量下降、睡眠形态紊乱。（四）焦虑与疾病知识缺乏、症状反复及担心疾病预后有关患者对变应性肉芽肿性血管炎疾病知识不了解，出现反复鼻塞、皮疹等症状，担心疾病难以治愈或进展为严重内脏受累，产生焦虑情绪。（五）知识缺乏与对疾病病因、治疗方案、自我护理及预防复发知识不了解有关患者此前未系统诊治，对变应性肉芽肿性血管炎的病因、发展过程、治疗药物的使用方法及注意事项、日常生活中的自我护理措施（如避免过敏原、鼻腔护理等）及预防疾病复发的知识缺乏。（六）潜在并发症：过敏性休克、支气管哮喘、肾脏损害与疾病进展及过敏原接触有关变应性肉芽肿性血管炎若未及时控制，可能进展出现支气管哮喘、肺部浸润、肾脏损害等内脏受累表现；患者对粉尘螨、屋尘螨等过敏原过敏，若再次接触大量过敏原，有发生过敏性休克的潜在风险。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间鼻塞、流涕、打喷嚏症状明显缓解，皮肤瘙痒减轻、皮疹消退，睡眠质量改善，焦虑情绪缓解，掌握疾病相关知识及自我护理技能，无并发症发生，顺利出院并能坚持长期规范治疗和随访。（二）具体目标1.清理呼吸道无效：住院3日内患者鼻塞症状减轻，鼻腔分泌物减少，能有效用鼻呼吸，呼吸平稳。2.皮肤完整性受损风险：住院期间患者皮肤瘙痒减轻，无新的搔抓痕迹，原有皮疹逐渐消退，未发生皮肤破损及感染。3.睡眠形态紊乱：住院5日内患者睡眠时长达到6-8小时/天，睡眠质量改善，无夜间因鼻塞、瘙痒醒来的情况。4.焦虑：住院期间患者焦虑评分（采用焦虑自评量表SAS）由入院时的65分降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情，情绪稳定。5.知识缺乏：出院前患者能说出疾病的病因、主要临床表现、治疗药物的名称及注意事项，掌握鼻腔护理、皮肤护理及避免过敏原的方法。6.潜在并发症：住院期间及出院后短期内无过敏性休克、支气管哮喘、肾脏损害等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与评估密切观察患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）变化，尤其注意呼吸频率、节律及深度，观察有无胸闷、气促等呼吸道症状加重表现；每日观察鼻腔黏膜颜色、水肿程度及分泌物量、性质的变化，评估鼻塞改善情况；观察皮肤皮疹的部位、范围、形态及瘙痒程度，记录皮疹消退情况，检查有无新的搔抓痕迹及皮肤破损；定期复查血常规（重点关注嗜酸性粒细胞计数及百分比）、IgE、肝肾功能等指标，监测疾病活动度及治疗效果；观察患者睡眠时长、睡眠质量，通过与患者沟通了解其情绪变化。建立护理记录单，将上述观察内容详细记录，发现异常及时报告医生，协助医生调整治疗方案。例如，入院第2天患者嗜酸性粒细胞百分比仍为16.8%，及时告知医生后，医生调整了糖皮质激素的用量。（二）用药护理1.糖皮质激素（甲泼尼龙片）：患者入院后给予甲泼尼龙片40mg口服，每日1次。向患者详细说明糖皮质激素的作用（抑制炎症反应、减轻鼻黏膜水肿及皮肤炎症）、用法用量及可能的不良反应（如向心性肥胖、血糖升高、血压升高、消化道溃疡、骨质疏松等）。告知患者需遵医嘱服药，不可自行增减剂量或停药。用药期间监测患者血压、血糖变化，观察有无胃痛、黑便等消化道症状。指导患者饭后服药，以减少胃肠道刺激；同时补充钙剂（碳酸钙D3片600mg口服，每日1次）和维生素D（维生素D滴剂400IU口服，每日1次），预防骨质疏松。2.抗组胺药物（氯雷他定片）：给予氯雷他定片10mg口服，每日1次，用于缓解过敏性鼻炎症状和皮肤瘙痒。