甲状腺肉瘤样癌的护理个案

甲状腺肉瘤样癌的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，因“发现颈部无痛性肿块3月余，声音嘶哑1周”于2025年6月15日入院。患者3个月前无意中触及颈部左侧一约2-×1.5-大小肿块，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显疼痛、发热等不适，未予重视。1周前出现声音嘶哑，呈进行性加重，无饮水呛咳、吞咽困难，遂至我院就诊。门诊行颈部超声检查提示：甲状腺左侧叶可见一4.2-×3.8-×3.0-低回声肿块，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号，肿块侵犯左侧甲状腺被膜，左侧颈部Ⅲ、Ⅳ区可见多个肿大淋巴结，最大约1.5-×1.0-，皮髓质分界不清。为进一步诊治收入我科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。已婚，育有1子1女，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。（二）入院时身体评估体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。颈部对称，左侧颈部可触及一4-×3-大小肿块，质地坚硬，边界不清，活动度差，无压痛，与周围组织粘连明显。气管居中，甲状腺右侧叶未触及明显肿块。双侧颈部未闻及血管杂音。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。声音嘶哑，构音尚清晰。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L，促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L，甲状腺球蛋白（Tg）85ng/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）15IU/mL。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.0ng/mL，神经元特异性烯醇化酶（NSE）12ng/mL。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。2.影像学检查：颈部增强CT：甲状腺左侧叶见一4.5-×4.0-×3.2-不规则肿块，密度不均匀，增强扫描呈不均匀强化，边界不清，侵犯左侧颈内静脉、胸锁乳突肌，左侧颈部Ⅲ、Ⅳ区可见多个肿大淋巴结，最大约1.6-×1.1-，增强扫描呈环形强化。胸部CT：双肺野清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。3.病理检查：超声引导下甲状腺左侧叶肿块穿刺活检术，病理结果提示：甲状腺肉瘤样癌，免疫组化：CK（+），TTF-1（-），vimentin（+），S-100（-），Ki-67x约60%。（四）心理社会评估患者入院后情绪焦虑，对疾病认知不足，担心肿瘤为恶性且预后不佳，害怕手术风险及术后并发症，如声音嘶哑加重、颈部外观改变等。与配偶交流时频繁哭泣，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。患者子女均在外地工作，不能长期陪伴，主要由配偶照顾。家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用。患者平时性格开朗，社交活动较少，生病后更显沉默寡言。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后未知有关。2.有窒息的风险：与甲状腺肿块较大压迫气管、手术创伤及术后出血导致气道受压有关。3.声音嘶哑：与肿瘤侵犯喉返神经有关。4.疼痛：与手术创伤、术后切口疼痛有关。5.有感染的风险：与手术切口、机体抵抗力下降有关。6.知识缺乏：与对甲状腺肉瘤样癌的治疗、护理及康复知识不了解有关。7.睡眠形态紊乱：与焦虑、环境改变有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善，入睡时间缩短至30分钟内，夜间觉醒次数≤1次。2.患者住院期间无窒息发生，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上。3.患者声音嘶哑症状得到密切观察，未出现进一步加重，术后逐渐恢复或保持稳定。4.患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下。5.患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液、发热等感染征象。6.