急性肺栓塞中危的护理个案

急性肺栓塞中危的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，女性，58岁，因“突发胸闷、气促3小时，伴胸痛1小时”于2025年5月12日14:00急诊入院。患者既往有“高血压病”病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L。10天前因“左侧膝关节骨关节炎”行“左侧膝关节置换术”，术后卧床休息，近3天逐渐下床活动，但活动量较少。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者入院前3小时在床旁缓慢行走时突发胸闷、气促，自觉呼吸费力，休息后无明显缓解，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。1小时前出现胸骨后压榨性疼痛，程度中等，VAS评分6分，疼痛无放射，伴出汗、烦躁不安。家属急呼急救车送至我院急诊，急诊查心电图示：窦性心动过速，心率112次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，V1-V3导联ST段压低0.1mV。血气分析（未吸氧）：pH7.48，PaO₂62mmHg，PaCO₂32mmHg，BE-2.1mmol/L，SaO₂89%。急诊以“急性胸痛原因待查：急性肺栓塞？急性冠脉综合征？”收入我科。（三）体格检查入院查体：T36.8℃，P118次/分，R26次/分，BP125/75mmHg，SpO₂90%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，烦躁不安，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率118次/分，律齐，P₂＞A₂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。左侧膝关节术后伤口敷料干燥，无渗血渗液，左下肢轻度肿胀，周径较右下肢粗2-（髌骨上缘15-处：左42-，右40-；髌骨下缘10-处：左38-，右36-），左下肢皮温稍高，足背动脉搏动可触及，双侧足背动脉搏动对称。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原4.2g/L，D-二聚体3.8mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖：7.2mmol/L。2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小正常，肋膈角锐利，未见明显异常。肺动脉CT血管造影（CTA）：双侧肺动脉主干及其分支可见多发充盈缺损，以右侧肺动脉下叶分支及左侧肺动脉上叶分支为著，提示急性肺动脉栓塞。下肢深静脉超声：左侧gu静脉、腘静脉内可见低回声充填，探头加压后管腔不能完全闭合，彩色血流信号中断，提示左侧下肢深静脉血栓形成（DVT）。心脏超声：左心室舒张末期内径45mm，左心室射血分数（LVEF）62%，右心室前后径32mm，右心室壁运动稍减弱，肺动脉收缩压45mmHg（正常＜30mmHg），各瓣膜形态及功能未见明显异常。（五）病情评估与危险分层根据患者临床表现、辅助检查结果，结合2022年欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊断和管理指南，该患者急性肺栓塞诊断明确。危险分层评估：患者存在窦性心动过速（心率＞100次/分）、PaO₂＜90mmHg，cTnI轻度升高，心脏超声提示右心室壁运动稍减弱、肺动脉收缩压轻度升高，但血压稳定（收缩压＞90mmHg），无休克表现，故判定为急性肺栓塞中危患者（中危组）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺血管阻塞导致通气/血流比例失调有关。2.疼痛：胸痛与肺动脉栓塞引起的胸膜刺激及心肌缺血有关。3.活动耐力下降与缺氧、心功能受损及下肢深静脉血栓限制活动有关。4.焦虑与突发病情、担心预后及陌生环境有关。5.知识缺乏与对急性肺栓塞疾病知识、治疗方案及预防措施不了解有关。6.有出血的风险与使用抗凝药物治疗有关。7.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、下肢肿胀有关。8.潜在并发症：右心衰竭、休克、肺动脉高压危象。（二）护理目标1.患者胸闷、气促症状缓解，SpO₂维持在95%以上，血气分析指标恢复正常。2.患者胸痛症状减轻或消失，VAS评分≤2分。3.患者活动耐力逐渐提高，能根据体力耐受情况进行适当活动，无不适反应。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握急性肺栓塞的疾病知识、治疗方案及预防措施。6.患者抗凝治疗期间无出血并发症发生，或能及时发现并处理出血倾向。7.患者皮肤完整，无压疮及皮肤破损发生。8.