变应性肉芽肿性血管炎血管炎期个案护理

变应性肉芽肿性血管炎血管炎期个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，48岁，农民，因“反复咳嗽、喘息2月余，加重伴皮疹、关节痛1周”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，身高158cm，体重45kg，体重指数18.0kg/m²。入院时T37.8℃，P98次/分，R24次/分，BP130/85mmHg，SpO₂92%（未吸氧状态）。患者既往有“过敏性鼻炎”病史10年，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，无吸烟饮酒史，已婚，育有1子，家人健康状况良好。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，伴活动后喘息，休息后可缓解，无发热、咳痰、胸痛等不适。自行服用“止咳糖浆”（具体不详）后症状无明显改善。1周前上述症状加重，夜间不能平卧，同时出现双下肢散在红色皮疹，伴瘙痒，双侧膝关节、踝关节疼痛，活动受限，无晨僵。遂至当地医院就诊，查血常规：WBC12.5×10⁹/L，EOS18.6%；胸部CT示：双肺多发斑片状磨玻璃影，支气管壁增厚。予“头孢类抗生素”抗感染治疗3天，症状无缓解，为求进一步诊治转入我院。（三）既往史与个人史既往史：过敏性鼻炎病史10年，每于春季发作，表现为鼻塞、流涕、打喷嚏，予“氯雷他定”口服可缓解。否认传染病史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无粉尘、化学物质接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年2月25日，经量正常，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现18岁，身体健康。家族史：父母健在，否认家族遗传性疾病及类似疾病史。（四）体格检查1.一般情况：T37.8℃，P98次/分，R24次/分，BP130/85mmHg，SpO₂92%（未吸氧）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双下肢可见散在直径0.5-1.0cm红色斑丘疹，压之不褪色，伴轻度瘙痒。全身浅表淋巴结未触及肿大。2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，鼻腔黏膜充血，双侧下鼻甲肥大。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。3.颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称减弱，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，以双肺下叶明显，未闻及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。6.四肢与关节：双侧膝关节、踝关节轻度肿胀，压痛阳性，活动受限，无畸形。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-3-10）：白细胞计数（WBC）13.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）65.3%，嗜酸性粒细胞百分比（EOS%）20.5%，嗜酸性粒细胞计数（EOS#）2.71×10⁹/L，血红蛋白（Hb）115g/L，血小板计数（PLT）256×10⁹/L。2.生化检查（2025-3-10）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）38U/L，总胆红素（TBIL）12.3μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，球蛋白（GLB）35g/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，肌酐（Cr）78μmol/L，尿酸（UA）340μmol/L，血糖（GLU）5.6mmol/L，电解质正常。3.凝血功能（2025-3-10）：凝血酶原时间（PT）12.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。4.自身抗体谱（2025-3-11）：抗核抗体（ANA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：p-ANCA阳性，c-ANCA阴性，抗髓过氧化物酶抗体（MPO-ANCA）38.5U/ml（参考值0-20U/ml）。5.免疫功能检查（2025-3-11）：免疫球蛋白G（IgG）16.5g/L，免疫球蛋白A（IgA）3.2g/L，免疫球蛋白M（IgM）1.8g/L，免疫球蛋白E（IgE）850IU/ml（参考值0-100IU/ml），补体C30.95g/L，补体C40.25g/L。6.