甲状腺功能亢进的护理个案

甲状腺功能亢进的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，42岁，因“心慌、多汗、体重下降3月余，加重伴手抖1周”于2025年9月15日入院。患者3个月前无明显诱因出现心慌，活动后加重，伴多汗，夜间睡眠时出汗明显，需更换衣物。同时出现体重下降，3个月内体重减少约8kg，食欲亢进但易饥。1周前上述症状加重，出现双手不自主震颤，持物时明显，伴情绪易激动、失眠，每晚睡眠时间约4小时。为求进一步诊治来院，门诊以“甲状腺功能亢进”收入内分泌科。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族中有类似疾病史。（二）入院查体体温37.2℃，脉搏118次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，身高162-，体重52kg，体重x19.8kg/m²。神志清楚，精神亢奋，双眼球轻度突出，睑裂增宽，瞬目减少。甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无压痛，表面光滑，可闻及血管杂音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双手平举时可见细微震颤，腱反射亢进。皮肤潮湿，弹性可。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。（三）辅助检查1.甲状腺功能检查：促甲状腺激素（TSH）0.02mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）12.5pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）35.2pmol/L（参考值12-22pmol/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）25IU/mL（参考值0-34IU/mL），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）18IU/mL（参考值0-115IU/mL）。2.血常规：白细胞计数4.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（参考值50%-70%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。3.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L（参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）15μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L）；肾功能：血肌酐（Scr）78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L）。4.心电图：窦性心动过速，心率116次/分，ST-T段无异常改变。5.甲状腺超声：甲状腺双侧叶弥漫性肿大，实质回声不均匀，血流信号丰富，呈“火海征”。6.甲状腺放射性核素扫描：甲状腺摄取¹³¹I率明显增高，高峰前移。（四）入院诊断甲状腺功能亢进症（Graves病）（五）病情评估患者目前存在的主要问题包括：①心慌、多汗、手抖等高代谢症状明显，脉搏118次/分，心率116次/分，窦性心动过速；②体重下降，营养状况稍差，体重x19.8kg/m²接近偏低水平；③情绪易激动、失眠，心理状态不稳定；④双眼球轻度突出，存在甲亢突眼的潜在风险；⑤肝功能轻度异常，ALT、AST略高于正常范围，需关注药物对肝功能的影响。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.活动无耐力与甲状腺激素过多导致的高代谢状态有关。2.营养失调：低于机体需要量与甲状腺激素过多导致代谢率增高、营养物质消耗增加有关。3.焦虑与心悸、情绪易激动及对疾病认知不足有关。4.睡眠形态紊乱与高代谢状态、情绪激动有关。5.有组织完整性受损的风险与甲亢突眼导致角膜暴露有关。6.潜在并发症：甲状腺危象、药物不良反应（如白细胞减少、肝功能损害）。（二）护理目标1.患者心慌症状减轻，脉搏、心率恢复至正常范围（脉搏60-100次/分，心率60-100次/分），活动耐力逐渐提高，能完成日常活动无明显不适。2.患者营养状况改善，体重在住院期间增加1-2kg，食欲恢复正常，各项营养指标（如血红蛋白、白蛋白）维持在正常水平。3.患者焦虑情绪缓解，能主动诉说内心感受，情绪稳定，对疾病有正确的认知。4.