患者无右心衰竭、休克等并发症发生，或能及时发现并抢救。（三）护理措施计划针对上述护理诊断和目标，制定以下护理措施计划：1.气体交换受损护理：给予吸氧，监测生命体征及SpO₂，观察呼吸形态及胸闷气促症状变化，遵医嘱完善血气分析，必要时准备呼吸机辅助通气。2.疼痛护理：评估疼痛性质、程度、持续时间，遵医嘱给予镇痛药物，观察用药效果及不良反应，指导患者放松技巧缓解疼痛。3.活动与休息护理：急性期绝对卧床休息，抬高患肢，避免下肢过度活动及按压，制定循序渐进的活动计划，逐渐增加活动量。4.心理护理：主动与患者沟通，倾听其主诉，给予心理支持，解释病情及治疗方案，缓解焦虑情绪。5.健康宣教：向患者及家属讲解急性肺栓塞的病因、临床表现、治疗方法、抗凝药物注意事项、活动原则及预防复发措施。6.抗凝治疗护理：严格遵医嘱给予抗凝药物，监测凝血功能及出血倾向，指导患者识别出血症状。7.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，使用气垫床，观察下肢肿胀及皮肤情况，预防压疮。8.并发症观察与护理：密切监测心率、血压、呼吸、意识、尿量及心功能变化，观察有无右心衰竭、休克等并发症迹象，备好抢救物品，一旦发生及时配合医生抢救。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理干预（入院第1-3天）1.病情监测与生命支持：患者入院后立即送入抢救室，给予鼻导管吸氧5L/min，连接心电监护仪监测心率、血压、呼吸、SpO₂。入院时SpO₂90%，经吸氧后30分钟复查SpO₂升至95%，胸闷症状稍有缓解。每30分钟记录一次生命体征，密切观察患者意识状态、呼吸频率及深度、口唇发绀情况。入院当天16:00复查血气分析（吸氧5L/min）：pH7.45，PaO₂82mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-1.2mmol/L，SaO₂96%，气体交换功能较前改善。遵医嘱建立静脉通路，给予0.9%生理盐水500mL静脉滴注，维持静脉通路通畅。2.疼痛护理：患者入院时胸痛VAS评分6分，遵医嘱给予吗啡注射液3mg静脉推注，推注后15分钟评估疼痛程度，VAS评分降至3分；30分钟后再次评估，VAS评分降至2分，患者自觉胸痛明显缓解。告知患者若疼痛再次加重及时告知医护人员，期间密切观察吗啡用药不良反应，患者未出现呼吸抑制、恶心呕吐等不适。指导患者采用深呼吸、缓慢放松等技巧，进一步缓解疼痛。3.抗凝治疗护理：入院后明确诊断为急性肺栓塞合并下肢深静脉血栓，遵医嘱给予低分子肝素钙注射液6000U皮下注射（q12h）进行抗凝治疗，同时口服利伐沙班片15mg（bid），计划服用3周后改为20mg（qd）维持。给予低分子肝素钙皮下注射时，选择腹部脐周2-以外区域，轮换注射部位，捏起皮肤垂直进针，确保药物注入皮下组织，注射后按压穿刺点5分钟，观察有无出血。告知患者及家属抗凝药物的作用及可能的出血风险，指导其注意观察皮肤黏膜有无瘀斑、牙龈有无出血、尿液及粪便颜色变化等。入院第2天复查凝血功能：PT13.2秒，INR1.12，APTT38.5秒，D-二聚体2.5mg/L，较入院时有所下降。4.活动与休息护理：急性期严格卧床休息，告知患者绝对卧床的重要性，避免下肢过度活动、按摩及按压，防止血栓脱落加重病情。将患者左下肢抬高20-30°，促进静脉回流，减轻下肢肿胀。协助患者完成进食、洗漱、排便等日常生活活动，保持床单位整洁舒适。使用气垫床，每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖拽，防止皮肤破损。入院第2天测量左下肢周径：髌骨上缘15-处41-，髌骨下缘10-处37-，较入院时略有减轻。5.心理护理：患者入院时因突发病情及疼痛表现出明显焦虑，烦躁不安。护士主动与患者沟通，用温和的语言安慰患者，向其解释急性肺栓塞的治疗方法及预后，告知目前病情已得到控制，减轻其对疾病的恐惧。耐心倾听患者的主诉，及时满足其合理需求，如调整卧位、增加吸氧浓度等。向患者介绍病房环境及医护人员，使其尽快适应陌生环境。经过沟通后，患者焦虑情绪逐渐缓解，能配合治疗和护理。（二）病情稳定期护理干预（入院第4-7天）1.气体交换功能维护：患者胸闷、气促症状基本缓解，SpO₂持续维持在96%-98%，遵医嘱将吸氧浓度降至3L/min，改为间断吸氧。每日复查血气分析，指标均在正常范围。指导患者进行有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅，防止肺部感染。患者无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清晰。2.活动计划实施：根据患者病情恢复情况，制定循序渐进的活动计划。入院第4天，协助患者在床上进行踝关节屈伸、旋转运动，每次10-15分钟，每日3次；第5天，协助患者坐起在床沿活动，每次5-10分钟，每日2次；第6天，协助患者在床旁站立，逐渐过渡到缓慢行走，每次行走距离5-10米，每日2次；第7天，患者可自主缓慢行走20-30米，无胸闷、气促及胸痛不适。