胸部CT（2025-3-10）：双肺多发斑片状、条索状高密度影，以双肺下叶为著，部分病灶内可见支气管充气征；支气管壁增厚，管腔狭窄；纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。7.肺功能检查（2025-3-12）：用力肺活量（FVC）2.1L（占预计值70%），第一秒用力呼气量（FEV₁）1.3L（占预计值55%），FEV₁/FVC61.9%，提示轻度阻塞性通气功能障碍。8.皮肤活检（2025-3-12）：取右下肢皮疹组织行病理检查，结果示：真皮层小血管周围可见嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，血管壁轻度增厚，符合变应性肉芽肿性血管炎皮肤改变。9.心电图（2025-3-10）：窦性心律，心率98次/分，大致正常心电图。（六）诊断与病情分期根据患者临床表现（咳嗽、喘息、皮疹、关节痛）、既往过敏性鼻炎病史、实验室检查（嗜酸性粒细胞升高、IgE升高、p-ANCA阳性）、胸部CT及皮肤活检结果，符合变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss综合征）诊断标准，目前处于血管炎期。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺部血管炎、支气管痉挛导致肺通气功能障碍有关患者入院时存在咳嗽、喘息，活动后加重，夜间不能平卧，SpO₂92%（未吸氧），肺功能检查提示轻度阻塞性通气功能障碍，胸部CT示双肺多发斑片状磨玻璃影，支气管壁增厚，符合气体交换受损的护理诊断。（二）皮肤完整性受损的风险与血管炎引起的皮肤皮疹、瘙痒有关患者双下肢出现散在红色斑丘疹，伴瘙痒，若搔抓导致皮肤破损，易引发感染，故存在皮肤完整性受损的风险。（三）慢性疼痛与关节受累、血管炎导致关节疼痛有关患者双侧膝关节、踝关节疼痛，压痛阳性，活动受限，疼痛评分（NRS）为6分，影响患者日常活动，属于慢性疼痛范畴。（四）营养失调：低于机体需要量与慢性消耗、食欲下降有关患者体重指数18.0kg/m²，低于正常范围（18.5-23.9kg/m²），白蛋白32g/L（低于正常35-50g/L），入院后诉食欲不佳，每日进食量约为正常的1/2，存在营养失调：低于机体需要量的问题。（五）焦虑与疾病认知不足、症状反复、担心预后有关患者因对变应性肉芽肿性血管炎疾病知识缺乏，病程较长，症状反复加重，担心治疗效果及疾病预后，出现情绪低落、烦躁不安，夜间入睡困难，符合焦虑的护理诊断。（六）有感染的风险与长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂导致免疫力下降有关变应性肉芽肿性血管炎治疗需长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂，患者目前白细胞计数偏高，免疫力可能下降，易发生感染，故存在感染的风险。（七）知识缺乏与对疾病的病因、治疗方案、护理措施及自我管理知识不了解有关患者为农民，文化程度较低，入院时对变应性肉芽肿性血管炎的病因、治疗方法、用药注意事项及日常生活中的自我护理措施均不了解，存在知识缺乏的问题。三、护理计划与目标（一）气体交换受损护理目标患者入院1周内呼吸困难、喘息症状缓解，SpO₂维持在95%以上（吸氧或不吸氧状态）；2周内肺功能指标较入院时改善，FEV₁占预计值提升至65%以上。（二）皮肤完整性受损风险护理目标住院期间患者皮肤皮疹逐渐消退，瘙痒症状缓解，无皮肤搔抓破损及感染发生。（三）慢性疼痛护理目标患者入院3天内关节疼痛评分（NRS）降至3分以下，关节肿胀减轻，活动度改善，能够完成日常轻微活动。（四）营养失调护理目标患者住院期间食欲逐渐恢复，每日进食量达到正常的80%以上；出院时体重增加1-2kg，白蛋白水平恢复至35g/L以上。（五）焦虑护理目标患者入院1周内焦虑情绪缓解，能够主动与医护人员沟通病情，夜间入睡时间缩短至30分钟以内，睡眠质量改善。（六）感染风险护理目标住院期间患者体温维持在正常范围（36.0-37.2℃），白细胞计数及中性粒细胞百分比正常，无呼吸道、皮肤、泌尿系统等部位感染征象。（七）知识缺乏护理目标患者出院前能够说出疾病的主要病因、治疗方案、常用药物的名称及不良反应，掌握皮肤护理、饮食护理、活动休息等自我管理知识，能够正确进行家庭氧疗（若需要）及药物自我注射（若需要）。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预1.病情监测：密切监测患者生命体征，尤其是体温、呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化，每2小时测量1次并记录。观察患者咳嗽、喘息症状的严重程度，有无发绀、呼吸困难加重等情况。每日评估患者活动耐力，记录活动后喘息缓解时间。2.氧疗护理：患者入院时SpO₂92%，给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持SpO₂在95%以上。定期检查鼻导管是否通畅，鼻腔黏膜有无损伤，根据SpO₂调整氧流量。指导患者正确佩戴鼻导管，避免随意调节氧流量或自行拔管。3.用药护理：遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次，用于抑制血管炎炎症反应；布地奈德福莫特罗粉吸入剂1吸，每日2次，扩张支气管，缓解喘息症状。