患者及家属能掌握甲状腺肉瘤样癌的治疗、护理及康复知识，能正确进行术后颈部功能锻炼及自我护理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理：针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者及家属沟通，耐心倾听其主诉，向患者详细讲解甲状腺肉瘤样癌的疾病知识、手术治疗的必要性、手术方式、术前术后注意事项及成功案例，减轻患者对疾病的恐惧。鼓励患者表达内心感受，给予情感支持，指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧缓解焦虑。邀请同病种术后恢复良好的患者与该患者交流，分享经验，增强其治疗信心。每日评估患者焦虑程度，通过焦虑自评x（SAS）进行评分，入院时SAS评分为65分，经过3天护理干预后，SAS评分降至50分。2.病情观察：密切观察患者颈部肿块大小、质地、活动度及有无压痛，监测患者呼吸、脉搏、血压等生命体征，注意患者声音嘶哑的程度及有无饮水呛咳、吞咽困难等症状。每日测量颈部周径，观察肿块有无增大趋势。遵医嘱完善各项术前检查，协助患者完成颈部增强CT、甲状腺功能、凝血功能等检查，及时了解检查结果，发现异常及时报告医生。3.术前准备：指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时，备皮范围为上至下唇，下至乳头连线，两侧至斜方肌前缘。术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道。遵医嘱术前30分钟给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染，苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。准备好术后所需的气管切开包、吸痰器、氧气装置等急救物品。指导患者进行术前呼吸功能训练，如深呼吸、有效咳嗽咳痰，告知患者术后咳嗽时用手按压颈部切口，减少切口张力。4.睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%，减少病房内噪音干扰。指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡，避免情绪激动。遵医嘱给予地西泮5mg口服助眠，患者睡眠质量逐渐改善，入睡时间缩短至20分钟，夜间觉醒次数0-1次。（二）术后护理干预1.病情监测：患者术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。立即给予氧气吸入，流量2-3L/min，监测血氧饱和度、心率、血压、呼吸等生命体征，每15-30分钟测量1次，待生命体征平稳后改为每1小时测量1次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度等情况。术后24小时内密切观察颈部切口有无出血、渗液，切口敷料是否干燥整洁，若发现切口敷料渗血较多，及时报告医生更换敷料并加压包扎。观察患者有无呼吸困难、窒息等症状，如出现呼吸急促、血氧饱和度下降、烦躁不安等情况，立即通知医生进行处理。2.呼吸道护理：保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时为患者翻身拍背，促进痰液排出。对于痰液黏稠不易咳出者，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20mL+氨溴索30mg），每日2次，每次15-20分钟。观察患者呼吸音情况，若出现呼吸音减弱或消失，及时排查是否存在气道梗阻。术后患者未出现呼吸困难、窒息等情况，血氧饱和度维持在96%-98%。3.切口护理：保持颈部切口清洁干燥，每日更换切口敷料，观察切口愈合情况，有无红肿、渗液、发热等感染征象。指导患者避免颈部过度活动，减少切口张力，促进切口愈合。术后第3天，患者切口无红肿、渗液，愈合良好。4.疼痛护理：评估患者术后疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）进行评分，术后6小时疼痛评分为6分，遵医嘱给予曲马多缓释片100mg口服，30分钟后疼痛评分降至3分。术后12小时疼痛评分为4分，再次给予曲马多缓释片100mg口服，疼痛评分维持在2-3分。指导患者采用分散注意力的方法缓解疼痛，如听音乐、与家属聊天等。告知患者疼痛是术后正常反应，避免因害怕疼痛而不敢活动。5.饮食护理：术后6小时若患者无恶心、呕吐等不适，可给予温凉流质饮食，如米汤、藕粉等，避免过热饮食，防止血管扩张引起切口出血。术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等，术后第2天逐渐过渡到软食，术后1周恢复普通饮食。