患者睡眠质量提高，每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠深，醒后精力充沛。5.患者双眼角膜保持完整，无干燥、破损等情况，突眼症状无加重。6.患者住院期间不发生甲状腺危象，药物不良反应能及时发现并处理。三、护理过程与干预措施（一）一般护理1.休息与活动：为患者提供安静、舒适的病房环境，保持室内温度适宜（22-24℃），避免强光和噪音刺激。指导患者卧床休息，减少活动量，避免剧烈运动和过度劳累。根据患者的体力状况，逐渐增加活动量，如从床上活动到床边站立、行走，再到室内活动。每天评估患者的活动耐力，记录活动后的脉搏、心率变化。2.环境管理：保持病房空气流通，定期开窗通风，每天2-3次，每次30分钟。整理病房物品，保持环境整洁有序，为患者创造良好的休息环境。（二）病情观察1.生命体征监测：每4小时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压一次，并记录在体温单上。密切观察心率、心律变化，发现心率过快、心律不齐时及时报告医生。患者入院时脉搏118次/分，心率116次/分，遵医嘱给予普萘洛尔10mg口服，每日3次。用药后每天监测心率，3天后患者心率降至95次/分左右，脉搏92次/分，心慌症状有所减轻。2.症状观察：密切观察患者多汗、手抖、心慌等高代谢症状的变化，以及情绪、睡眠情况。记录患者手抖的程度，是否影响日常生活（如进食、书写）。观察患者双眼球突出情况，有无眼痛、畏光、流泪、视力下降等症状。3.实验室指标监测：遵医嘱定期复查甲状腺功能、血常规、肝功能等指标。入院第3天复查血常规，白细胞计数4.3×10⁹/L，与入院时基本一致；复查肝功能，ALT42U/L，AST36U/L，较入院时略有下降。入院第7天复查甲状腺功能，FT39.8pmol/L，FT428.5pmol/L，较入院时有所降低，TSH0.03mIU/L，仍低于正常范围。（三）用药护理患者遵医嘱给予甲巯咪唑10mg口服，每日3次，用于抑制甲状腺激素的合成；普萘洛尔10mg口服，每日3次，用于减慢心率，缓解心慌症状。1.甲巯咪唑的护理：向患者讲解甲巯咪唑的作用机制、用法用量及常见的不良反应。告知患者服药期间可能出现皮疹、瘙痒、白细胞减少、肝功能损害等不良反应，如出现发热、咽痛、乏力、黄疸等症状应及时告知医护人员。指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。每周复查血常规一次，每月复查肝功能一次。患者服药期间未出现皮疹、瘙痒等过敏反应，血常规检查白细胞计数维持在4.0×10⁹/L以上。2.普萘洛尔的护理：告知患者普萘洛尔可减慢心率，缓解心慌症状，但可能引起头晕、乏力、低血压等不良反应。服药期间监测血压，避免体位性低血压。患者服药后血压维持在125-135/75-85mmHg之间，未出现头晕、乏力等不适。（四）营养护理1.饮食指导：根据患者的营养状况和高代谢特点，为患者制定合理的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，保证每日热量摄入在2500-3000kcal以上。增加蛋白质的摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、豆制品等，每日蛋白质摄入量约1.5-2.0g/kg。多吃新鲜的蔬菜和水果，补充维生素和矿物质。避免食用含碘丰富的食物，如海带、紫菜、海鱼、海虾等，以及含碘盐。避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，以免加重心慌、失眠等症状。2.饮食护理措施：为患者提供规律的进餐时间，每天3次正餐，2-3次加餐。根据患者的食欲情况，调整食物的种类和量。患者入院初期食欲亢进，但进食后易饥，指导患者在两餐之间加餐，如牛奶、面包、水果等。记录患者每日的进食量和体重变化，入院第1周患者体重增加0.5kg，第2周体重增加0.8kg，营养状况逐渐改善。（五）心理护理1.心理评估：与患者进行沟通交流，了解患者的心理状态。患者因心慌、手抖等症状影响日常生活，且对疾病的预后不了解，存在明显的焦虑情绪，表现为情绪易激动、烦躁不安。2.心理干预：向患者详细讲解甲状腺功能亢进症的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者对疾病有正确的认知，减轻其对疾病的恐惧和焦虑。鼓励患者表达内心的感受，耐心倾听其诉说，给予心理支持和安慰。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。与患者家属沟通，争取家属的配合和支持，共同关心患者，帮助患者树立战胜疾病的信心。经过心理护理，患者焦虑情绪逐渐缓解，能主动与医护人员沟通，情绪趋于稳定。（六）睡眠护理1.