静脉输液时严格控制滴速，观察药物不良反应，如甲泼尼龙可能引起的血糖升高、血压升高、消化道不适等，定期监测血糖、血压变化。指导患者正确使用吸入剂，演示吸入方法：呼气至残气位，将吸入剂口含嘴放入口中，双唇包紧，深吸气的同时按压吸入剂，吸气后屏气5-10秒，然后缓慢呼气，重复1次，吸入后及时漱口，避免口腔念珠菌感染。4.体位护理：协助患者采取半坐卧位或端坐位，有利于肺部扩张，减轻呼吸困难。对于夜间不能平卧者，可适当抬高床头30-45°，并在背部垫软枕，增加患者舒适度。5.呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。缩唇呼吸：用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2-3，每次训练10-15分钟，每日3次。腹式呼吸：患者取舒适体位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，腹部隆起，胸部尽量不动，然后用口缓慢呼气，腹部凹陷，每次训练10分钟，每日2次。通过呼吸功能锻炼，改善肺通气功能，增强呼吸肌力量。6.环境护理：保持病室空气清新，温湿度适宜，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。每日开窗通风2-3次，每次30分钟，避免患者接触粉尘、花粉、刺激性气味等过敏原。限制探视人员，减少交叉感染风险。（二）皮肤完整性受损风险的护理干预1.皮肤观察：每日观察患者皮肤皮疹的部位、数量、颜色、形态变化，有无新出现皮疹，瘙痒程度是否缓解。记录皮疹消退情况，若出现皮疹增多、颜色加深、破溃等情况，及时报告医生。2.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免化纤、羊毛等刺激性材质。勤剪指甲，告知患者避免搔抓皮肤，若瘙痒难忍，可轻轻拍打或使用止痒药物，防止皮肤破损。3.用药护理：遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂皮疹处，每日3次，缓解瘙痒症状；氯雷他定片10mg口服，每日1次，抗过敏治疗。涂抹炉甘石洗剂时，注意均匀涂抹，避免用力摩擦皮肤。观察用药后皮肤反应，有无局部刺激症状。4.饮食护理：告知患者避免食用辛辣、刺激性食物及海鲜、芒果等易过敏食物，饮食宜清淡，多吃新鲜蔬菜水果，补充维生素，促进皮肤修复。（三）慢性疼痛的护理干预1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每日评估患者关节疼痛程度3次，分别在晨起、午后、睡前进行，记录疼痛评分及疼痛性质、持续时间、诱发因素。根据疼痛评分调整护理措施。2.休息与体位：指导患者卧床休息，避免关节过度活动，减轻关节负担。在膝关节、踝关节下方垫软枕，保持关节功能位，缓解疼痛。避免长时间站立或行走，必要时使用拐杖辅助行走。3.物理治疗：遵医嘱给予双侧膝关节、踝关节冷敷，每次15-20分钟，每日2次，减轻关节肿胀和疼痛。冷敷时注意避免冻伤皮肤，用毛巾包裹冰袋，间隔1-2小时重复1次。疼痛缓解后，可给予局部热敷，促进血液循环，缓解肌肉痉挛。4.用药护理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，缓解关节疼痛。告知患者药物服用时间及不良反应，如胃肠道不适、头晕等，若出现严重不良反应及时报告医生。观察用药后疼痛缓解情况，记录疼痛评分变化。5.康复锻炼：待疼痛缓解后（NRS≤3分），指导患者进行关节功能锻炼，如膝关节屈伸、踝关节旋转等，每次10-15分钟，每日2次，逐渐增加活动量，防止关节僵硬。锻炼时动作轻柔缓慢，避免过度用力。（四）营养失调的护理干预1.营养评估：每日评估患者食欲情况，记录进食量、进食种类。每周测量体重1次，监测白蛋白、血红蛋白等营养指标变化，根据评估结果调整饮食方案。2.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等。少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。根据患者口味喜好，调整食物种类和烹饪方式，提高患者食欲。对于食欲不佳者，可给予开胃食物，如山楂、陈皮等。3.营养支持：若患者进食量仍不能满足机体需要，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）500ml口服，每日2次，补充营养。观察患者服用肠内营养制剂后的反应，有无腹胀、腹泻等胃肠道不适。4.口腔护理：保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口，预防口腔感染，改善食欲。对于口腔黏膜干燥者，可给予生理盐水漱口或使用润喉剂。（五）焦虑的护理干预1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分为65分，属于中度焦虑。每日与患者沟通交流，了解其情绪变化，倾听患者的诉求和担忧。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解变应性肉芽肿性血管炎的病因、临床表现、治疗方案、预后情况等，使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多。