眩晕中医诊疗规范诊疗指南2023版

眩晕中医诊疗规范诊疗指南2023版一、引言眩晕是一种常见的临床症状，表现为头晕、目眩、视物旋转等，严重影响患者的生活质量。中医在眩晕的诊疗方面有着悠久的历史和丰富的经验，本《2023版中医诊疗规范与诊疗指南》旨在为中医从业者提供系统、规范、科学的眩晕诊疗指导，提高中医对眩晕的诊治水平，促进中医眩晕诊疗的标准化和规范化。二、眩晕的中医认识（一）病名溯源眩晕在中医古籍中早有记载，《内经》中就有“诸风掉眩，皆属于肝”的论述，将眩晕与肝脏联系起来。后世医家在此基础上不断发展和完善，对眩晕的病因、病机、症状等有了更深入的认识。如《丹溪心法》提出“无痰不作眩”的观点，强调了痰饮在眩晕发病中的重要作用；《景岳全书》则认为“无虚不作眩”，突出了虚证在眩晕病因中的地位。（二）病因病机1.外感病因风邪侵袭：风为阳邪，其性轻扬开泄，善行数变。风邪侵袭人体，上扰清窍，可导致头晕目眩。如外感风热之邪，风热上扰头目，可出现眩晕、头痛、发热等症状。寒邪凝滞：寒为阴邪，易伤阳气。寒邪侵袭人体，可使气血凝滞，清窍失养，从而引发眩晕。如寒邪直中厥阴，可导致巅顶疼痛、眩晕等症状。湿邪困阻：湿为阴邪，其性重浊黏滞。湿邪困阻脾胃，使脾胃运化功能失常，水湿内停，聚而为痰，痰浊上蒙清窍，可引起眩晕。患者常伴有头重如裹、胸闷、纳呆等症状。2.内伤病因肝阳上亢：素体阳盛，或长期忧郁恼怒，气郁化火，使肝阴耗伤，风阳升动，上扰清空，发为眩晕。患者多有头晕目眩、面红目赤、烦躁易怒、口苦咽干等症状，且眩晕每因烦劳或恼怒而加剧。气血亏虚：脾胃虚弱，或久病不愈，耗伤气血，或失血之后，虚而不复，均可导致气血不足。气血亏虚，不能上荣于脑，脑失所养，就会出现眩晕。患者常伴有面色苍白或萎黄、神疲乏力、心悸失眠等症状。肾精不足：先天禀赋不足，或年老体衰，肾精亏虚，或房劳过度，耗伤肾精，使脑髓空虚，清窍失养，可引发眩晕。患者多有眩晕日久不愈、精神萎靡、腰膝酸软、耳鸣健忘等症状。痰浊中阻：饮食不节，嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，使脾胃运化失常，水湿内停，聚而成痰。痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍，从而导致眩晕。患者常伴有头重如蒙、胸闷恶心、食少多寐等症状。瘀血阻窍：跌仆损伤，瘀血内停，或久病入络，气血运行不畅，瘀血阻滞清窍，可导致眩晕。患者常有头痛如刺、眩晕时作、失眠健忘等症状，且眩晕多有外伤史或病程较长。（三）辨证分型1.肝阳上亢证主症：眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳、郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤。舌脉：舌红苔黄，脉弦或数。2.气血亏虚证主症：眩晕动则加剧，劳累即发，面色淡白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀。舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱。3.肾精不足证主症：眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退；或遗精滑泄，耳鸣齿摇。或颧红咽干，五心烦热；或面色苍白，形寒肢冷。舌脉：舌红少苔，脉细数或舌淡嫩，苔白，脉弱尺甚。4.痰浊中阻证主症：眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐。舌脉：舌苔白腻，脉濡滑。5.