贾第虫性胆管炎的护理个案

贾第虫性胆管炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，45岁，因“反复右上腹疼痛2月余，加重伴皮肤巩膜黄染3天”于2025年8月15日入院。患者2个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，无放射痛，伴乏力、食欲减退，偶有恶心，无呕吐。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无明显缓解，疼痛逐渐加重。3天前出现皮肤、巩膜黄染，伴尿色加深，呈浓茶色，大便颜色变浅，为陶土色，同时伴有发热，体温最高达38.9℃，无畏寒、寒战。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“梗阻性黄疸原因待查”收入消化内科。（二）病史采集既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；10年前曾行“胆囊结石切除术”，术后恢复良好；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，近半年有饮用未经煮沸的山泉水史，无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。家族史：否认家族遗传性疾病史。（三）体格检查体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。皮肤、巩膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹可见长约8-手术瘢痕，愈合良好，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例16.5%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿胆红素（+++），尿胆原（-），尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-）。粪常规+潜血：黄色软便，潜血（-），镜检可见贾第虫包囊。肝功能：总胆红素85.6μmol/L，直接胆红素62.3μmol/L，间接胆红素23.3μmol/L，谷丙转氨酶180U/L，谷草转氨酶120U/L，碱性磷酸酶350U/L，γ-谷氨酰转肽酶420U/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖5.6mmol/L，血淀粉酶50U/L。2.影像学检查：腹部超声：肝脏大小形态正常，肝内胆管轻度扩张，内径约0.8-，肝外胆管上段扩张，内径约1.2-，中下段显示不清，胆囊已切除，胰腺未见明显异常，脾脏不大。腹部CT：肝内胆管及肝外胆管上段扩张，肝外胆管中下段未见明显结石或占位性病变，胆囊缺如，胰腺实质密度均匀，脾脏大小正常，腹膜后未见肿大淋巴结。MRCP：肝内胆管树呈“枯枝状”扩张，肝外胆管上段扩张，内径约1.3-，中下段管腔略显狭窄，未见明确结石影，胆囊缺如。3.病原学检查：十二指肠引流液检查：采集十二指肠液，离心沉淀后镜检，找到贾第虫滋养体。（五）诊断与鉴别诊断1.诊断：根据患者反复右上腹疼痛、黄疸、发热等症状，结合粪常规镜检发现贾第虫包囊，十二指肠引流液找到贾第虫滋养体，以及影像学检查提示胆管扩张，排除其他胆道疾病，诊断为贾第虫性胆管炎。2.鉴别诊断：（1）胆管结石：患者有胆囊切除史，胆管结石可引起梗阻性黄疸，但影像学检查未发现结石影，可排除。（2）胆管癌：多表现为进行性黄疸，影像学检查可发现胆管占位性病变，本患者MRCP未发现占位，暂不考虑。（3）病毒性肝炎：可引起黄疸、肝功能异常，但患者否认肝炎病史，病毒性肝炎标志物检查阴性（入院后补充检查），可排除。（4）药物性肝损伤：患者近期无服用肝损伤药物史，可排除。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与贾第虫感染引起胆管炎症刺激有关。2.体温过高：与胆管炎症反应有关。3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能障碍有关。4.焦虑：与对疾病认识不足、担心预后有关。5.知识缺乏：缺乏贾第虫性胆管炎的疾病知识、治疗及预防知识。6.有皮肤完整性受损的风险：与黄疸导致皮肤瘙痒、搔抓有关。（二）护理目标1.患者疼痛评分降至3分以下，疼痛症状得到缓解。2.患者体温恢复至正常范围（36.3℃-37.2℃），发热症状得到控制。3.患者食欲改善，营养状况得到维持或改善，体重无明显下降。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握贾第虫性胆管炎的疾病知识、治疗方法及预防措施。6.患者皮肤保持完整，无皮肤破损、感染等情况发生。（三）护理措施计划1.疼痛护理：（1）密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，遵医嘱使用镇痛药物，如曲马多缓释片，并观察药物疗效及不良反应。（2）指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。