指导患者进食时细嚼慢咽，避免辛辣、刺激性食物，多食富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜、水果等，促进切口愈合。6.并发症观察与护理：（1）喉返神经损伤：密切观察患者声音嘶哑的程度，术后每日与患者沟通，了解其发音情况。告知患者术后声音嘶哑可能与手术牵拉、水肿有关，一般可逐渐恢复，减轻患者焦虑。患者术后声音嘶哑较术前无明显加重，术后1周逐渐有所改善。（2）低钙血症：由于手术可能损伤甲状旁腺，术后需密切观察患者有无手足抽搐、麻木、口周刺痛等低钙血症症状。遵医嘱术后每日监测血钙水平，术后第1天血钙为2.1mmol/L，无低钙血症症状；术后第3天血钙为1.9mmol/L，患者出现手足麻木，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10mL静脉推注，症状缓解。指导患者进食富含钙的食物，如牛奶、豆制品等。（3）甲状腺危象：术后密切观察患者有无高热、大汗、心动过速、烦躁不安等甲状腺危象表现，监测体温每4小时1次，患者术后体温维持在36.5-37.5℃，未出现甲状腺危象。7.康复指导：术后第1天指导患者进行颈部轻微活动，如缓慢左右转头、低头、抬头等，避免剧烈活动。术后第3天开始进行颈部功能锻炼，如颈部伸展、侧屈等，逐渐增加活动幅度和频率，防止颈部肌肉粘连。指导患者正确佩戴颈托，术后1周内佩戴颈托保护颈部，避免颈部过度负重。（三）化疗期间护理干预患者术后病理提示甲状腺肉瘤样癌侵犯左侧颈内静脉、胸锁乳突肌，左侧颈部淋巴结转移，于术后第14天开始行第一次化疗，化疗方案为多柔比星+异环磷酰胺。1.化疗前护理：向患者及家属详细讲解化疗的目的、方法、疗程及可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等，让患者及家属有充分的心理准备。完善化疗前各项检查，如血常规、肝肾功能、心电图等，确保患者身体状况符合化疗条件。化疗前遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉推注预防恶心呕吐，地塞米松5mg静脉推注减轻过敏反应。2.化疗中护理：严格按照化疗药物使用规范配置化疗药物，注意药物的配伍禁忌和输注速度。多柔比星输注时速度不宜过快，避免引起心脏毒性，输注时间控制在30-60分钟。异环磷酰胺输注时需同时给予美司钠解救，预防出血性膀胱炎。化疗过程中密切观察患者有无不良反应，如恶心、呕吐、心慌、胸闷、皮疹等，及时给予处理。患者化疗过程中出现轻微恶心，无呕吐，给予心理安慰后症状缓解。3.化疗后护理：（1）胃肠道反应护理：化疗后密切观察患者恶心、呕吐情况，遵医嘱给予昂丹司琼8mg口服，每日2次，连续3天。指导患者进食清淡、易消化的食物，少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。患者化疗后第1天出现轻度呕吐1次，经护理干预后症状缓解。（2）骨髓抑制护理：化疗后第3天、第7天复查血常规，监测白细胞、血小板、血红蛋白水平。化疗后第3天白细胞计数为3.0×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子150μg皮下注射，每日1次，连续3天。化疗后第7天白细胞计数升至5.5×10⁹/L，未出现严重骨髓抑制。指导患者注意个人卫生，保持口腔清洁，避免去人群密集的地方，预防感染。（3）脱发护理：告知患者脱发是化疗药物的常见不良反应，化疗结束后头发会逐渐长出，减轻患者心理负担。为患者提供假发信息，帮助患者选择合适的假发。（4）心脏毒性护理：化疗后密切观察患者有无心慌、胸闷、气短等症状，定期复查心电图、心肌酶谱，监测心脏功能。患者化疗后未出现心脏毒性表现。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理干预及时有效：患者入院时焦虑情绪明显，通过详细的疾病知识讲解、情感支持、放松技巧指导及病友交流等多种方式，患者焦虑情绪得到有效缓解，SAS评分从65分降至50分，为手术及后续治疗奠定了良好的心理基础。2.术后病情观察细致：术后24小时内密切监测生命体征、切口出血情况及呼吸道通畅情况，及时发现并处理了患者术后出现的手足麻木等低钙血症症状，避免了并发症的进一步加重。3.化疗不良反应护理到位：针对化疗可能出现的胃肠道反应、骨髓抑制、脱发等不良反应，提前做好预防措施，化疗过程中及化疗后密切观察，及时给予处理，患者未出现严重不良反应，保证了化疗的顺利进行。（二）护理不足1.对患者术后颈部功能锻炼的指导不够系统：术后虽然指导患者进行了颈部功能锻炼，但缺乏详细的锻炼计划和时间节点，患者锻炼的依从性有待提高。2.对患者及家属的出院康复指导不够全面：出院时虽然给予了患者康复指导，但对患者回家后的饮食、活动、复查时间等细节讲解不够详细，未建立长期的随访机制，不利于患者的长期康复。3.与患者子女的沟通不够充分：患者子女在外地工作，不能长期陪伴，术前术后与患者子女的沟通较少，未