活动过程中密切观察患者生命体征变化，若出现心率＞120次/分、呼吸＞28次/分、SpO₂＜93%或胸闷、气促等症状，立即停止活动，卧床休息。3.下肢深静脉血栓护理：继续抬高左下肢，每日测量下肢周径并记录，入院第7天左下肢周径：髌骨上缘15-处39-，髌骨下缘10-处35-，肿胀明显减轻。遵医嘱给予气压治疗，每日2次，每次30分钟，促进下肢静脉回流，预防血栓加重及新发血栓形成。指导患者穿医用弹力袜，告知其弹力袜的正确穿着方法及注意事项，白天活动时穿着，夜间休息时脱下。4.健康宣教深化：向患者及家属详细讲解抗凝药物的长期服用方法、剂量及注意事项，告知利伐沙班需固定时间服用，不可自行增减剂量或停药。讲解出血风险的自我监测方法，如出现皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、黑便、血尿等情况，应及时就医。指导患者合理饮食，避免食用辛辣刺激、油腻食物，保持大便通畅，避免用力排便导致腹压增加，影响下肢静脉回流。告知患者避免长时间久坐、久站，适当进行下肢活动，预防血栓复发。5.并发症观察：密切监测患者心率、血压、呼吸及心功能变化，每日听诊心脏杂音，观察有无下肢水肿加重、颈静脉怒张等右心衰竭表现。入院第6天复查心脏超声：左心室射血分数63%，右心室前后径30mm，肺动脉收缩压38mmHg，较入院时有所改善。患者无呼吸困难加重、下肢水肿加剧等情况，未发生右心衰竭、休克等并发症。（三）恢复期护理干预（入院第8-14天）1.活动能力提升：患者活动耐力逐渐增强，入院第8天可自主行走50米，第10天可行走100米，第14天可在病区走廊行走200-300米，无明显不适。指导患者进行适当的有氧运动，如慢走、太极拳等，逐渐增加活动量和活动时间，但避免剧烈运动及过度劳累。2.抗凝治疗监测：继续口服利伐沙班片15mgbid，每周复查凝血功能及D-二聚体。入院第10天复查凝血功能：PT13.5秒，INR1.15，APTT40.2秒；D-二聚体1.2mg/L，指标持续改善。患者无出血倾向，皮肤黏膜无瘀斑，牙龈无出血，尿液及粪便颜色正常。3.心理状态调整：患者病情稳定，活动能力恢复，焦虑情绪完全缓解，能积极参与治疗和护理，主动与医护人员沟通病情，对康复充满信心。鼓励患者保持乐观心态，合理安排作息，促进身体恢复。4.出院准备与指导：患者入院第14天，病情稳定，胸闷、气促、胸痛症状完全消失，下肢肿胀消退，活动能力基本恢复正常，复查各项指标均在正常范围，遵医嘱准予出院。出院前给予详细的出院指导：①用药指导：继续口服利伐沙班片15mgbid，服用至术后3周，然后改为20mgqd，总疗程至少3个月，定期复查凝血功能及肝肾功能；②活动指导：避免长时间久坐、久站，适当进行下肢活动，如散步、踝泵运动等，避免剧烈运动；③饮食指导：清淡饮食，多饮水，保持大便通畅，避免高脂、高糖食物；④复查指导：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查肺动脉CTA及下肢深静脉超声；⑤自我监测：注意观察有无出血倾向及胸闷、气促、胸痛等症状，如有异常及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时准确：患者入院后立即给予心电监护，密切监测生命体征、SpO₂及意识状态，及时发现病情变化，为医生诊断和治疗提供了可靠依据。在急性期每30分钟记录一次生命体征，病情稳定后改为每2小时记录一次，确保了病情监测的连续性和有效性。2.疼痛管理效果显著：针对患者胸痛症状，及时遵医嘱给予吗啡镇痛，并密切观察用药效果及不良反应，同时结合放松技巧指导，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。3.活动计划循序渐进：根据患者病情恢复情况，制定了科学合理的活动计划，从床上活动逐渐过渡到下床行走，活动量逐渐增加，既保证了患者的安全，又促进了患者活动能力的恢复，有效预防了长期卧床并发症的发生。4.健康宣教全面深入：在患者住院期间，分阶段、有针对性地进行健康宣教，从疾病知识、治疗方案到用药注意事项、活动原则及出院指导，内容全面深入，患者及家属掌握程度较高，为患者出院后的自我管理奠定了良好基础。（二）护理不足1.多学科协作不够紧密：在患者治疗过程中，虽然与医生沟通密切，但与康复科、营养师等其他学科的协作不够及时。如在制定活动计划时，未及时邀请康复科医生进行专业评估和指导，活动计划的制定缺乏更专业的依据。2.患者心理评估不够系统：虽然对患者的焦虑情绪进行了护理干预，但未使用标准化的心理评估x（如焦虑自评xSAS）进行评估，无法准确量化患者的焦虑程度，也难以对护理干预效果进行客观评价。3.抗凝治疗知识宣教深度不足：虽然向患者及家属讲解了抗凝药物的注意事项，但对于抗凝药物与其他药物的相互作用、饮食对药物疗效的影响等细节内容讲解不够深入，患者及家属对这些方面的知识掌握不够全面。4.出院随访计划不够完善：出院时虽然给予了复查指导，但未建立系统的出院随访计划，无法及时了解患者出院后的病情变化、用药情况及康复x，不利于对患者