医学心衰合并认知功能下降案例分析课件

医学心衰合并认知功能下降案例分析课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为心内科病房工作了12年的责任护士，我见过太多心衰患者被疾病反复“拉扯”的模样——喘不上气时攥紧床单的手、利尿剂用多了后乏力的叹息、夜间因端坐呼吸而不敢合眼的疲惫……但让我最挂心的，是那些同时被认知功能下降“缠住”的患者。他们可能前一秒还在问“我怎么会在这里”，下一秒就忘了刚吃过药；可能因为记不住排尿次数而悄悄少喝水，反而加重了水肿；更可能因理解不了病情而抗拒治疗，让家属急得偷偷抹泪。流行病学数据显示，约30%-50%的慢性心衰患者合并不同程度的认知功能障碍，且随着心衰严重程度加重，这一比例还会攀升。这种“双重打击”不仅让患者的生活质量直线下降，更让护理工作变得复杂——我们既要关注BNP（脑钠肽）、射血分数这些“硬指标”，又要留意患者的记忆、计算、定向力这些“软能力”；既要处理肺淤血、体循环淤血的生理问题，还要应对因认知衰退引发的依从性差、安全隐患等心理社会问题。前言今天，我想以去年分管的一位典型病例为切入点，和大家分享这类患者的护理思路与实践体会。这不是一份冰冷的护理记录，而是一段我们与患者、家属共同“闯关”的故事。02病例介绍病例介绍2022年10月的一个清晨，我在护士站刚泡好的茶还没喝上一口，就听见走廊传来急促的脚步声。“护士！我妈又喘得厉害，还总说胡话！”说话的是58岁的张阿姨的儿子小王，他半扶半架着母亲，张阿姨的后背已经被冷汗浸透，睡衣下摆沾着没擦干净的饭粒——后来才知道，她今早把降压药当成了降糖药吃。基本信息：张阿姨，72岁，退休教师，既往有高血压病史15年（未规律服药）、2型糖尿病史8年，3年前因“急性前壁心肌梗死”行PCI术（经皮冠状动脉介入治疗），术后规律服用阿司匹林、瑞舒伐他汀。主诉：反复胸闷、气促5年，加重伴间断胡言乱语3天。现病史：近1周因天气转凉感冒，咳嗽、咳痰后胸闷气促加重，夜间不能平卧（需高枕卧位），3天前开始出现“认不出家人”“说家里进小偷”等表现，食欲下降，3天未排便。病例介绍入院查体：T36.8℃，P112次/分（律齐），R26次/分（浅促），BP158/92mmHg；半卧位，口唇发绀，颈静脉怒张；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左扩大，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下3cm（压痛+），双下肢凹陷性水肿（++）；双上肢有多处新旧不一的淤青（患者自述“撞门上的”，家属否认）。辅助检查：NT-proBNP（N末端B型利钠肽原）8900pg/ml（正常<300pg/ml），肌钙蛋白I0.08ng/ml（正常<0.04ng/ml）；血常规：Hb102g/L（轻度贫血），WBC11.2×10⁹/L（提示感染）；电解质：血钾3.2mmol/L（低钾血症）；空腹血糖8.9mmol/L；心脏超声：左室射血分数（LVEF）32%（重度降低），左室扩大（62mm）；头部CT：脑萎缩（轻度），未见新发梗死灶；MMSE（简易精神状态检查量表）评分18分（正常≥24分，18-23分为轻度认知障碍）。病例介绍初步诊断：慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ级）；冠状动脉粥样硬化性心脏病（PCI术后）；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病；轻度认知功能障碍；低钾血症。