发放疾病宣传手册，让患者及家属随时查阅。告知患者目前治疗方案的有效性，列举成功治疗的案例，增强患者治疗信心。3.心理支持：给予患者心理安慰和鼓励，关心患者的生活需求，帮助患者解决实际问题。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，缓解焦虑情绪，每日练习2-3次，每次10-15分钟。4.睡眠护理：创造良好的睡眠环境，保持病室安静、光线柔和，避免夜间打扰患者。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可温水泡脚或听舒缓音乐促进睡眠。若患者入睡困难明显，遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服，每晚1次，改善睡眠质量。（六）感染风险的护理干预1.体温监测：每日监测患者体温4次，分别在晨起、上午、下午、睡前进行，若体温超过37.3℃，每1-2小时测量1次，记录体温变化趋势。观察患者有无咳嗽、咳痰、咽痛、尿频尿急尿痛等感染征象。2.呼吸道护理：鼓励患者有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背，促进痰液排出。对于痰液黏稠者，遵医嘱给予生理盐水20ml加氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，稀释痰液。保持呼吸道通畅，预防肺部感染。3.皮肤黏膜护理：保持皮肤清洁，尤其是皮肤褶皱处，如腋窝、腹股沟等，每日擦拭1-2次。加强口腔护理，每日早晚刷牙，饭后漱口，必要时使用口腔护理液。保持会阴部清洁，每日用温水清洗，预防泌尿系统感染。4.无菌操作：严格执行无菌技术操作，如静脉穿刺、导尿等，避免医源性感染。更换输液器、注射器等无菌物品时，严格遵守操作规程。5.环境管理：保持病室清洁卫生，每日用含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏、地面等，每周进行1次彻底清扫和消毒。限制探视人员，探视者需戴口罩、洗手，避免交叉感染。6.用药护理：遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠治疗时，注意观察患者免疫力变化，避免长期大剂量使用导致感染风险增加。若患者出现感染征象，及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。（七）知识缺乏的护理干预1.疾病知识指导：采用口头讲解、发放宣传手册、多媒体教学等方式，向患者及家属讲解变应性肉芽肿性血管炎的病因、发病机制、临床表现、诊断标准、治疗原则及预后等知识。重点强调血管炎期的治疗重要性，告知患者积极配合治疗可有效控制病情进展。2.用药知识指导：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如甲泼尼龙琥珀酸钠可能引起血糖升高、血压升高、向心性肥胖、消化道溃疡等不良反应，指导患者定期监测血糖、血压，注意观察有无腹痛、黑便等消化道症状；布地奈德福莫特罗粉吸入剂使用后需及时漱口；氯雷他定片可能引起嗜睡，告知患者服药期间避免驾驶或从事高空作业等。指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。3.自我护理知识指导：指导患者日常生活中的自我护理措施，包括皮肤护理（保持皮肤清洁、避免搔抓、穿着棉质衣物）、饮食护理（清淡饮食、避免过敏食物、少食多餐）、活动休息（适当休息、避免劳累、循序渐进进行康复锻炼）、环境护理（避免接触过敏原、保持室内空气清新）等。告知患者定期复查的重要性，出院后每周复查血常规、生化指标，每月复查胸部CT、肺功能，每3个月复查ANCA、免疫功能等，如有不适及时就诊。4.家庭氧疗指导：若患者出院后仍需氧疗，指导患者及家属正确使用家用制氧机，掌握氧流量调节方法、氧疗时间及注意事项，定期更换氧气管、湿化瓶，保持制氧机清洁。5.药物自我注射指导：若患者出院后需自行注射免疫抑制剂（如环磷酰胺），指导患者及家属正确的注射方法、注射部位选择（如腹部、大腿外侧）、消毒方法及不良反应观察，确保用药安全。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院21天，经过上述全面的护理干预，各项护理目标基本达成。具体表现为：1.气体交换受损：患者咳嗽、喘息症状明显缓解，夜间可平卧入睡，SpO₂维持在96-98%（未吸氧），出院前肺功能检查FEV₁占预计值提升至68%。2.皮肤完整性：双下肢皮疹完全消退，瘙痒症状消失，住院期间无皮肤破损及感染发生。3.慢性疼痛：关节疼痛评分（NRS）降至2分，关节肿胀消退，活动度恢复正常，可自主完成日常活动。4.营养失调：食欲恢复正常，每日进食量达到正常水平，出院时体重增加1.5kg，白蛋白水平升至36g/L。5.焦虑情绪：SAS评分降至40分，属于正常范围，患者情绪稳定，能够积极配合治疗和护理，夜间睡眠质量良好。6.感染风险：住院期间体温维持在36.2-37.0℃，白细胞计数及中性粒细胞百分比正常，无感染征象发生。7.知识缺乏：患者出院前能够正确说出疾病的主要病因、治疗方案、常用药物的名称及不良反应，掌握了自我护理知