（3）采用非药物镇痛方法，如深呼吸、听音乐、放松训练等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。2.体温过高护理：（1）密切监测患者体温变化，每4小时测量一次体温，并记录于体温单上。（2）当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，若物理降温效果不佳，遵医嘱使用退热药物，如布洛芬混悬液，并观察药物疗效及不良反应。（3）鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进散热。（4）保持室内空气流通，室温控制在22℃-24℃，湿度控制在50%-60%。3.营养支持护理：（1）评估患者的营养状况，根据患者的食欲和消化吸收情况，制定合理的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的低脂饮食，如米粥、面条、蒸蛋、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。（2）少食多餐，避免暴饮暴食，避免食用油腻、辛辣、刺激性食物。（3）若患者食欲极差，无法经口进食，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸、脂肪乳剂、维生素等，以满足机体营养需求。（4）定期监测患者的体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养支持效果。4.心理护理：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予心理支持和安慰。（2）向患者介绍贾第虫性胆管炎的疾病知识、治疗方法及预后情况，让患者了解疾病的可治性，减轻焦虑情绪。（3）鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。（4）根据患者的兴趣爱好，提供一些娱乐活动，如看书、看电视等，转移患者的注意力，缓解焦虑情绪。5.健康教育：（1）向患者及家属讲解贾第虫性胆管炎的病因、传播途径、临床表现、诊断方法及治疗措施。（2）指导患者遵医嘱按时服药，讲解药物的作用、用法、用量及不良反应，告知患者不可自行停药或调整药物剂量。（3）强调饮食卫生的重要性，指导患者养成良好的饮食习惯，不喝生水，不吃未煮熟的食物，饭前便后要洗手，防止再次感染贾第虫。（4）告知患者定期复查的重要性，出院后按时复查肝功能、粪常规等检查，以便及时了解病情变化。6.皮肤护理：（1）密切观察患者皮肤状况，观察皮肤黄疸的程度、范围及变化情况，观察皮肤有无瘙痒、破损等。（2）指导患者保持皮肤清洁干燥，穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤。（3）若患者出现皮肤瘙痒，告知患者避免搔抓，可遵医嘱使用止痒药物，如炉甘石洗剂外涂，或口服氯雷他定等抗组胺药物。（4）定期为患者翻身，避免*局部皮肤长期受压，预防压疮的发生。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，体温38.5℃，右上腹疼痛明显，疼痛评分6分，皮肤、巩膜中度黄染，尿色浓茶色，大便陶土色。入院后立即给予心电监护，监测生命体征，每4小时测量一次体温。遵医嘱完善各项检查，如血常规、肝功能、凝血功能、腹部超声、CT等。给予静脉补液，补充水分和电解质，纠正水盐平衡紊乱。遵医嘱使用抗生素，如头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，以控制感染；使用保肝药物，如还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注，每日一次，以保护肝细胞；使用解痉镇痛药物，如间苯三酚80mg静脉推注，缓解右上腹疼痛。疼痛护理方面，患者入院时疼痛评分6分，给予间苯三酚80mg静脉推注后30分钟，疼痛评分降至4分。指导患者采取半坐卧位，减轻腹部张力，同时给予深呼吸训练，帮助患者放松。每2小时评估一次患者疼痛情况，记录疼痛评分变化。体温护理方面，患者入院时体温38.5℃，给予温水擦浴，擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟。擦浴后30分钟测量体温，降至38.0℃。鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000ml。饮食护理方面，患者食欲减退，给予米粥、烂面条等清淡易消化的食物，少食多餐，每日5-6餐。心理护理方面，患者因对疾病不了解，表现出焦虑情绪，主动与患者沟通，向患者介绍疾病相关知识和治疗方案，告知患者只要积极配合治疗，预后良好，患者焦虑情绪有所缓解。皮肤护理方面，患者皮肤黄染，无明显瘙痒，指导患者保持皮肤清洁，穿着棉质衣物。入院第2天，患者体温37.8℃，右上腹疼痛评分3分，皮肤、巩膜黄染较前无明显变化。遵医嘱继续给予抗生素、保肝药物治疗，停用解痉镇痛药物。实验室检查回报：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72.3%，较入院时有所下降；肝功能：总胆红素80.2μmol/L，直接胆红素58.5μmol/L，谷丙转氨酶160U/L，谷草转氨酶100U/L，较入院时略有下降。