推着张阿姨进病房时，她突然抓住我的手：“姑娘，我是不是快死了？我儿子小时候最怕黑，晚上得开着灯睡……”那一刻，我摸到她掌心的温度——比监测仪上的36.8℃凉很多。03护理评估护理评估面对这样一位“双重困扰”的患者，护理评估必须“既见森林，又见树木”。我们团队用了3天时间，从生理、认知、心理社会三个维度完成了系统评估。生理评估——心衰的“显性危机”心衰的核心是心输出量不足与体循环淤血，张阿姨的表现非常典型：呼吸循环系统：端坐呼吸、双肺湿啰音、颈静脉怒张，提示肺淤血和右心衰竭；体液平衡：双下肢水肿（++）、肝大、3天未排便（肠道淤血影响蠕动），结合24小时出入量（入量1800ml，出量1200ml），存在体液潴留；代谢与感染：WBC升高、咳嗽咳痰（黄色黏痰），考虑肺部感染（心衰加重诱因）；低钾血症（利尿剂使用史+饮食差）可能诱发心律失常；血糖与贫血：空腹血糖偏高（感染应激状态），Hb降低（可能与长期心衰导致的慢性病性贫血有关）。认知评估——被忽视的“隐性障碍”最初家属以为张阿姨“胡言乱语”是“老糊涂”，但系统评估后发现问题远不止于此：MMSE评分分解：时间定向（“今天几号？”答“8月15”，实际10月12日）扣2分；地点定向（“这是哪里？”答“菜市场”）扣2分；即刻记忆（“苹果、书本、钥匙”复述）仅记住1个，扣2分；注意力（连续减7：100-7=93？答“85”）扣5分；延迟记忆（再次回忆“苹果、书本、钥匙”）0分；语言（命名手表、复述“四十四只石狮子”）扣1分；总分18分（轻度认知障碍）。日常能力观察：无法自行服药（分不清早中晚剂量）、穿错左右鞋、忘记关水龙头（家属反映家中厨房积水）。心理社会评估——家庭支持的“双刃剑”张阿姨的家庭关系很典型：儿子小王是独子，在互联网公司做技术主管，平时工作忙，主要由儿媳照顾母亲。但儿媳坦言：“我们试过教她记药盒，可她转头就忘；说少盐少糖，她趁我们不注意偷吃腌菜；最害怕的是她半夜起来上厕所摔着……”患者情绪：张阿姨常说“我没用了”“拖累孩子”，评估时眼神躲闪，回答问题简短（“不知道”“随便”）；家属压力：小王手机里存着20多个心衰科普视频，但坦言“看不太懂”；儿媳因长期照顾产生疲惫感（匹兹堡睡眠质量指数评分12分，提示睡眠障碍）；社会支持：社区未建立慢性病随访档案，患者无医保（自费比例高，影响治疗依从性）。当我把评估结果和家属沟通时，小王红着眼说：“我们以为只要控制好血压、血糖就行，根本不知道心衰会‘伤脑子’……”这句话让我更确信：护理这类患者，必须打破“头痛医头、脚痛医脚”的思维。04护理诊断护理诊断认知功能障碍：与慢性心衰致脑灌注不足、脑代谢异常有关（依据：MMSE评分降低、定向力/记忆力减退）；05体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、钠水潴留有关（依据：双下肢水肿++、肝大、24小时入量＞出量）；03基于评估结果，我们通过多学科讨论（医生、护士、康复师、心理师），梳理出5项主要护理诊断（按优先级排序）：01有受伤的危险：与认知功能障碍、活动无耐力有关（依据：MMSE18分、双上肢淤青、夜间躁动）；04气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血、肺部感染有关（依据：端坐呼吸、口唇发绀、双肺湿啰音）；02护理诊断焦虑（家属）/自我形象紊乱（患者）：与疾病反复、家庭照护压力有关（依据：患者“拖累孩子”的表述、家属睡眠质量差）。05护理目标与措施护理目标与措施目标设定需兼顾“急则治标，缓则治本”。