甲癣合并甲变色的护理个案

甲癣合并甲变色的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女，52岁，退休工人，因“双足拇趾甲变色、增厚6年，加重伴瘙痒3个月”于2025年3月10日就诊于我院皮肤科门诊。患者无药物过敏史，否认外伤史，既往有2型糖尿病病史8年，目前口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合格列齐特缓释片（60mg，每日1次）控制血糖，自述血糖控制尚可，但未规律监测。（二）主诉与现病史患者6年前无明显诱因出现双足拇趾甲前端变白，逐渐累及甲根，甲板增厚、变脆，当时未予重视。后病情逐渐x，双足拇趾甲颜色变为灰黄色，甲板表面出现凹凸不平，部分甲板与甲床分离。3个月前患者自觉双足趾间瘙痒明显，趾甲变色范围扩大，右侧拇趾甲出现破损、渗液，遂来我院就诊。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：2型糖尿病病史8年，血压、血脂正常，无冠心病、脑血管疾病等慢性病史，无手术、输血史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，平素喜穿紧身鞋，足部易出汗。家族史：无甲癣、皮肤病及糖尿病家族遗传史。（四）体格检查T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常，颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。专科检查：双足拇趾甲均呈灰黄色浑浊改变，甲板增厚，厚度约3-4mm（正常约1-2mm），表面粗糙、凹凸不平，右侧拇趾甲远端1/3甲板与甲床分离，分离处可见少量白色鳞屑，甲板边缘破损，有淡黄色渗液，无异味。双足第2-5趾甲未见明显异常。双足趾间皮肤潮红、湿润，可见散在点状红斑及脱屑，双侧足底皮肤干燥，未见皲裂。足背动脉搏动良好，双足感觉正常，无麻木、疼痛。（五）辅助检查1.真菌检查：取双足拇趾甲鳞屑及趾间皮屑进行真菌直接镜检，结果显示可见大量真菌菌丝及孢子；真菌培养结果为红色毛癣菌生长。2.血糖检查：空腹血糖7.8mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖11.2mmol/L（正常范围＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白6.8%（正常范围4.0-6.0%）。3.肝肾功能检查：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常范围0-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（正常范围0-40U/L），总胆红素（TBIL）12.5μmol/L（正常范围3.4-17.1μmol/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（正常范围44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常范围2.9-8.2mmol/L），肝肾功能未见明显异常。4.血常规检查：白细胞计数6.5×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（正常范围50-70%），淋巴细胞比例30%（正常范围20-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常范围3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白135g/L（正常范围115-150g/L），血常规未见明显异常。5.足部X线检查：双足骨骼未见明显骨质异常，排除骨真菌感染。（六）病例诊断根据患者临床表现、真菌检查及辅助检查结果，诊断为：1.甲癣（远端侧位甲下型）合并甲变色（双足拇趾）；2.足癣（间擦糜烂型）；3.2型糖尿病。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与甲癣导致甲板增厚、破损及足癣引起趾间皮肤潮红、脱屑有关。2.感染风险：与甲板破损、渗液及糖尿病血糖控制不佳有关。3.知识缺乏：与患者对甲癣、足癣的病因、治疗及护理知识不了解有关。4.焦虑：与病情迁延不愈、担心治疗效果及影响日常生活有关。5.血糖控制不佳：与患者未规律监测血糖、饮食控制不严格有关。（二）护理目标1.短期目标（1-2周）：患者双足拇趾甲破损处渗液停止，趾间皮肤潮红、瘙痒症状减轻。