急性脊髓压迫症的护理个案

急性脊髓压迫症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，56岁，因“腰痛伴双下肢麻木无力3天，加重1天”于2025年9月15日急诊入院。患者既往有“腰椎间盘突出症”病史5年，未规律治疗；高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现腰部持续性胀痛，伴双下肢麻木感，以小腿后侧为主，行走时下肢无力，未予重视。1天前上述症状明显加重，出现双下肢活动受限，无法独立站立，伴排尿困难，尿潴留，遂由家属送至我院急诊。急诊行腰椎CT检查提示：L4/5椎间盘突出（中央型），突出物大小约12mm×8mm，相应平面脊髓受压明显，脊髓信号异常。急诊以“急性脊髓压迫症（L4/5节段）、腰椎间盘突出症、高血压病2级”收入我科。（三）体格检查1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。3.神经系统检查：（1）感觉功能：双下肢腹gu沟以下痛温觉、触觉减退，以双小腿及足部明显；鞍区感觉迟钝。（2）运动功能：双上肢肌力5级，肌张力正常；双下肢肌力：左侧2级，右侧1级，肌张力降低；腹壁反射、提睾反射减弱；膝腱反射、跟腱反射未引出。（3）病理反射：Babinski征（-），Chaddock征（-），Gordon征（-），Oppenheim征（-）。（4）脑膜刺激征：Kernig征（-），Brudzinski征（-）。（四）辅助检查1.腰椎CT（2025年9月15日，急诊）：L4/5椎间盘向后中央突出，突出物大小约12mm×8mm，相应椎管狭窄，矢状径约8mm，脊髓圆锥及马尾神经受压，脊髓内可见斑片状稍低密度影，考虑水肿。2.腰椎MRI（2025年9月15日，入院后）：L4/5椎间盘突出（中央型），突出物压迫脊髓，T2WI示脊髓内高信号影，提示脊髓水肿；L3/4、L5/S1椎间盘轻度膨出；腰椎骨质增生。3.血常规（2025年9月15日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。4.血生化（2025年9月15日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L。5.凝血功能（2025年9月15日）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。6.尿常规（2025年9月15日）：尿比重1.020，尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-），红细胞（-）。（五）疾病诊断与分型1.主要诊断：急性脊髓压迫症（L4/5节段，椎间盘突出所致）2.其他诊断：腰椎间盘突出症（L4/5，中央型）、腰椎骨质增生、高血压病2级（很高危组）、尿潴留二、护理计划与目标（一）护理问题梳理1.疼痛：与椎间盘突出压迫神经根及脊髓水肿有关。2.躯体活动障碍：与双下肢肌力下降、感觉异常有关。3.感知觉紊乱：与脊髓受压导致感觉传导通路受损有关。4.尿潴留：与脊髓损伤导致膀胱括约肌功能障碍有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、被动体位、感觉减退有关。6.有深静脉血栓形成的风险：与下肢活动减少、血流缓慢有关。7.焦虑：与疾病突发、担心预后及生活自理能力下降有关。8.知识缺乏：与对疾病病因、治疗方案、康复训练及自我护理知识不了解有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。2.患者双下肢肌力逐渐恢复，能在床上进行主动活动，逐步实现坐起、站立及行走。3.患者双下肢及鞍区感觉逐渐恢复，感觉异常症状减轻。4.患者排尿功能逐渐恢复，能自主排尿，无尿潴留及泌尿系统感染发生。5.患者皮肤完整，无压疮发生。6.患者无深静脉血栓形成的征象，下肢血液循环良好。7.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。8.患者及家属掌握疾病相关知识、康复训练方法及自我护理技巧。（三）护理措施制定1.疼痛护理（1）体位护理：协助患者采取舒适卧位，如仰卧位时在腰部垫薄枕，侧卧位时在两腿之间夹软枕，避免弯腰、久坐、久站，减少腰部负重。（2）疼痛评估：每4小时采用VAS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。（3）用药护理：遵医嘱给予脱水消肿药物（如20%甘露醇125mlivgttq8h）及非甾体类抗炎镇痛药（如塞来昔布胶囊200mgpobid），观察药物疗效及不良反应，如甘露醇的肾功能及电解质变化，塞来昔布的胃肠道反应。（4）非药物镇痛：指导患者进行深呼吸、放松训练，采用听音乐、聊天等方式转移注意力，必要时给予*局部热敷（急性期过后）或理疗。2.躯体活动障碍护理（1）安全护理：加床栏，防止患者坠床；呼叫器置于患者随手可及处，协助患者翻身、坐起时动作轻柔，避免暴力操作。（2）肌力训练：根据患者肌力情况制定个性化训练计划。