踝关节结核晚期的护理个案

踝关节结核晚期的护理个案踝关节结核是肺外结核的一种常见类型，晚期常伴随严重的关节破坏、功能障碍，甚至出现窦道、流脓等情况，给患者的身心带来极大痛苦。本次护理个案通过对一名踝关节结核晚期患者的全面评估，制定并实施个性化护理计划，旨在提高患者的生活质量，促进病情康复，为临床类似病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，68岁，农民，因“左踝关节肿痛、活动受限5年，加重伴破溃流脓1个月”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现左踝关节隐痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。随着病情x，左踝关节逐渐出现肿胀，活动范围逐渐减小，曾在当地医院就诊，诊断为“左踝关节骨关节炎”，给予对症治疗（具体不详），症状无明显改善。1个月前，左踝关节肿胀明显加重，皮肤温度升高，随后出现皮肤破溃，有淡黄色脓性分泌物渗出，伴有异味，疼痛剧烈，夜间难以入眠，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左踝关节结核晚期”收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠质量差，体重较前下降约5kg，大小便正常。（二）主诉与现病史主诉：左踝关节肿痛、活动受限5年，加重伴破溃流脓1个月。现病史：患者5年前无明显诱因出现左踝关节间断性隐痛，活动后疼痛加剧，休息后可部分缓解，无夜间痛醒。当时未行特殊检查及治疗，仅自行外敷膏药（具体成分不详），症状时好时坏。3年前左踝关节肿胀明显，活动受限加重，行走需借助拐杖，在当地医院行X线检查示“左踝关节间隙变窄，关节面骨质增生”，诊断为“左踝关节骨关节炎”，给予口服“布洛芬缓释胶囊”止痛及理疗等治疗，症状缓解不明显。1个月前，左踝关节肿胀进一步加重，皮肤发红、皮温升高，*局部出现压痛，随后皮肤破溃，有淡黄色脓性分泌物渗出，量逐渐增多，伴有异味，疼痛剧烈，呈持续性，夜间尤甚，严重影响睡眠。为求系统治疗，遂来我院，门诊行左踝关节分泌物涂片检查找到抗酸杆菌，结合病史及影像学检查，诊断为“左踝关节结核晚期”，收入我科。（三）既往史患者既往有“肺结核”病史10年，已规范抗结核治疗1年，复查提示结核治愈。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，预防接种史随当地。（四）身体评估T：37.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg，体重：48kg，身高：155-，BMI：20.0kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。专科检查：左踝关节明显肿胀，范围累及整个踝关节及足背，皮肤发红，皮温较对侧升高约1.5℃。左踝关节前外侧可见一大小约2-×3-的破溃口，边缘不整齐，周围皮肤组织红肿、变硬，有淡黄色脓性分泌物渗出，伴有异味，按压破溃口周围有压痛，并有脓性分泌物溢出。左踝关节活动严重受限，背伸约5°，跖屈约10°，内翻、外翻活动基本消失。左下肢感觉正常，足背动脉搏动可触及，末梢血液循环良好。右踝关节及双下肢其余关节未见明显异常。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.血沉：65mm/h（正常参考值0-20mm/h）。3.C反应蛋白：45mg/L（正常参考值0-10mg/L）。4.肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。5.左踝关节X线片（2025年3月10日）：左踝关节间隙明显狭窄，关节面骨质破坏，软骨下骨囊性变，内可见游离体，踝关节周围软组织肿胀，骨质疏松明显。6.左踝关节CT（2025年3月11日）：左踝关节面骨质广泛破坏，呈虫蚀样改变，关节腔内可见积液，踝关节周围软组织肿胀，可见窦道形成，部分骨质增生硬化。7.左踝关节MRI（2025年3月12日）：左踝关节软骨明显磨损、消失，关节面骨质破坏，骨髓水肿，关节腔内可见大量积液，T2WI呈高信号，踝关节周围软组织肿胀，肌间隙模糊，窦道内可见异常信号影。8.