患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。患者了解甲癣、足癣的基本病因及日常护理要点。患者焦虑情绪有所缓解，能积极配合治疗护理。2.长期目标（3-6个月）：患者双足拇趾甲灰黄色浑浊、增厚症状明显改善，新长出的甲板颜色、厚度正常，甲板与甲床贴合良好，无分离、破损。足癣症状完全消失，趾间皮肤恢复正常。患者血糖控制稳定，空腹血糖维持在3.9-6.1mmol/L，餐后2小时血糖＜7.8mmol/L，糖化血红蛋白＜6.5%。患者掌握甲癣、足癣的预防知识，能自觉采取预防措施，避免疾病复发。（三）护理措施框架1.*局部用药护理：指导患者正确使用抗真菌药物，观察用药效果及不良反应。2.血糖管理：协助患者监测血糖，调整饮食、运动及用药方案，控制血糖水平。3.感染预防：保持足部清洁干燥，避免甲板进一步破损，预防继发细菌感染。4.健康指导：向患者及家属讲解疾病相关知识、用药方法、自我护理技巧及预防措施。5.心理护理：与患者沟通交流，缓解其焦虑情绪，增强治疗信心。三、护理过程与干预措施（一）*局部用药护理1.用药前准备：指导患者先用温水浸泡双足20-30分钟，使甲板软化。然后用无菌纱布轻轻擦干足部，特别是趾间缝隙。对于右侧拇趾甲破损处，用无菌生理盐水冲洗干净，再用碘伏消毒，待碘伏干燥后进行用药。2.甲癣用药：遵医嘱给予盐酸阿莫罗芬搽剂（5%）外用，每周1-2次。用药时，先用专用的甲锉将病甲尽量锉薄，尤其是甲板增厚部位，然后用专用的清洁剂清洁病甲，待干燥后，将搽剂均匀涂抹在病甲上，包括甲板表面及边缘。涂抹后让其自然干燥，至少等待10分钟。告知患者用药期间避免接触水，以免影响药效。3.足癣用药：给予联苯苄唑乳膏（1%）外用，每日2次。指导患者将药膏均匀涂抹在双足趾间、足底及足侧缘皮肤，轻轻揉搓片刻，促进药物吸收。特别注意趾间潮红、脱屑部位要重点涂抹。4.用药观察：每日观察患者病甲及趾间皮肤情况，记录病甲颜色、厚度变化，趾间皮肤潮红、瘙痒、渗液改善情况。观察用药部位有无红肿、刺痛、瘙痒等不良反应。患者用药第3天，右侧拇趾甲破损处渗液明显减少；第7天，渗液停止，趾间皮肤潮红减轻，瘙痒症状缓解；第14天，病甲边缘开始出现少量正常颜色的新甲。用药期间未出现明显不良反应。（二）血糖管理1.血糖监测：指导患者购买家用血糖仪，教会其正确的血糖监测方法，包括采血部位选择（指尖末梢血）、采血方法、血糖仪操作及结果记录。要求患者每日监测空腹血糖及餐后2小时血糖，每周监测1次睡前血糖，每月到医院检测1次糖化血红蛋白。护士每周电hua随访1次，了解患者血糖监测结果。2.饮食指导：根据患者的年龄、性别、身高、体重、活动量及血糖水平，为其制定个性化的饮食计划。每日总热量控制在1500-1600kcal，其中碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。主食以粗粮为主，如燕麦、糙米、玉米等，避免精制米面及含糖量高的食物，如糖果、甜点、含糖饮料等。增加膳食纤维摄入，多吃新鲜蔬菜，如芹菜、菠菜、黄瓜、西红柿等，适量食用水果，如苹果、梨、柚子等，选择在两餐之间食用。控制蛋白质摄入，以优质蛋白质为主，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶等。减少脂肪摄入，避免动物内脏、油炸食品等。指导患者少食多餐，定时定量，避免暴饮暴食。3.运动指导：根据患者身体状况，推荐其进行适当的运动，如散步、慢跑、太极拳等，每周运动3-5次，每次运动30-40分钟，运动强度以心率控制在（170-年龄）次/分钟为宜。运动时间选择在餐后1-2小时，避免空腹运动，防止低血糖发生。运动过程中如出现头晕、心慌、出冷汗等低血糖症状，应立即停止运动，进食含糖食物。4.用药指导：告知患者严格按照医嘱服用降糖药物，不可自行增减剂量或停药。向患者讲解二甲双胍缓释片和格列齐特缓释片的作用机制、用法用量、常见不良反应及注意事项。二甲双胍缓释片常见不良反应为胃肠道不适，如恶心、呕吐、腹泻等，建议在餐中或餐后服用，以减轻不良反应；格列齐特缓释片可能引起低血糖反应，告知患者注意观察低血糖症状，如出现应及时处理。患者经过饮食、运动及用药调整，第1周空腹血糖降至7.2mmol/L，餐后2小时血糖降至10.5mmol/L；第2周空腹血糖降至6.8mmol/L，餐后2小时血糖降至9.8mmol/L；1个月后复查糖化血红蛋白降至6.6%。（三）感染预防1.足部清洁：指导患者每日用温水洗脚，水温控制在37-40℃，避免水温过高烫伤皮肤。洗脚时间不宜过长，一般15-20分钟。洗脚时用柔软的毛巾轻轻擦拭，避免用力揉搓，尤其是病甲及破损部位。洗完后用干净的毛巾彻底擦干足部，特别是趾间缝隙，保持足部干燥。2.