告知患者服药后可能出现嗜睡、乏力等不良反应，建议睡前服用，服药期间避免驾驶车辆及从事高空作业。3.免疫抑制剂（吗替麦考酚酯胶囊）：因患者p-ANCA阳性、MPO抗体升高，医生给予吗替麦考酚酯胶囊0.5g口服，每日2次，以调节免疫、控制疾病进展。向患者说明药物的作用及不良反应（如胃肠道反应、白细胞减少、感染风险增加等），指导患者定期复查血常规、肝肾功能。告知患者服药期间注意个人卫生，避免去人群密集场所，预防感染。4.鼻腔局部用药（糠酸莫米松鼻喷雾剂）：给予糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻，每次每侧鼻孔1喷（每喷含糠酸莫米松50μg），每日1次。指导患者正确的喷鼻方法：头部稍前倾，喷头朝向鼻腔外侧壁，避免直接喷向鼻中隔，喷鼻后轻轻吸气，使药物均匀分布于鼻腔黏膜。告知患者鼻腔局部用药不良反应较少，但仍需观察有无鼻腔干燥、出血等情况。（三）呼吸道护理1.鼻腔冲洗：指导患者每日用生理盐水进行鼻腔冲洗2次（早晚各1次），以清除鼻腔内的分泌物、过敏原及炎性介质，减轻鼻黏膜水肿，缓解鼻塞症状。向患者演示鼻腔冲洗的正确方法：将鼻腔冲洗器的喷头轻轻插入一侧鼻孔，头稍向另一侧倾斜，缓慢挤压冲洗器，使生理盐水从一侧鼻孔流入，另一侧鼻孔流出，冲洗过程中用口呼吸。冲洗完毕后，轻轻擤鼻，将鼻腔内剩余的盐水及分泌物排出。告知患者冲洗时压力不宜过大，避免损伤鼻腔黏膜。2.体位护理：鼓励患者采取半坐卧位或抬高床头30°-45°，有利于鼻腔分泌物引流，减轻鼻塞症状。夜间睡眠时，可适当垫高枕头，改善睡眠时的呼吸状况。3.环境护理：保持病室空气清新，温度控制在22-24℃，湿度保持在50%-60%。定期开窗通风，每日2-3次，每次30分钟。病室内避免放置鲜花、地毯、毛绒玩具等易滋生尘螨、花粉的物品，减少过敏原刺激。（四）皮肤护理1.皮肤清洁：指导患者每日用温水洗澡，水温控制在37-38℃，避免使用热水烫洗皮肤，以免加重瘙痒。洗澡时使用温和、无刺激性的沐浴露，避免使用肥皂等碱性清洁剂。洗澡后及时擦干皮肤，涂抹温和的润肤露，保持皮肤湿润，减轻瘙痒。2.避免搔抓：告知患者搔抓会加重皮肤损伤，增加感染风险。当皮肤瘙痒时，可采用轻轻拍打或涂抹止痒药物（如炉甘石洗剂）的方式缓解。为患者修剪指甲，保持指甲短而平整，必要时可给患者佩戴棉质手套，防止搔抓皮肤。3.皮疹护理：观察皮疹的变化情况，对于散在的红色斑丘疹，遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂，每日3-4次，以收敛、止痒。避免在皮疹部位涂抹刺激性强的药物或化妆品。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、羊毛等刺激性材质的衣物，减少对皮肤的摩擦。4.感染预防：密切观察皮肤有无破损、渗液、红肿等感染迹象，一旦发现异常，及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。（五）睡眠护理1.创造良好睡眠环境：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，减少外界干扰。调节病室温度和湿度至适宜范围，为患者提供舒适的睡眠条件。2.睡前护理：指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动和情绪激动。睡前可协助患者进行鼻腔冲洗，清除鼻腔分泌物，减轻鼻塞症状；给予温水泡脚，促进血液循环，缓解疲劳；皮肤瘙痒明显者，睡前可遵医嘱外涂止痒药物或口服抗组胺药物（如氯雷他定片），以减轻瘙痒，利于入睡。