左踝关节分泌物培养+药敏：培养出结核分枝杆菌，对异烟肼、利福平、乙胺丁醇敏感，对链霉素耐药。9.胸部X线片（2025年3月10日）：双肺纹理清晰，未见明显结核病灶。（六）心理社会评估患者为农民，文化程度较低，对疾病的认知不足，担心疾病无法治愈，且因长期疼痛、活动受限及破溃流脓，自觉形象不佳，出现焦虑、抑郁情绪，不愿与人交流。患者家庭经济条件一般，子女均在外打工，主要由老伴照顾，老伴年龄较大，照顾能力有限，患者担心给家庭带来沉重负担，心理压力较大。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.疼痛：与踝关节结核病灶刺激、关节破坏及窦道形成有关。2.肢体功能障碍：与踝关节肿胀、疼痛、骨质破坏及活动受限有关。3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、慢性消耗及结核感染有关。4.有皮肤完整性受损的危险：与破溃口感染、分泌物刺激及长期卧床有关。5.焦虑、抑郁：与疾病迁延不愈、担心预后及家庭负担有关。6.知识缺乏：与对踝关节结核疾病的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。7.有药物不良反应的风险：与长期服用抗结核药物有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，疼痛评分降至3分以下。2.患者踝关节肿胀减轻，关节活动度逐渐改善，能够借助辅助器具进行适当活动。3.患者营养状况得到改善，体重逐渐增加，白蛋白水平恢复正常。4.患者左踝关节破溃口感染得到控制，分泌物减少，创面逐渐愈合，无新的皮肤破损发生。5.患者焦虑、抑郁情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。6.患者及家属掌握踝关节结核的相关知识，能够正确进行自我护理和康复训练。7.患者能够正确识别抗结核药物的不良反应，及时报告医护人员，无严重药物不良反应发生。（三）护理措施1.疼痛护理（1）评估疼痛程度：采用数字疼痛评分法（NRS）每日定时评估患者疼痛情况，记录疼痛评分、性质、持续时间及诱发因素。（2）药物止痛：遵医嘱给予患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，必要时加用盐酸曲马多缓释片50mg口服。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。（3）物理止痛：给予左踝关节*局部冷敷或热敷，急性期（肿胀、皮温高时）采用冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次；缓解期采用热敷，促进*局部血液循环，减轻疼痛。也可给予红外线照射治疗，每次20-30分钟，每日2次，注意调节温度，避免烫伤。（4）体位护理：指导患者采取舒适的体位，抬高左下肢，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。避免左踝关节负重，必要时使用支具固定踝关节，限制关节活动，缓解疼痛。2.肢体功能障碍护理（1）关节制动与保护：急性期指导患者卧床休息，左踝关节避免负重，使用支具或石膏固定，保持踝关节于功能位，防止关节畸形进一步加重。（2）被动功能锻炼：在患者疼痛缓解后，由护士协助进行左踝关节的被动活动，如背伸、跖屈、内翻、外翻等，每次活动10-15分钟，每日2-3次，活动强度以患者耐受为宜，避免过度活动加重关节损伤。（3）主动功能锻炼：当患者病情稳定，疼痛明显减轻后，指导患者进行主动功能锻炼，如踝关节的屈伸训练、直腿抬高训练等，逐渐增加锻炼强度和时间，促进关节功能恢复。（4）辅助器具使用：根据患者情况，指导患者正确使用拐杖或助行器，避免左下肢负重，防止意外摔倒。3.营养支持护理（1）营养评估：每日评估患者的食欲、进食量，定期监测血常规、白蛋白、血红蛋白等营养指标，了解患者营养状况。（2）饮食指导：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。指导患者少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。对于食欲减退的患者，可根据其口味调整饮食种类，提供色、香、味俱全的食物，促进食欲。