足部保护：告知患者选择宽松、透气、舒适的鞋袜，避免穿紧身鞋、高跟鞋及塑料鞋。鞋子应选择透气性好的布鞋或皮鞋，袜子选择棉质袜子，每日更换。避免赤脚行走，防止足部受伤。修剪趾甲时，应平直修剪，避免剪得过短或过尖，防止损伤甲床及甲沟。对于右侧拇趾甲破损处，避免挤压、碰撞，必要时用无菌纱布进行包扎保护。3.环境护理：保持患者居住环境清洁干燥，定期开窗通风，减少室内湿度。患者的鞋袜应单独清洗，避免与家人的鞋袜混洗，清洗后应在阳光下暴晒或烘干，以杀灭真菌。患者使用的毛巾、脚盆等个人用品应单独使用，并定期消毒，可用开水烫洗或用含氯消毒剂浸泡消毒。4.手卫生：指导患者在接触足部后及时洗手，避免用手搔抓足部皮肤，防止真菌扩散至手部引起手癣。如手部接触到病甲或皮屑，应立即用肥皂和流动水彻底清洗。（四）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属详细讲解甲癣、足癣的病因、传播途径、临床表现及治疗方法。告知患者甲癣是由皮肤癣菌感染引起的，主要通过接触传播，如与患者共用鞋袜、脚盆等。足癣是甲癣的常见诱因，两者可相互传染。甲癣治疗周期较长，一般需要3-6个月，甚至更长时间，患者需坚持治疗，不可自行停药。2.用药知识指导：再次强调*局部抗真菌药物的正确使用方法、用药频率及注意事项。告知患者盐酸阿莫罗芬搽剂需坚持使用至病甲完全脱落，新甲长出正常为止；联苯苄唑乳膏需在症状消失后继续使用1-2周，以防止复发。指导患者识别药物不良反应，如出现不适及时就医。3.自我护理指导：指导患者学会自我观察病情变化，如病甲颜色、厚度、甲板与甲床贴合情况，趾间皮肤有无红肿、瘙痒、渗液等。告知患者如出现病情加重或新的不适症状，应及时到医院就诊。鼓励患者养成良好的足部卫生习惯，保持足部清洁干燥，避免诱发因素。4.定期复查指导：告知患者定期到医院复查的重要性，复查项目包括真菌检查、血糖、肝肾功能等。甲癣患者一般每月复查1次真菌检查，观察真菌清除情况；血糖每月复查1次，根据血糖结果调整治疗方案；肝肾功能每3个月复查1次，监测药物对肝肾功能的影响。（五）心理护理1.沟通交流：护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。患者表示因病情迁延6年，多次自行用药效果不佳，担心无法治愈，影响美观及日常生活。护士向患者解释甲癣治疗周期长的原因，告知其目前的治疗方案是科学有效的，只要坚持治疗，大部分患者可以治愈。同时，向患者展示成功治愈的案例图片，增强其治疗信心。2.情绪疏导：指导患者采取有效的情绪疏导方法，如听音乐、散步、与家人朋友聊天等，缓解焦虑情绪。鼓励患者积极参与社交活动，转移对疾病的注意力。告知患者家属多关心、支持患者，给予患者情感上的安慰和鼓励。3.心理评估：每周对患者进行一次心理评估，采用焦虑自评x（SAS）进行评分。患者入院时SAS评分为58分（轻度焦虑），经过2周的心理护理后，SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。四、护理反思与改进（一）护理效果评价经过3个月的护理干预，患者护理目标基本达成。具体表现为：双足拇趾甲灰黄色浑浊、增厚症状明显改善，右侧拇趾甲破损处完全愈合，新长出的甲板颜色呈淡粉色，厚度接近正常，甲板与甲床贴合良好，无分离。双足趾间皮肤潮红、瘙痒、脱屑症状完全消失，皮肤恢复正常。血糖控制稳定，空腹血糖维持在5.8-6.5mmol/L，餐后2小时血糖维持在7.0-7.8mmol/L，3个月后复查糖化血红蛋白降至6.3%。患者掌握了甲癣、足癣的预防知识及自我护理技巧，能自觉采取预防措施，焦虑情绪完全缓解，对治疗效果满意。（二）护理亮点1.个性化护理：根据患者的具体病情、血糖水平及心理状态，制定了个性化的护理计划，实现了针对性的护理干预。如在*局部用药护理中，根据患者病甲的情况调整用药前的处理方法；在血糖管理中，根据患者的饮食喜好和生活习惯制定饮食计划。2.多学科协作：加强与医生、营养师的沟通协作，共同为患者制定治疗和护理方案。医生根据患者的真菌检查结果和血糖水平调整药物治疗方案；营养师为患者制定个性化的饮食计划，协助控制血糖。多学科协作提高了护理质量和治疗效果。3.全程健康教育：将健康教育贯穿于护理全过程，从入院时的疾病知识讲解，到用药、饮食、运动、自我护理等方面的指导，再到出院后的定期随访，使患者及家属能够全面了解疾病相关知识，提高自我管理能力。（三）护理不足1.患者依从性管理有待加强：在护理过程中，发现患者偶尔会忘记监测血糖或涂抹药物，虽然经过提醒后能及时纠正，但仍存在依从性不佳的问题。分析原因可能与患者对疾病的重视程度不够、护理干预措施的提醒方式单一有关。2.健康教育的深度和广度有待拓展：虽然对患者进行了疾病相关知识的指导，但在