继续给予营养支持护理，患者食欲略有改善，能进食少量鱼肉和蔬菜。心理护理方面，患者情绪较前稳定，能主动与护士交流。入院第3天，患者体温37.2℃，恢复正常范围，右上腹疼痛评分2分，疼痛症状明显缓解。皮肤、巩膜黄染略有减轻，尿色较前变浅，大便颜色逐渐恢复正常。遵医嘱继续给予抗生素、保肝药物治疗。病原学检查回报：十二指肠引流液找到贾第虫滋养体，明确诊断为贾第虫性胆管炎。遵医嘱加用甲硝唑片0.4g口服，每日三次，疗程10天，用于抗贾第虫治疗。向患者及家属讲解甲硝唑的作用、用法、用量及不良反应，告知患者服药期间可能出现恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道反应，以及口腔金属味，若出现严重不良反应及时告知医护人员。（二）住院中期护理（入院第4-7天）入院第4天，患者体温维持在36.5℃-37.0℃之间，右上腹疼痛基本消失，疼痛评分1分。皮肤、巩膜黄染明显减轻，尿色恢复正常，大便颜色正常。患者服用甲硝唑后出现轻微恶心，无呕吐，告知患者这是药物的常见不良反应，指导患者饭后服药，以减轻胃肠道刺激，恶心症状有所缓解。饮食方面，患者食欲明显改善，能正常进食高热量、高蛋白、低脂饮食，如米饭、鸡肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。继续给予保肝药物治疗，抗生素使用至第5天遵医嘱停用。入院第5天，患者无明显不适症状，体温正常，疼痛消失。复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，恢复正常。肝功能：总胆红素55.3μmol/L，直接胆红素40.2μmol/L，谷丙转氨酶100U/L，谷草转氨酶70U/L，较前明显下降。继续服用甲硝唑治疗，无明显不良反应。护理重点为营养支持和健康教育，指导患者合理饮食，注意饮食卫生，遵医嘱按时服药。入院第6-7天，患者病情稳定，无不适症状。皮肤、巩膜黄染基本消退，肝功能指标持续好转。继续给予保肝药物治疗和甲硝唑治疗，加强健康教育，向患者及家属强调出院后的注意事项，如饮食卫生、按时服药、定期复查等。（三）住院后期护理（入院第8-10天）入院第8天，患者一般情况良好，体温正常，无腹痛、黄疸等症状。复查肝功能：总胆红素30.1μmol/L，直接胆红素20.5μmol/L，谷丙转氨酶60U/L，谷草转氨酶45U/L，碱性磷酸酶200U/L，γ-谷氨酰转肽酶250U/L，各项指标均较前明显下降。继续服用甲硝唑至第10天，完成抗贾第虫治疗疗程。入院第9-10天，患者病情稳定，无任何不适症状。复查粪常规：镜检未发现贾第虫包囊。肝功能指标进一步好转，接近正常范围。遵医嘱停用保肝药物，准备出院。出院前对患者及家属进行全面的健康教育，再次强调饮食卫生的重要性，告知患者出院后1个月、3个月复查肝功能和粪常规，如有不适及时就诊。（四）出院指导1.饮食指导：养成良好的饮食习惯，不喝生水，不吃未煮熟的食物，尤其是肉类、海鲜等；饭前便后要洗手，保持手部清洁；餐具要定期消毒，避免交叉感染。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免食用油腻、辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。2.用药指导：出院后无需继续服用药物，若出现腹痛、黄疸、发热等不适症状，及时就医，不可自行用药。3.休息与活动指导：保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行体育锻炼，如散步、慢跑等，增强机体免疫力。4.复查指导：出院后1个月、3个月到医院复查肝功能、粪常规等检查，以便及时了解病情变化。5.皮肤护理指导：若出院后出现皮肤瘙痒，避免搔抓，可遵医嘱使用止痒药物，保持皮肤清洁干燥，穿着宽松棉质衣物。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者入院初期，密切观察患者的生命体征、症状变化及实验室指标，及时发现患者病情变化，为医生诊断和治疗提供了可靠依据。例如，患者入院时出现高热、腹痛、黄疸等症状，护士及时监测体温、疼痛评分，记录尿色、大便颜色变化，为医生判断病情严重程度和治疗效果提供了重要信息。2.疼痛管理有效：采用药物镇痛和非药物镇痛相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛症状。在使用解痉镇痛药物的同时，指导患者采取舒适体位、进行深呼吸训练等非药物方法，减轻了患者的疼痛感受，提高了患者的舒适度。3.健康教育全面：在患者住院期间，分阶段对患者及家属进行健康教育，包括疾病知识、治疗方法、饮食指导、用药指导、复查指导等方面，使患者及家属充分了解疾病相关知识，能够积极配合治疗和护理，提高了患者的依从性。（二）护理不足1.心理评估不够深入：在患者住院初期，虽然对患者进行了心理护理，但对患者焦虑情绪的评估不够深入，未能及时发现患者内心的担忧和恐惧。例如，患者担心疾病的预后和治疗费用等问题，护士未能及时给予针对性的心理疏导。2.皮肤护理措施不够完善：虽然患者在住院期间未出现皮肤破损情况，但在皮肤瘙痒的预防和护理方面，措施不够完善。例如，未及时为患者提供止痒药物，对患者皮肤瘙痒的原因和护理方法讲解不够详细。3.营养评