急诊科溺水急救的护理个案

急诊科溺水急救的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“溺水后意识丧失、呼吸停止5分钟”于2025年7月15日16:30由急救车送入我院急诊科。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，未戒烟。（二）主诉与现病史患者家属代诉，患者于今日16:25在湖边钓鱼时不慎失足落水，x人员立即呼救并下水施救，约3分钟后将患者救至岸边，发现其意识丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失，随即进行徒手心肺复苏。急救车到达现场时（16:28），持续胸外按压，给予球囊面罩通气，心电监护示心室颤动，立即给予1次200J双向波电除颤，除颤后心电监护示窦性心律，心率65次/分，但仍无意识、无自主呼吸。急救车途中持续球囊面罩通气，氧流量10L/min，建立静脉通路1条（右肘正中静脉），快速滴注生理盐水500ml，于16:30送入急诊科抢救室。（三）体格检查入科时体温35.2℃，脉搏62次/分，呼吸0次/分（球囊面罩通气下），血压85/50mmHg，血氧饱和度82%（FiO100%）。患者神志深昏迷，GCS评分3分（E1V1M1），双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射消失。全身皮肤湿冷，口唇发绀，颜面及球结膜水肿。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，球囊面罩通气下胸廓起伏尚可，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音。心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。四肢肌张力降低，腱反射消失，病理征未引出，末梢循环差，指端发绀，毛细血管充盈时间＞3秒。（四）辅助检查1.心电图：入科时心电监护示窦性心律，心率62次/分，ST段未见明显抬高或压低，T波低平。2.血气分析（16:32，未吸氧状态下，球囊面罩通气前）：pH7.12，PaO40mmHg，PaCO65mmHg，BE-10mmol/L，HCO18mmol/L，乳酸10.5mmol/L。3.血常规（16:35）：白细胞计数15.6×10/L，中性粒细胞百分比88.2%，红细胞计数4.8×10/L，血红蛋白145g/L，血小板计数210×10/L。4.生化检查（16:40）：血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.9mmol/L，尿素氮7.2mmol/L，肌酐110μmol/L，谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶62U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35ng/ml，肌红蛋白800ng/ml。5.凝血功能（16:45）：凝血酶原时间（PT）14.5秒，国际标准化比值（INR）1.2，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体1.2mg/L（FEU）。6.胸部X线片（16:50）：双肺纹理增粗、紊乱，双肺野可见大片状模糊阴影，以双肺中下叶为主，心影大小形态尚可，肋膈角清晰。（五）初步诊断1.溺水（淡水）2.心跳呼吸骤停（复苏后）3.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）4.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒5.高钾血症6.低钠血症7.高血压病2级（很高危组）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与溺水导致的肺泡水肿、肺通气/血流比例失调有关。2.心输出量减少与心跳呼吸骤停后心肌损伤、血管扩张有关。3.体温过低与溺水后热量散失过多有关。4.有感染的危险与溺水后肺部吸入污染物、机体抵抗力下降有关。5.意识障碍与溺水导致的脑缺氧、脑水肿有关。6.电解质紊乱与淡水溺水后水钠潴留、钾离子转移有关。7.焦虑与患者病情危重、家属对疾病预后担忧有关。（二）护理目标1.患者呼吸功能改善，血氧饱和度维持在95%以上，血气分析指标逐渐恢复正常，ARDS得到有效控制。2.患者循环稳定，血压维持在90-120/60-80mmHg，心率维持在60-100次/分，末梢循环改善，毛细血管充盈时间≤2秒。3.患者体温在6小时内恢复至36.0-37.0℃。4.患者住院期间无肺部感染、尿路感染等并发症发生，血常规、降钙素原等感染指标正常。5.患者意识逐渐恢复，GCS评分每日提高1-2分，24小时内对光反射恢复，72小时内可睁眼或有自主肢体活动。6.患者电解质紊乱得到纠正，血钾、血钠、血氯等指标在24小时内恢复至正常范围。7.家属焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理工作。（三）护理措施计划1.呼吸支持护理：立即行气管插管，连接呼吸机辅助通气，根据血气分析结果调整呼吸机参数；加强气道管理，定时翻身、拍背、吸痰，保持气道通畅；密切监测呼吸频率、节律、血氧饱和度及血气分析变化。