（3）营养补充：若患者经口进食无法满足营养需求，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，改善患者营养状况。4.皮肤完整性护理（1）创面护理：严格执行无菌操作，每日给予左踝关节破溃口换药。先用生理盐水彻底冲洗创面，去除脓性分泌物和坏死组织，然后用碘伏消毒创面周围皮肤，最后涂抹抗结核药膏（如利福平软膏），用无菌纱布覆盖。换药过程中密切观察创面情况，如创面大小、深度、分泌物颜色、量及性质等，并做好记录。（2）皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，尤其是左踝关节周围皮肤，避免分泌物刺激皮肤。指导患者穿着宽松、柔软、透气的衣物，避免摩擦创面。定期协助患者翻身，每2小时一次，防止压疮发生。（3）感染监测：密切观察患者体温变化，定期监测血常规、血沉、C反应蛋白等炎症指标，及时发现感染加重迹象。若创面出现红肿、疼痛加剧、分泌物增多或出现异味等感染加重表现，及时报告医生处理。5.心理护理（1）沟通交流：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其内心感受和需求，给予心理支持和安慰。向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后，让患者对疾病有正确的认识，增强治愈疾病的信心。（2）情绪疏导：对于患者出现的焦虑、抑郁情绪，采用心理疏导的方法，如放松训练、音乐疗法等，帮助患者缓解不良情绪。鼓励患者与家属、病友交流，转移注意力，减轻心理压力。（3）家庭支持：与患者家属沟通，告知其患者的心理状态，鼓励家属多关心、陪伴患者，给予患者精神和物质上的支持，减轻患者的心理负担。6.健康教育护理（1）疾病知识宣教：向患者及家属讲解踝关节结核的病因、传播途径、临床表现、治疗方法及预后等知识，提高其对疾病的认知水平。（2）用药指导：告知患者抗结核药物的用法、用量、疗程及注意事项，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行停药或调整药物剂量。指导患者观察药物不良反应，如异烟肼可引起周围神经炎、肝功能损害，利福平可引起肝功能损害、胃肠道反应等，一旦出现不良反应及时报告医护人员。（3）自我护理指导：指导患者正确进行创面护理、肢体功能锻炼及饮食护理等自我护理措施。告知患者注意休息，避免劳累，保持良好的生活习惯，增强机体抵抗力。（4）复查指导：告知患者定期复查的重要性，复查项目包括血常规、血沉、C反应蛋白、肝肾功能、踝关节影像学检查等，以便医生及时了解病情变化，调整治疗方案。7.药物不良反应观察护理（1）定期监测：遵医嘱定期为患者监测血常规、肝肾功能等指标，了解药物对血液系统和肝肾功能的影响。（2）不良反应观察：密切观察患者用药后的反应，如有无恶心、呕吐、食欲不振、黄疸、皮疹、麻木、乏力等不良反应。一旦发现不良反应，及时报告医生，给予相应的处理。（3）用药指导：告知患者在用药期间多饮水，促进药物排泄，减少药物不良反应的发生。同时，指导患者避免饮酒，以免加重肝脏负担。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院时精神萎靡，左踝关节疼痛剧烈，NRS评分8分，破溃口有大量脓性分泌物渗出。护理人员首先协助患者办理入院手续，安排床位，抬高左下肢，高于心脏水平，给予*局部冷敷缓解疼痛和肿胀。立即遵医嘱采集血常规、血沉、C反应蛋白、肝肾功能等血标本，并送左踝关节分泌物进行培养+药敏检查。疼痛护理方面，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后评估患者疼痛情况，NRS评分降至6分。随后给予红外线照射左踝关节，每次20分钟，每日2次，照射后患者疼痛有所缓解，NRS评分维持在5-6分。夜间患者疼痛加剧，NRS评分7分，遵医嘱加用盐酸曲马多缓释片50mg口服，1小时后疼痛评分降至4分，患者可安静入睡。创面护理方面，严格执行无菌操作，每日为患者换药2次。换药时先用生理盐水彻底冲洗创面，去除脓性分泌物，然后用碘伏消毒创面周围皮肤，涂抹利福平软膏，用无菌纱布覆盖。换药过程中观察到创面边缘红肿明显，分泌物呈淡黄色脓性，量较多。营养护理方面，评估患者食欲较差，每日进食量约为正常量的1/2。与营养师沟通后，为患者制定了高热量、高蛋白的饮食计划，如早餐给予牛奶、鸡蛋、馒头，午餐给予瘦肉、豆腐、蔬菜，晚餐给予鱼汤、米饭、蔬菜等。