睡眠评估：患者入院时每晚睡眠时间约4小时，睡眠浅，易醒，醒后难以入睡。2.睡眠干预措施：为患者创造良好的睡眠环境，保持病房安静、黑暗、温度适宜。指导患者养成良好的睡眠习惯，每天固定睡眠时间和起床时间，睡前避免饮用浓茶、咖啡，避免剧烈运动和情绪激动。睡前可给予温水泡脚、听轻音乐等放松措施，促进睡眠。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，患者入院第3天仍睡眠不佳，遵医嘱给予地西泮2.5mg口服，每晚一次，服药后患者睡眠时间延长至6小时左右，睡眠质量有所提高。入院第7天，患者情绪稳定，心慌症状减轻，停用镇静催眠药物后，每晚睡眠时间仍能维持在6-7小时。（七）眼部护理患者双眼球轻度突出，指导患者注意眼部保护。外出时佩戴墨镜，避免强光和风沙刺激。避免长时间看电视、电脑等，防止眼睛疲劳。睡觉时抬高头部，减轻眼部水肿。保持眼部清洁，避免用手揉眼睛，防止角膜损伤。遵医嘱给予人工泪液滴眼，每日3-4次，保持角膜湿润。定期检查眼部情况，患者住院期间未出现角膜干燥、破损等情况，突眼症状无加重。（八）并发症的预防与护理1.甲状腺危象的预防与护理：甲状腺危象是甲亢的严重并发症，病死率较高。密切观察患者有无甲状腺危象的先兆症状，如高热（体温超过39℃）、脉搏细速（超过140次/分）、烦躁不安、大汗淋漓、恶心呕吐、腹泻等。避免诱发甲状腺危象的因素，如感染、手术、创伤、精神刺激等。患者住院期间未出现上述先兆症状，病情稳定。2.药物不良反应的预防与护理：除了密切观察甲巯咪唑和普萘洛尔的不良反应外，还应注意观察其他药物的不良反应。患者住院期间未出现明显的药物不良反应。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过2周的住院治疗和护理，病情得到明显改善。具体表现为：①心慌、多汗、手抖等高代谢症状明显减轻，脉搏维持在85-95次/分，心率80-90次/分，活动耐力提高，能独立完成日常活动；②营养状况改善，体重增加1.3kg，达到53.3kg，食欲恢复正常；③焦虑情绪缓解，情绪稳定，能正确认识疾病；④睡眠质量提高，每晚睡眠时间达到6-7小时；⑤双眼角膜完整，突眼症状无加重；⑥住院期间未发生甲状腺危象及严重的药物不良反应。复查甲状腺功能：FT37.2pmol/L，FT422.8pmol/L，较入院时明显降低，TSH0.05mIU/L；血常规：白细胞计数4.6×10⁹/L；肝功能：ALT38U/L，AST35U/L，均恢复至正常范围。患者病情稳定，准予出院。（二）护理过程中的亮点1.病情观察细致：密切监测患者的生命体征、症状变化及实验室指标，及时发现病情变化并报告医生，为治疗方案的调整提供了依据。例如，患者入院时心率较快，遵医嘱给予普萘洛尔后，每天监测心率变化，及时发现心率下降情况，评估药物疗效。2.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，采取了多种心理干预措施，如疾病知识讲解、倾听内心感受、放松技巧指导等，帮助患者缓解焦虑，树立信心，促进了患者的康复。3.营养护理个体化：根据患者的高代谢特点和营养状况，制定了个性化的饮食计划，指导患者合理进食和加餐，保证了患者的营养摄入，促进了体重的增加和营养状况的改善。（三）护理过程中存在的不足1.健康宣教的深度和广度不够：虽然向患者讲解了疾病的相关知识和用药注意事项，但在出院后的长期自我管理方面，如饮食的长期坚持、药物的长期服用、定期复查的重要性等方面，宣教内容不够详细和深入，患者可能对出院后的护理要求掌握不够全面。2.对患者活动耐力的评估和指导不够系统：虽然每天评估患者的活动耐力，但在制定活动计划时，缺乏系统性和阶段性，没有根据患者的病情恢复情况制定详细的活动方案，导致患者活动量的增加不够科学合理。3.与患者家属的沟通不够充分：在护理过程中，虽然与患者家属进行了沟通，但沟通的频率和内容不够，没有充分了解家属对患者疾病的认知程度和护理需求，也没有给予家属足够的护理指导，家属在患者的护理过程中没有充分发挥作用。（四）改进措施1.加强健康宣教工作：制定详细的健康宣教计划，包括入院时、住院期间和出院前的宣教内容。入院时重点讲解疾病的基本知识和住院期间的注意事项；住院期间根据患者的病情变化和治疗x，及时补充宣教内容；出院前详细讲解出院后的饮食要求、药物服用方法、定期复查的时间和项目、自我监测病情的方法等，并为患者发放健康宣教手册，便于患者出院后查阅。同时，采用提问、示范等方式，评估患者对宣教内容的掌握程度，确保患者能够正确掌握出院后的自我管理知识。2.制定系统的活动计划：根据患者的病情恢复情况，制定阶段性的活动计划。在住院初期，以卧床休息为主，逐渐增加床上活动时间；病情稳定后，指导患者进行床边站立、行走等活动，逐渐增加活动量和活动时间。每天记录患者的活动情况和活动后的反应，根据患者的耐受程度调整