瘀血阻窍证主症：眩晕，头痛，兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗。舌脉：舌暗有瘀斑，脉涩或细涩。三、中医诊断（一）诊断要点1.症状患者自觉头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。可伴有恶心、呕吐、耳鸣、听力下降、眼球震颤等症状。2.病史了解患者的既往病史，如是否有高血压、糖尿病、颈椎病、耳部疾病等，这些疾病可能与眩晕的发生有关。询问患者的家族史，某些遗传性疾病也可能导致眩晕。3.体格检查全身检查：检查患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等，了解患者的一般情况。检查心肺、腹部等器官，排除其他系统疾病引起的眩晕。神经系统检查：检查患者的神志、瞳孔、眼底、眼球运动、共济运动等，判断是否有神经系统病变。耳部检查：检查外耳道、鼓膜等，了解耳部情况，排除耳部疾病引起的眩晕，如梅尼埃病、耳石症等。4.辅助检查实验室检查：根据患者的具体情况，可进行血常规、血糖、血脂、肝肾功能等检查，以了解患者的身体状况，排除贫血、糖尿病、高脂血症等疾病。影像学检查：如头颅CT、MRI等，可帮助排除颅内病变，如脑梗死、脑出血、脑肿瘤等。颈椎X线、CT或MRI检查可了解颈椎情况，排除颈椎病引起的眩晕。耳科检查：如纯音听力测试、声导抗测试、耳声发射等，可评估患者的听力情况，有助于诊断耳部疾病。（二）鉴别诊断1.与中风的鉴别中风以猝然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜、半身不遂、言语不利等症状为主。而眩晕一般无这些症状，但部分中风患者在发病前可先出现眩晕等先兆症状。若眩晕持续不缓解，并出现了中风的其他症状，则应按中风进行诊断和治疗。2.与厥证的鉴别厥证以突然昏倒，不省人事，或伴有四肢厥冷为主要表现，一般发作后可在短时间内苏醒，醒后无明显后遗症。而眩晕患者一般不会出现不省人事的情况，主要以头晕目眩、视物旋转为主要症状。3.与痫证的鉴别痫证发作时突然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后一如常人。而眩晕患者无这些典型的痫证发作表现，主要是头晕的感觉。四、中医治疗（一）辨证论治1.肝阳上亢证治法：平肝潜阳，清火熄风。方剂：天麻钩藤饮加减。方中天麻、钩藤平肝熄风；石决明平肝潜阳，除热明目；川牛膝引血下行，兼补益肝肾；杜仲、桑寄生补益肝肾；黄芩、栀子清肝泻火；益母草活血利水；朱茯神、夜交藤宁心安神。加减：若见头痛剧烈，口苦面红，烦躁易怒者，可加龙胆草、夏枯草以增强清肝泻火之力；若见眩晕急剧，泛泛欲吐，手足麻木，甚则震颤者，可加羚羊角、龙骨、牡蛎等以镇肝熄风。2.气血亏虚证治法：补益气血，调养心脾。方剂：归脾汤加减。方中人参、黄芪、白术、炙甘草补脾益气；当归、龙眼肉养血安神；茯神、酸枣仁、远志宁心安神；木香理气醒脾，使补而不滞。加减：若见血虚甚者，可加熟地、阿胶、紫河车粉等以增强补血之力；若见中气不足，清阳不升，兼见气短乏力，纳少神疲，便溏下坠，脉无力者，可合用补中益气汤以升举清阳。3.肾精不足证偏阴虚者治法：滋阴补肾，填精益髓。方剂：左归丸加减。方中熟地、山药、山茱萸、枸杞子滋阴补肾；鹿角胶、龟板胶峻补精血；菟丝子、牛膝补肝肾，强腰膝。加减：若见五心烦热，潮热盗汗，遗精等阴虚火旺症状者，可加知母、黄柏、地骨皮等以滋阴降火。偏阳虚者治法：补肾助阳，益精填髓。方剂：右归丸加减。方中肉桂、附子温补肾阳；熟地、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲补肾益精；当归养血和血。