同时，指导患者少食多餐，每日5-6餐。心理护理方面，主动与患者沟通，了解其焦虑、抑郁情绪的原因，向患者解释疾病的治疗方案和预后，告知患者通过规范治疗和护理，病情可以得到控制。鼓励患者家属多陪伴患者，给予精神支持。患者情绪逐渐稳定，能够配合治疗和护理。（二）治疗中期护理（入院第4-14天）患者左踝关节分泌物培养结果提示结核分枝杆菌感染，对异烟肼、利福平、乙胺丁醇敏感，对链霉素耐药。医生根据药敏结果制定了抗结核治疗方案：异烟肼0.3g口服，每日1次；利福平0.45g口服，每日1次；乙胺丁醇0.75g口服，每日1次。用药护理方面，向患者详细讲解抗结核药物的用法、用量、疗程及注意事项，指导患者按时服药。密切观察患者用药后的反应，患者在用药第3天出现轻微恶心、食欲不振，告知患者这是利福平常见的胃肠道反应，指导患者饭后服药，症状逐渐缓解。定期为患者监测血常规、肝肾功能，结果均在正常范围内。疼痛护理方面，患者疼痛逐渐缓解，NRS评分从入院时的8分降至3-4分。遵医嘱逐渐减少盐酸曲马多缓释片的用量，改为必要时服用。继续给予红外线照射和抬高患肢等护理措施，患者疼痛控制良好。创面护理方面，随着抗结核治疗的进行和创面换药，患者左踝关节破溃口脓性分泌物逐渐减少，创面边缘红肿减轻，有新鲜肉芽组织生长。换药次数改为每日1次，继续用生理盐水冲洗创面，碘伏消毒，涂抹利福平软膏。肢体功能锻炼方面，患者疼痛缓解后，开始协助其进行左踝关节的被动功能锻炼，如背伸、跖屈等，每次10分钟，每日2次。患者耐受良好，无明显疼痛加剧。同时，指导患者进行直腿抬高训练，每次抬高30°，维持5秒，重复10次，每日2次，增强下肢肌肉力量。营养护理方面，患者食欲逐渐改善，每日进食量增加至正常量的3/4。监测患者体重较入院时增加1kg，白蛋白水平升至34g/L。继续给予饮食指导，鼓励患者多进食富含营养的食物。（三）治疗后期护理（入院第15-28天）患者病情稳定，左踝关节疼痛基本消失，NRS评分降至2分以下。左踝关节破溃口创面明显缩小，肉芽组织生长良好，分泌物极少，创面逐渐愈合。抗结核药物继续规律服用，未出现明显不良反应。肢体功能锻炼方面，指导患者进行主动功能锻炼，如踝关节的屈伸、内翻、外翻训练，每次15-20分钟，每日3次。患者踝关节活动度较前明显改善，背伸约15°，跖屈约20°，内翻、外翻活动可完成轻微动作。同时，指导患者借助拐杖进行下床活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。创面护理方面，创面基本愈合，改为每2-3天换药1次，观察创面愈合情况，有无红肿、渗液等。健康教育方面，再次向患者及家属强调遵医嘱服药的重要性，告知患者抗结核治疗需要长期坚持，不可自行停药或调整药物剂量。指导患者出院后的自我护理措施，如继续进行肢体功能锻炼、注意饮食营养、定期复查等。心理护理方面，患者看到病情逐渐好转，焦虑、抑郁情绪完全缓解，能够积极面对疾病，对未来充满信心。（四）出院护理（入院第29天）患者左踝关节破溃口完全愈合，疼痛消失，踝关节活动度明显改善，可借助拐杖独立行走。精神状态良好，食欲正常，体重较入院时增加2kg，白蛋白水平恢复正常（38g/L）。血常规、血沉、C反应蛋白等炎症指标均降至正常范围。出院时，护理人员为患者办理出院手续，整理出院病历。再次向患者及家属进行出院指导：①遵医嘱继续规律服用抗结核药物，定期复查血常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白及踝关节影像学检查；②继续进行左踝关节功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间，避免剧烈运动和负重；③注意个人卫生，保持左踝关节皮肤清洁干燥，避免外伤；④合理饮食，加强营养，增强机体抵抗力；⑤如有不适，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛程度的变化，及时调整疼痛护理措施和药物用量，采用药物止痛与物理止痛相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度和睡眠质量。2.创面护理规范化：严格执行无菌操作，规范创面换药流程，密切观察创面情况，根据创面愈合情况及时调整换药次数和药物，促进了创面的顺利愈合。3.多学科协作：与营养师沟通，为患者制定个性化的营养支持方案，改善了患者