短期目标（1周内）聚焦稳定生命体征、纠正体液失衡、预防跌倒；长期目标（出院前）则关注认知功能维持、提高治疗依从性、减轻家庭照护负担。气体交换受损——“先让呼吸‘松快’起来”目标：3天内呼吸频率≤20次/分，发绀消失，能平卧（高枕卧位）。措施：体位管理：协助半卧位（床头抬高30-45），双下肢下垂（减少回心血量），每2小时协助翻身拍背（促进排痰）；氧疗护理：持续低流量吸氧（2-4L/min），监测指脉氧（维持95%以上），观察口唇、甲床颜色变化；用药观察：遵医嘱予呋塞米20mg静推（监测尿量，30分钟内记录）、毛花苷丙0.2mg缓慢静注（听心率，低于60次/分暂停）、头孢哌酮抗感染（观察有无皮疹、腹泻）；呼吸训练：指导腹式呼吸（“吸气时鼓肚子，呼气时缩嘴唇慢慢吐”），每天3次，每次5分钟（患者初期总忘记，我们就握着她的手一起做）。体液过多——“和水肿‘打持久战’”目标：5天内双下肢水肿消退至+，24小时出入量基本平衡（出量＞入量200-300ml）。措施：精准记录：使用带刻度的量杯（患者总把“100ml”看成“10ml”，我们就换成大字号标签），教家属“喝一口记一笔”，包括粥、汤的水分；饮食干预：低盐（＜3g/d）、低热量（控制血糖）、高纤维（改善便秘），避免腌菜、酱菜（患者曾趁护士发药时偷吃床头的榨菜，后来我们和家属商量把“零食柜”锁起来）；皮肤护理：下肢垫软枕抬高15，每天检查骨突处皮肤（骶尾部、内外踝），用温水擦拭后涂润肤乳（防止干燥皲裂）；体液过多——“和水肿‘打持久战’”电解质监测：每天复查血钾（初始3.2mmol/L，予氯化钾缓释片1gtid口服，3天后升至3.8mmol/L），指导多吃香蕉、橙子（患者记不住，我们就画了“补钾水果图”贴在床头）。有受伤的危险——“把‘隐形的坑’填平”目标：住院期间无跌倒、误吸、皮肤擦伤等事件。措施：环境改造：病床加双侧护栏（患者夜间曾试图“回家”，翻护栏时被护士及时发现），卫生间装扶手，地面铺防滑垫，移走病房内多余桌椅（避免绊倒）；活动管理：急性期（前3天）卧床休息，协助如厕；病情好转后（LVEF上升至38%），在护士搀扶下床边坐立（每次5分钟），逐步过渡到室内慢走（家属必须陪同）；防误吸护理：进食时取半卧位，小口慢咽（张阿姨总“狼吞虎咽”，我们就用小勺喂，每口等她完全咽下再喂下一口）；避免稀汤（易呛咳），改食稠粥、软面条；安全宣教：用简单语言反复强调“起床先坐1分钟”“有人陪才能走动”（患者记不住，我们就编了顺口溜：“慢慢来，扶稳当，安全第一不能忘”）。认知功能障碍——“给记忆‘搭座桥’”目标：出院前MMSE评分提高至20分以上，能独立完成“服药-吃饭-如厕”日常流程。措施：认知训练：定向力训练：每天早中晚三次“时间小课堂”（“阿姨，今天是10月15日，星期三，您在XX医院心内科3床”），配合挂历（大字号、红笔圈出当日日期）；记忆训练：从“近期事件回忆”开始（“早上护士给您测了血压，多少呀？”“刚才儿子陪您吃了鸡蛋羹，香不香？”），逐渐过渡到“物品分类”（把苹果、香蕉归为水果，钥匙、手表归为日用品）；认知功能障碍——“给记忆‘搭座桥’”计算训练：用“买菜算账”做情景模拟（“一斤白菜2元，买3斤多少钱？”“这里有5颗糖，吃了2颗，剩几颗？”）；01环境提示：在药盒上贴彩色标签（红色=早晨，蓝色=中午，绿色=晚上），床头挂“今日任务卡”（画简笔画：吃药→吃饭→散步→午睡）；02家属参与：教小王“回忆唤醒法”（播放张阿姨年轻时的教学录像，引导她回忆“带过的班级、最骄傲的学生”），儿媳每天陪她读10分钟报纸（选她以前喜欢的教育类新闻）。