加减：若见形寒肢冷，下利清谷等阳虚症状明显者，可加仙茅、仙灵脾、巴戟天等以增强温补肾阳之力。4.痰浊中阻证治法：化痰祛湿，健脾和胃。方剂：半夏白术天麻汤加减。方中半夏燥湿化痰，降逆止呕；天麻平肝熄风，止头眩；白术健脾燥湿；茯苓健脾渗湿；橘红理气化痰；甘草调和诸药；生姜、大枣调和脾胃。加减：若见痰郁化火，症见眩晕，头目胀痛，心烦口苦，苔黄腻者，可加黄连、黄芩等以清热化痰。5.瘀血阻窍证治法：祛瘀生新，活血通窍。方剂：通窍活血汤加减。方中赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀；麝香（可用石菖蒲代替）开窍通阳；老葱通阳入络；生姜、大枣调和营卫。加减：若见气虚明显者，可加黄芪以补气行血；若见寒象者，可加桂枝、细辛等以温经散寒。（二）针灸治疗1.体针肝阳上亢证选穴：风池、百会、太冲、太溪、侠溪。操作：风池、太冲用泻法，太溪用补法。百会平补平泻。侠溪用泻法，以清泻肝胆之火。留针2030分钟，每日1次，10次为一疗程。气血亏虚证选穴：脾俞、足三里、气海、百会。操作：脾俞、足三里用补法，气海可施灸法以补气养血。百会用补法，以升提气血。留针2030分钟，每日1次，10次为一疗程。肾精不足证选穴：肾俞、太溪、悬钟、百会。操作：肾俞、太溪用补法，可加艾灸以温补肾阳或滋补肾阴。悬钟为髓会，可补髓益脑，用补法。百会用补法。留针2030分钟，每日1次，10次为一疗程。痰浊中阻证选穴：中脘、内关、丰隆、解溪。操作：中脘、内关用平补平泻法，以和胃化痰。丰隆为化痰要穴，用泻法。解溪用泻法，以化痰降浊。留针2030分钟，每日1次，10次为一疗程。瘀血阻窍证选穴：阿是穴、膈俞、血海、三阴交。操作：阿是穴可采用围刺法，以疏通局部气血。膈俞为血会，血海、三阴交活血化瘀，均用泻法。留针2030分钟，每日1次，10次为一疗程。2.耳针选穴：神门、肝、脾、肾、皮质下、内分泌、交感等。操作：每次选35穴，用王不留行籽贴压，两耳交替，35天更换1次，嘱患者每日自行按压35次，每次每穴按压12分钟，以耳部稍有胀痛感为度。（三）推拿治疗1.基本手法揉法：用指揉或掌揉法在患者的颈部、肩部、头部等部位进行操作，力度适中，以患者感觉舒适为度。如揉按风池、天柱等穴位，可缓解颈部肌肉紧张，改善局部血液循环。滚法：用滚法在患者的背部、肩部、上肢等部位进行操作，以放松肌肉，促进气血运行。操作时要注意滚法的频率和力度，一般每分钟120160次。拿法：用拿法在患者的颈部、肩部、上肢等部位的肌肉上进行操作，如拿肩井、拿颈项部肌肉等。拿法要轻重适宜，以患者有酸胀感但能耐受为度。2.辨证推拿肝阳上亢证重点按揉肝俞、太冲、行间等穴位，以清肝泻火。同时，在头部的百会、风池等穴位进行揉按，以平肝潜阳。气血亏虚证着重按揉脾俞、胃俞、足三里等穴位，以健脾和胃，补益气血。并在腹部进行顺时针方向的摩腹，促进脾胃运化。肾精不足证按揉肾俞、命门、太溪等穴位，以补肾益精。可配合在腰部进行擦法，以透热为度，增强温补肾阳或滋补肾阴的作用。痰浊中阻证按揉中脘、丰隆、内关等穴位，以化痰祛湿。在胸腹部进行揉按和摩法，促进气机通畅，化痰降浊。瘀血阻窍证在头部的痛点及颈部的肌肉紧张处进行揉按和弹拨，以疏通经络，活血化瘀。同时，按揉膈俞、血海等穴位，增强活血化瘀的作用。（四）其他疗法1.中药熏蒸选用具有祛风、散寒、除湿、活血等作用的中药，如羌活、独活、防风、川芎、当归等，将药物碾碎后装入布袋，放入锅中加水煮沸，然后将药液倒入熏蒸器中，让患者坐在熏蒸器旁，通过蒸汽熏蒸头部和颈部。每次熏蒸2030分钟，每周23次。中药熏蒸可促进局部血液循环，缓解肌肉紧张，减轻眩晕症状。2.