2.循环支持护理：建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速补液、使用血管活性药物；密切监测血压、心率、心律、中心静脉压（CVP）及尿量变化；做好心电监护，及时发现心律失常并协助处理。3.复温护理：采用主动复温措施，如使用暖风毯、热水袋（外包毛巾，防止烫伤）、输注加温液体等；密切监测体温变化，每15-30分钟测量一次体温。4.感染预防护理：严格执行无菌操作技术，加强口腔护理、尿道口护理；遵医嘱合理使用抗生素；监测体温、血常规、降钙素原等感染指标；保持床单位清洁干燥，定时更换湿衣物。5.脑功能维护护理：遵医嘱使用脱水剂（如甘露醇）、营养脑细胞药物；抬高床头30°，促进颅内静脉回流，减轻脑水肿；密切观察意识、瞳孔、肌张力及病理征变化，做好颅内压监测准备。6.电解质监测与纠正护理：密切监测电解质变化，每4小时复查一次血钾、血钠、血氯；遵医嘱使用利尿剂、补钠药物等纠正电解质紊乱；记录24小时出入量，维持体液平衡。7.心理护理：主动与家属沟通，告知患者病情变化及治疗x，解答家属疑问；鼓励家属表达内心感受，给予心理支持；指导家属配合医护人员进行护理工作。三、护理过程与干预措施（一）急救初期护理（16:30-18:00）患者入科后，立即将其置于抢救床上，头偏向一侧，清除口鼻内杂草、泥沙等异物，取下义齿。通知麻醉科医生行气管插管，16:32气管插管成功，确认导管位置正确后（听诊双肺呼吸音对称，呼气末二氧化碳监测波形正常），连接呼吸机辅助通气，初始呼吸机参数设置为：模式SIMV+PEEP，潮气量6ml/kg（患者体重60kg，潮气量360ml），呼吸频率16次/分，PEEP8-HO，FiO100%。同时建立第二条静脉通路（左颈内静脉），行中心静脉置管，监测CVP为4-HO。遵医嘱给予肾上腺素1mg静脉推注，间隔3分钟重复一次，共推注3次；给予碳酸氢钠注射液125ml静脉滴注纠正酸中毒；给予呋塞米20mg静脉推注促进钾离子排出，同时给予10%葡萄糖酸钙10ml静脉缓慢推注拮抗高钾血症对心肌的毒性作用；输注加温至37℃的生理盐水500ml快速补液，改善循环。使用暖风毯为患者复温，温度设置为38℃，热水袋（外包毛巾）置于患者腋下、腹gu沟处，每30分钟测量体温一次，17:00体温升至35.8℃，17:30体温升至36.2℃，18:00体温稳定在36.5℃。密切监测生命体征：16:35血压升至90/60mmHg，心率70次/分，血氧饱和度升至88%；16:45血压95/65mmHg，心率75次/分，血氧饱和度92%；17:00血气分析回报：pH7.25，PaO65mmHg，PaCO55mmHg，BE-6mmol/L，HCO20mmol/L，乳酸7.8mmol/L，调整呼吸机参数为PEEP10-HO，FiO80%；17:30血氧饱和度升至95%，18:00复查血气分析：pH7.32，PaO80mmHg，PaCO50mmHg，BE-4mmol/L，HCO22mmol/L，乳酸5.2mmol/L。期间患者出现躁动，遵医嘱给予咪达唑仑5mg静脉推注镇静，躁动缓解。做好口腔护理，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜，保持口腔清洁湿润。记录24小时出入量，16:30-18:00入量1250ml（生理盐水1000ml、碳酸氢钠125ml、葡萄糖酸钙10ml、肾上腺素3ml），出量150ml（尿量）。（二）急救中期护理（18:00-24:00）18:30遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注预防感染，输注时间30分钟。19:00复查血常规：白细胞计数14.2×10/L，中性粒细胞百分比85.0%；电解质：血钾4.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯96mmol/L；调整补液方案为生理盐水500ml+10%氯化钠30ml静脉滴注纠正低钠血症。20:00患者CVP升至8-HO，血压105/70mmHg，心率80次/分，血氧饱和度96%（FiO60%），调整呼吸机参数为FiO50%，PEEP8-HO。21:00复查血气分析：pH7.38，PaO90mmHg，PaCO45mmHg，BE-2mmol/L，HCO24mmol/L，乳酸3.5mmol/L。22:00患者意识较前好转，GCS评分4分（E1V1M2），双侧瞳孔直径缩小至3mm，对光反射迟钝。遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），每8小时一次，减轻脑水肿。23:00复查电解质：血钾4.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，电解质紊乱基本纠正。期间每2小时为患者翻身一次，翻身时注意保持气管插管、静脉通路通畅，防止导管脱出。加强气道管理，每小时听诊双肺呼吸音，按需吸痰，吸痰前给予高浓度氧2分钟，吸痰时间不超过15秒，吸痰后再次给予高浓度氧2分钟，18:00-24:00共吸痰4次，吸出淡黄色稀薄痰液，量约20ml。监测体温波动在36.5-37.0℃之间，每1小时测量一次体温。记录18:00-24:00入量1500ml（生理盐水1000ml、10%氯化钠30ml、头孢哌酮舒巴坦钠100ml、甘露醇125ml、其他药物45ml），出量800ml（尿量750ml、痰液20ml、呕吐物30ml）。