03焦虑与自我形象紊乱——“让心也‘喘口气’”目标：患者主动表达需求（如“我想喝水”），家属匹兹堡睡眠质量评分降至7分以下。措施：患者心理支持：每天留10分钟“聊天时间”（她总说“当年我教书时，学生们最爱听我讲古诗”，我们就请她教我们背《静夜思》，她眼睛亮起来的样子特别动人）；肯定她的“进步”（“阿姨今天记住了3个物品，比昨天棒！”）；家属心理疏导：组织“心衰家庭支持小组”（每周一次，邀请康复患者分享经验），教小王夫妻“放松技巧”（睡前泡脚10分钟、听轻音乐）；联系社区社工，协助办理慢性病补助（减轻经济压力）；家庭功能重建：制定“照护分工表”（小王负责白天送药、儿媳负责晚上陪睡、周末请亲戚轮班），避免“一人扛”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理心衰合并认知障碍的患者，并发症就像“潜伏的影子”——可能是一次轻微的电解质紊乱，就能诱发心律失常；也可能是一次疏忽的照护，就导致跌倒骨折。我们重点关注了以下4类并发症：急性左心衰竭观察要点：突发严重呼吸困难（呼吸＞30次/分）、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安；护理措施：立即取端坐位、高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%乙醇）、遵医嘱静推呋塞米+吗啡，同时安抚患者（“阿姨别怕，我们在这儿守着您”）。电解质紊乱（低钾/高钾）观察要点：低钾（乏力、腹胀、心律失常）、高钾（肢体麻木、心电图T波高尖）；护理措施：严格按医嘱补钾（见尿补钾，尿量＞40ml/h），避免含钾高的食物（如杨桃）与保钾利尿剂联用；定期复查电解质（张阿姨住院期间共查5次，均在正常范围）。跌倒/坠床观察要点：夜间躁动（张阿姨曾在凌晨2点试图“找学生上课”）、服用镇静剂后头晕；护理措施：夜间留陪护（家属轮流），床头灯调至暖光（避免黑暗诱发恐惧），必要时使用约束带（需家属签字，我们会提前解释“是保护不是束缚”）。误吸/肺部感染观察要点：进食后呛咳、体温升高（＞37.5℃）、痰液变稠变黄；护理措施：喂食时暂停吸氧（避免氧气冲进气道），餐后保持半卧位30分钟；指导有效咳嗽（“深吸一口气，用力咳出来”），必要时雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）。有天夜班，我巡视病房时发现张阿姨正对着窗户自言自语：“小红，你作业没交，明天带来啊……”我轻轻走过去：“阿姨说的是以前的学生吧？她现在肯定还记得您的叮嘱。”她转头冲我笑：“姑娘，你比我家小王还细心。”那一刻，所有的熬夜和反复宣教都值了。07健康教育健康教育出院前的健康教育是“最后一公里”，必须“简单、重复、可操作”。我们做了三件事：“一张表”管日常01020304制定《心衰+认知障碍照护手册》，包括：用药表：药物名称、剂量、时间（用图标代替文字：太阳=早晨，云朵=中午，月亮=晚上）；监测表：每日体重（固定早晨空腹、穿同样衣服）、血压（早晚各一次）、尿量（用带刻度的尿壶）；预警表：出现“喘得不能躺下”“脚肿到膝盖”“一天忘吃药2次以上”，立即就诊。“两个会”强记忆家属培训会：教小王夫妻“三查七对”喂药法（查药名、剂量、时间；对患者姓名、床号、药名），演示“海姆立克急救法”（以防误吸）；患者简易会：用“关键词记忆法”（“每天三件事：称体重、量血压、按时药”），教张阿姨认药盒上的彩色标签（红=早，蓝=中，绿=晚）。“三方联”保随访医院：心内科护士每周电话随访（重点问体重、尿量、