急性期（入院1-3天）协助患者进行双下肢被动活动，如踝关节屈伸、膝关节屈伸、髋关节内收外展，每次15-20分钟，每日3次；稳定期（入院4-7天）指导患者进行主动助力训练，如利用床上拉手进行抬臀训练、直腿抬高训练（从30°开始，逐渐增加角度），每次20-30分钟，每日3次；康复期（入院1周后）逐渐增加训练强度，如坐起训练、站立训练（借助助行器）、行走训练。（3）生活护理：协助患者完成进食、洗漱、穿衣、排便等日常生活活动，保持患者生活环境整洁、舒适，物品放置合理，方便患者取用。3.感知觉紊乱护理（1）感觉评估：每日评估患者双下肢及鞍区感觉情况，记录感觉减退或异常的范围、程度变化。（2）安全防护：由于患者感觉减退，应注意避免烫伤（如热水袋温度≤50℃，避免直接接触皮肤）、冻伤、碰撞等意外伤害；保持床单位平整、干燥，无碎屑，避免皮肤摩擦受损。（3）感觉刺激训练：指导患者进行感觉刺激训练，如用软毛刷轻刷双下肢皮肤、用不同质地的物品（如毛巾、丝绸）接触皮肤，促进感觉恢复，每次10-15分钟，每日2次。4.尿潴留护理（1）排尿评估：观察患者排尿情况，记录尿量、尿色，监测膀胱充盈度（通过触诊下腹部或叩诊判断）。（2）导尿护理：入院后因患者尿潴留，遵医嘱给予留置导尿，严格执行无菌操作，妥善固定尿管，保持尿管通畅，避免扭曲、受压；每日更换尿袋，每周更换尿管；每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口及会阴部2次，观察尿道口有无红肿、分泌物。（3）膀胱功能训练：待患者病情稳定后，开始进行膀胱功能训练，如定时夹闭尿管（每2-3小时开放1次），模拟正常排尿反射；指导患者进行盆底肌训练，如收缩肛门及会阴部肌肉，每次收缩3-5秒，放松3-5秒，重复10-20次，每日3次。（4）泌尿系统感染预防：鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，以增加尿量，冲洗尿道；定期复查尿常规，如有异常及时报告医生。5.皮肤完整性护理（1）皮肤评估：每2小时巡视患者，评估皮肤状况，重点检查骶尾部、肩胛部、足跟部等骨隆突处皮肤的颜色、温度、有无红肿、破损。（2）翻身护理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时采用“轴式翻身法”，避免腰部扭曲；翻身后按摩骨隆突处皮肤，促进血液循环，每次按摩5-10分钟。（3）皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥，每日温水擦浴1次；更换衣物及床单位时动作轻柔，避免拖拽；使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。6.深静脉血栓预防护理（1）血液循环评估：每日观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，测量双下肢腿围（髌骨上缘15-及髌骨下缘10-处），记录测量结果，观察双侧腿围差异。（2）活动指导：鼓励患者在床上进行主动或被动下肢活动，如踝关节旋转、屈伸，膝关节屈伸，每日多次；病情允许时尽早坐起、站立。（3）物理预防：遵医嘱给予双下肢气压治疗，每次30分钟，每日2次；穿医用弹力袜，促进下肢静脉回流。（4）药物预防：如患者存在高凝风险，遵医嘱给予抗凝药物（如低分子肝素钙4000Uihqd），观察药物不良反应，如出血倾向。7.心理护理（1）情绪评估：每日与患者沟通交流，了解患者情绪变化，采用焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑程度。（2）心理支持：向患者及家属解释疾病的病因、治疗方案及预后，介绍成功案例，增强患者治疗信心；耐心倾听患者的主诉，给予心理疏导，缓解患者焦虑情绪；鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。（3）放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练、冥想等，帮助患者缓解紧张情绪，每日1-2次，每次15-20分钟。8.健康教育（1）疾病知识宣教：向患者及家属讲解急性脊髓压迫症的病因、临床表现、治疗方法及可能的并发症。（2）用药指导：告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减药量或停药。（3）康复训练指导：详细示范康复训练的方法、动作要领及注意事项，指导患者及家属掌握训练技巧，强调循序渐进、持之以恒。（4）生活指导：指导患者养成良好的生活习惯，避免腰部过度负重、弯腰劳作、久坐久站；睡眠时选择硬板床，保持脊柱生理曲度；合理饮食，多进食富含蛋白质、维生素及膳食纤维的食物，保持大便通畅；控制血压，定期监测血压变化。（5）出院指导：告知患者出院后定期复查的时间及项目；如出现腰痛加重、下肢麻木无力、排尿困难等症状，应及时就诊。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院第1-3天）患者入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位，腰痛明显，VAS评分为7分，双下肢肌力左侧2级、右侧1级，感觉减退，尿潴留。