患者于21:30出现呕吐，为胃内容物，量约30ml，立即将头偏向一侧，清除呕吐物，防止误吸，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg静脉推注，之后未再出现呕吐。（三）急救后期护理（次日0:00-12:00）次日0:00患者GCS评分5分（E1V2M2），能发出微弱声音，双侧瞳孔对光反射较前灵敏。血压110/75mmHg，心率75次/分，血氧饱和度97%（FiO40%），调整呼吸机参数为FiO40%，PEEP6-HO。0:30复查血气分析：pH7.40，PaO95mmHg，PaCO42mmHg，BE0mmol/L，HCO25mmol/L，乳酸2.0mmol/L。2:00遵医嘱再次给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注。3:00患者尿量为1000ml（0:00-3:00），CVP10-HO，减慢补液速度，改为生理盐水500ml静脉滴注，滴速50滴/分。4:00患者意识进一步好转，GCS评分6分（E2V2M2），可自主睁眼。6:00复查血常规：白细胞计数12.0×10/L，中性粒细胞百分比78.0%；生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶50U/L，CK-MB20ng/ml，肌红蛋白400ng/ml，指标较前下降。7:00患者可自主活动肢体，GCS评分8分（E2V2M4）。8:00遵医嘱停用甘露醇，改为胞磷胆碱钠0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，营养脑细胞。9:00调整呼吸机参数为模式PSV+PEEP，PS12-HO，PEEP5-HO，FiO35%，患者自主呼吸频率18次/分，潮气量400ml，呼吸平稳。10:00患者意识清晰，能简单回答问题，GCS评分13分（E4V4M5），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。血压120/80mmHg，心率70次/分，血氧饱和度98%（FiO30%）。11:00复查胸部X线片：双肺纹理较前清晰，双肺野模糊阴影明显吸收。12:00评估患者呼吸功能，自主呼吸良好，潮气量500ml，呼吸频率16次/分，血气分析：pH7.42，PaO100mmHg，PaCO40mmHg，遵医嘱拔除气管插管，给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min。期间持续做好基础护理，每2小时翻身、拍背一次，保持皮肤清洁干燥，预防压疮；做好尿道口护理，每日用0.5%聚维酮碘消毒尿道口2次；指导患者进行有效咳嗽、咳痰，促进痰液排出。记录0:00-12:00入量1800ml（生理盐水1000ml、5%葡萄糖注射液250ml、头孢哌酮舒巴坦钠200ml、胞磷胆碱钠250ml、其他药物100ml），出量1500ml（尿量）。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.急救反应迅速：患者入科后，医护人员立即启动急救流程，分工明确，配合默契，在短时间内完成了气管插管、呼吸机连接、静脉通路建立、药物应用等急救措施，为患者争取了宝贵的抢救时间。尤其是在呼吸支持方面，及时气管插管并根据血气分析调整呼吸机参数，使患者血氧饱和度在短时间内得到改善，为后续治疗奠定了基础。2.病情监测全面：在急救过程中，密切监测患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化、血气分析、电解质、血常规等指标，及时发现病情变化并调整治疗护理方案。例如，发现患者高钾血症后，及时给予呋塞米和葡萄糖酸钙纠正；发现低钠血症后，及时补充高渗盐水，有效预防了严重并发症的发生。3.基础护理到位：加强气道管理，定时翻身、拍背、吸痰，保持气道通畅，预防了肺部感染的发生；做好复温护理，采用多种复温措施，使患者体温在短时间内恢复正常；严格执行无菌操作技术，加强口腔护理、尿道口护理，降低了感染风险。4.心理护理有效：主动与家属沟通，及时告知患者病情变化及治疗x，解答家属疑问，给予心理支持，缓解了家属的焦虑情绪，使其能够积极配合治疗与护理工作。（二）护理不足之处1.早期液体复苏速度控制欠佳：患者入科初期，为改善循环给予快速补液，但在补液过程中未能及时根据CVP变化调整补液速度，导致患者在23:00时CVP升至10-HO，虽未发生心力衰竭，但增加了心脏负担。2.气道分泌物管理不够细致：在急救初期，由于患者病情危重，吸痰次数相对较少，16:30-18:00仅吸痰2次，导致后期吸出较多痰液。虽然未发生气道堵塞，但不利于肺部感染的预防。3.患者躁动管理经验不足：患者在急救初期出现躁动时，仅给予咪达唑仑镇静，未充分评估躁动原因，如是否存在疼痛、缺氧等因素，镇静药物的剂量调整也不够及时。4.健康教育滞后：由于患者病情危重，早期主要关注急救治疗，对患者及家属的健康教育相对滞后，直到患者意识恢复后才开始进行简单的健康教育，不利于患者及家属对疾病的认知和后续康复。（三）护理改进措施1.优化液体复苏方案：在溺水患者急救过程中，应密切监测CVP、尿量、血压等指标，根据监测结果调整补液速度和补液量。对于淡水溺水患者，由于可能存在水钠潴留，应避免过度补液，初始补