3.睡眠监测：记录患者每日睡眠时长、睡眠质量及夜间醒来次数，评估睡眠改善情况。对于睡眠仍未改善的患者，及时与医生沟通，必要时遵医嘱给予助眠药物。（六）心理护理1.建立良好护患关系：主动与患者沟通交流，倾听患者的主诉和担忧，给予患者充分的理解和尊重。用温和、亲切的语言与患者交谈，避免使用专业术语过多，让患者易于理解。2.疾病知识宣教：向患者详细讲解变应性肉芽肿性血管炎的病因、临床表现、治疗方案及预后，告知患者早期诊断和规范治疗的重要性，使患者了解疾病并非不可治愈，减轻其对疾病的恐惧和担忧。3.情绪疏导：鼓励患者表达自己的情绪，对于患者的焦虑情绪，给予积极的心理疏导。向患者介绍治疗成功的案例，增强其治疗信心。指导患者采用放松训练的方法，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑情绪。4.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持和精神鼓励，让患者感受到家庭的温暖，增强其战胜疾病的信心。（七）健康教育1.疾病知识教育：向患者发放变应性肉芽肿性血管炎的健康教育手册，讲解疾病的发展过程、常见并发症及预防措施。告知患者过敏性鼻炎期是疾病的早期阶段，及时治疗可有效控制疾病进展，防止内脏受累。2.过敏原规避：根据过敏原检测结果，指导患者避免接触粉尘螨、屋尘螨、梧桐花粉、桦树花粉等过敏原。具体措施包括：定期清洗床上用品（床单、被套、枕套），用55℃以上的热水烫洗，每周1-2次；室内使用吸尘器清洁，避免扫地产生扬尘；避免在花粉传播季节（春季）外出，如需外出，佩戴口罩和眼镜，回家后及时清洗面部、鼻腔和衣物；室内避免饲养宠物，避免使用地毯、毛绒玩具等。3.用药指导：再次强调遵医嘱服药的重要性，告知患者各药物的名称、用法用量、作用及不良反应。指导患者正确使用鼻腔喷雾剂，演示操作方法，直至患者掌握。告知患者不可自行增减剂量或停药，如需调整药物剂量，需咨询医生。4.自我护理指导：指导患者坚持每日鼻腔冲洗，保持鼻腔清洁；注意皮肤护理，避免搔抓皮肤，保持皮肤湿润；养成良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜；合理饮食，避免食用辛辣刺激性食物，多吃新鲜蔬菜水果，补充维生素；适当进行体育锻炼，增强机体免疫力，但避免在过敏原较多的环境中运动。5.随访指导：告知患者出院后需定期复查，复查项目包括血常规、IgE、ANCA、肝肾功能、胸部CT等，以便医生评估疾病活动度，调整治疗方案。复查时间为出院后1周、1个月、3个月、6个月，之后每6个月复查1次，如有不适症状，及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察全面细致：住院期间密切观察患者的症状变化、实验室指标及生命体征，及时发现患者嗜酸性粒细胞仍偏高的情况，并报告医生调整治疗方案，为疾病的有效控制提供了保障。2.护理措施针对性强：针对患者清理呼吸道无效、皮肤完整性受损风险、睡眠形态紊乱等护理问题，制定了具体、可行的护理措施，如鼻腔冲洗、皮肤护理、睡眠护理等，各项措施落实到位，患者症状得到明显改善。3.重视心理护理和健康教育：在护理过程中，不仅关注患者的生理症状，还重视患者的心理状态，通过心理疏导和疾病知识宣教，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的疾病认知度和自我护理能力。（二）护理不足1.鼻腔冲洗指导不够深入：虽然向患者演示了鼻腔冲洗的方法，但在患者实际操作过程中，未能及时发现患者冲洗时压力掌