食疗肝阳上亢证可食用菊花粥。取菊花15克，粳米100克。先将菊花洗净，煎取汁液，再与粳米一起煮成粥。菊花有清肝明目、平肝潜阳的作用，适合肝阳上亢型眩晕患者食用。气血亏虚证可食用红枣桂圆粥。取红枣10枚，桂圆肉15克，粳米100克。将红枣、桂圆肉与粳米一起煮成粥，可加适量冰糖调味。红枣和桂圆肉具有补益气血的作用，有助于改善气血亏虚型眩晕患者的症状。肾精不足证可食用黑芝麻核桃粥。取黑芝麻30克，核桃肉30克，粳米100克。将黑芝麻、核桃肉炒熟后研碎，与粳米一起煮成粥。黑芝麻和核桃肉有补肾益精的作用，适合肾精不足型眩晕患者。痰浊中阻证可食用薏仁粥。取薏仁30克，粳米100克。将薏仁与粳米一起煮成粥，薏仁有健脾祛湿、化痰的作用，对痰浊中阻型眩晕患者有益。五、中医护理（一）生活起居护理1.环境：为患者创造安静、舒适、整洁的居住环境，保持室内空气清新，温湿度适宜。避免噪音干扰，减少不良刺激。2.休息与活动眩晕发作时，患者应卧床休息，闭目养神，减少头部转动，避免突然改变体位，防止眩晕加重或跌倒。病情缓解后，可适当进行一些有氧运动，如散步、太极拳、八段锦等，但要注意运动强度和时间，避免过度劳累。3.睡眠：保证患者充足的睡眠，养成良好的睡眠习惯。睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮料，可通过温水泡脚、听轻柔音乐等方式促进睡眠。（二）饮食护理1.一般原则：饮食宜清淡、易消化，富含营养。避免食用辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，戒烟戒酒。2.辨证饮食肝阳上亢证：饮食宜清淡，可多食用具有平肝潜阳作用的食物，如芹菜、菊花、绿豆等。忌辛辣、温热、助阳之品，如辣椒、羊肉、桂圆等。气血亏虚证：饮食应注重补益气血，可多食用红枣、桂圆、猪肝、瘦肉等食物。避免食用生冷、油腻食物，以免损伤脾胃。肾精不足证：可多食用具有补肾益精作用的食物，如黑芝麻、核桃、黑豆、枸杞等。忌过度食用辛辣、燥热之品，以免耗伤肾精。痰浊中阻证：饮食宜清淡，多食用具有健脾祛湿作用的食物，如薏仁、山药、冬瓜等。忌肥甘厚味、生冷食物，以免加重痰浊。瘀血阻窍证：可适当食用具有活血化瘀作用的食物，如山楂、玫瑰花、桃仁等。避免食用生冷、酸涩食物，以免影响气血运行。（三）情志护理1.眩晕患者常因病情反复、症状不适而产生焦虑、恐惧等不良情绪，这些情绪又会加重眩晕症状。因此，医护人员应关心患者，了解患者的心理状态，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。2.向患者讲解眩晕的病因、治疗方法和预后等知识，使患者对疾病有正确的认识，增强战胜疾病的信心。鼓励患者保持乐观、积极的心态，避免情绪波动。3.可通过组织患者参加一些有益的活动，如书法、绘画、音乐欣赏等，转移患者的注意力，缓解不良情绪。（四）病情观察1.密切观察患者眩晕的发作频率、程度、持续时间、诱发因素等，如眩晕是否与体位改变、情绪波动、劳累等有关。2.观察患者的伴随症状，如是否伴有头痛、恶心、呕吐、耳鸣、听力下降等，以及这些症状的变化情况。3.观察患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等，尤其是血压的变化。若患者血压波动较大，应及时报告医生进行处理。4.观察患者的舌象、脉象变化，以了解病情的转归和辨证的准确性，为调整治疗方案提供依据。六、预防与调摄（一）未病先防1.保持健康的生活方式合理饮食，均衡营养，避免暴饮暴食，减少肥甘厚味、辛辣、生冷等刺激性食物的摄入。多吃蔬菜水果，保持大便通畅。规律作息，保证充足的睡眠，避免熬夜和过度劳累。养