入院后立即协助患者平卧于气垫床，腰部垫薄枕，建立静脉通路，遵医嘱给予20%甘露醇125mlivgttq8h脱水消肿，塞来昔布胶囊200mgpobid镇痛，硝苯地平缓释片20mgpobid控制血压。同时严格执行无菌操作，给予留置导尿，妥善固定尿管，保持通畅，每日消毒尿道口及会阴部2次。每2小时协助患者轴式翻身1次，按摩骨隆突处皮肤，评估皮肤状况，未发现红肿、破损。每4小时评估患者疼痛程度，入院后6小时VAS评分降至5分，24小时后降至4分。每日评估双下肢感觉及肌力，入院第2天双下肢肌力左侧仍为2级，右侧恢复至2级，感觉减退范围无明显变化。监测生命体征，血压波动在145-155/90-95mmHg之间，体温、脉搏、呼吸正常。遵医嘱完成各项辅助检查，结果回报后及时向医生汇报。给予患者心理疏导，向其解释病情及治疗方案，患者焦虑情绪略有缓解，SAS评分由入院时的65分降至58分。指导患者进行双下肢被动活动，如踝关节屈伸、膝关节屈伸，每次15分钟，每日3次。（二）稳定期护理（入院第4-7天）患者腰痛症状持续减轻，入院第4天VAS评分降至3分，遵医嘱停用甘露醇，继续口服塞来昔布胶囊镇痛。双下肢肌力逐渐恢复，左侧3级，右侧2+级，感觉减退范围缩小，鞍区感觉较前敏感。开始进行膀胱功能训练，定时夹闭尿管，每2小时开放1次，观察患者尿液颜色、性状及尿量，尿量每日约1800-2000ml，尿液清澈。复查尿常规未见异常。指导患者进行主动助力训练，利用床上拉手进行抬臀训练，每次10个，每日3次；直腿抬高训练从30°开始，每次每侧10次，每日3次。患者能配合完成训练，但动作较缓慢。继续加强皮肤护理，每2小时翻身1次，皮肤保持完整。双下肢无肿胀，腿围测量双侧差异小于1-，遵医嘱停用气压治疗。血压控制在135-145/85-90mmHg之间，用药依从性良好。患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分，能主动与医护人员沟通，询问康复x。给予患者及家属健康教育，示范康复训练方法，讲解用药注意事项及生活护理要点，家属表示理解并能协助患者进行训练。（三）康复期护理（入院第8-14天）患者腰痛基本缓解，VAS评分维持在2-3分，遵医嘱停用塞来昔布胶囊。双下肢肌力进一步恢复，左侧4级，右侧3+级，双下肢及鞍区感觉基本恢复正常。膀胱功能逐渐恢复，入院第10天试行拔除尿管，患者能自主排尿，无尿潴留，排尿次数约4-5次/日，尿量正常。复查腰椎MRI提示脊髓水肿明显减轻，脊髓受压情况改善。增加康复训练强度，指导患者进行坐起训练，先从半坐卧位（30°）开始，逐渐增加角度至90°，每次保持10-15分钟，每日3次；站立训练借助助行器，先在床边站立，每次5-10分钟，逐渐增加时间至20分钟，每日2次；行走训练从室内短距离开始，逐渐延长距离。训练过程中密切观察患者面色、呼吸及有无不适，确保安全。皮肤状况良好，无压疮发生。双下肢血液循环正常，无深静脉血栓形成征象。血压控制稳定，在130-140/80-85mmHg之间。患者情绪乐观，积极配合康复训练，SAS评分降至35分。进一步加强健康教育，指导患者出院后的康复训练计划、生活注意事项及定期复查时间，患者及家属均能掌握。（四）出院前护理（入院第15天）患者一般情况良好，精神状态佳，无腰痛症状，双下肢肌力左侧4+级，右侧4级，能独立行走约50米，自主排尿功能正常，皮肤完整，无并发症发生。血压控制在130/80mmHg左右。对患者及家属进行出院前评估，患者及家属能正确复述康复训练方法、用药知识及自我护理技巧。为患者制定出院后的康复训练计划，包括每日进行直腿抬高训练、腰背肌功能锻炼（如小燕飞、五点支撑法）、行走训练等，并告知注意事项。开具出院带药，叮嘱患者按时服药，定期复查（出院后1个月、3个月），如有不适及时就诊。协助患者办理出院手续，给予出院指导。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院后迅速采取体位护理、药物镇痛及非药物镇痛相结合的措施，定期评估疼痛程度，根据评估结果调整护理方案，患者疼痛症状得到及时缓解，VAS评分从7分降至2-3分，提高了患者的舒适度。2.康复训练循序渐进：根据患者病情恢复情况，分阶段制定个性化的康复训练计划，从被动活动到主动助力训练，再到主动训练，逐步增加训练强度和难度，患者双下肢肌力恢复良好，从入院时的左侧2级、右侧1级恢复至出院时的左侧4+级、右侧4级，实现了自主行走。3.并发症预防到位：严格执行皮肤护理、深静脉血栓预防及泌尿系统感染预防措施，如定时翻身、气垫床使用、下肢活动指导、留置导尿护理等，患者在住院期间未发生压疮、深静脉血栓及泌尿系统感染等并发症。4.心理护理贯穿全程：重视患者的心理状态，每日评估患者情绪变化，给予心理疏导和支持，鼓励家属参与，患者焦虑情绪逐渐缓解，从入院时的SAS评分65分降至出院时的35分，积极配合治疗与护理。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在康复训练的细节指导、出院后长期自我管理等方面还不够深入，部分家属对康复训练的动作要领掌握不够准确